Deze richtlijn en handreiking worden ontwikkeld voor het verpleegkundig en verzorgend domein in de wijkverpleging. Beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en gespecialiseerd verpleegkundigen zoals wondverpleegkundigen. De richtlijnmodules en handreiking zijn tevens relevant en bruikbaar voor deze beroepsgroepen werkzaam in andere settings. Verpleegkundig specialisten hebben vaak een rol als behandelaar bij hun cliënten en fungeren in die rol als voorschrijver van compressietherapie. Voor het stellen van een medische diagnose of voorschrijven van compressietherapie dient de desbetreffende medische richtlijn te worden geraadpleegd.

De doelpopulatie van deze richtlijnmodules en handreiking zijn mensen en hun naasten die compressietherapie krijgen aan de onderste extremiteiten en hiervoor wijkverpleegkundige zorg ontvangen. Een veel voorkomende reden waarom compressie wordt toegepast is (chronisch) oedeem. Dit komt voor bij verschillende aandoeningen, zoals bij veneuze insufficiëntie en lymfoedeem . Cliënten hebben in deze gevallen vaak hun leven lang compressie nodig. In sommige gevallen is het toepassen van compressie van tijdelijke aard, zoals bij diep veneuze trombose maar ook bij infectieziekten zoals erysipelas .

Uit de knelpuntenanalyse blijkt dat er veel verschil is in handelen in de praktijk bij verpleegkundigen, verzorgenden en verpleegkundig specialisten in de wijkverpleging bij het starten met compressietherapie, het evalueren van de toegepaste compressietherapie en het overwegen om te stoppen met compressietherapie. Uit de knelpuntenanalyse kwam ook naar voren dat, ondanks dat de voorschrijver bepaalt hoeveel compressiedruk vanuit medisch oogpunt nodig is, een verpleegkundige andere aspecten hierbij in overweging kan nemen. Dit kunnen bijvoorbeeld de mate van zelfredzaamheid of therapietrouw zijn. Verpleegkundigen en verzorgenden geven aan dat zij hierin een adviserende rol kunnen hebben naar de voorschrijver toe welke compressiemethode passend is, maar dat zij hierin niet altijd worden geconsulteerd. Soms zijn de compressiemiddelen al besteld en geleverd bij de cliënt voordat zorgverlening überhaupt opgestart is . Om handvatten te geven welke afwegingen gemaakt moeten worden gedurende het zorgproces met de cliënt, wordt in deze module beschreven welke informatie nodig is bij het starten, evalueren en mogelijk stoppen van zorg bij compressie om de juiste beslissingen te kunnen nemen. Hierbij is het uitgangspunt dat deze module ondersteunend is bij het opstellen van het zorgplan en het stellen van een indicatie voor wijkverpleegkundige zorg.

Welke informatie hebben verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in de wijkverpleging nodig van de cliënt of van de voorschrijver om:

1. compressietherapie te starten
2. te bepalen welke compressietherapie passend is 
3. compressietherapie te evalueren en te stoppen

Deze vraag is uitgewerkt in de vorm van een handreiking. Er is op systematische wijze naar literatuur gezocht om antwoord te geven op de uitgangsvraag. Het proces hoe gekomen is tot de uitgangsvraag en de antwoorden hierop staat beschreven in bijlage 6.

Indicaties voor compressietherapie
De volgende aandoeningen geven indicatie voor het toepassen van compressie . Dit is geen uitputtende lijst.

• Chronisch oedeem
• Chronische veneuze insufficiëntie
• Erysipelas
• Lipoedeem
• Oppervlakkige en diep veneuze trombose
• Orthostatische hypotensie
• Post trombotisch syndroom
• Ulcus cruris venosum
• Varices
• Overige ulcera die al dan niet gepaard gaan met oedeem

Hierbij kan bij de diagnostiek onderscheid gemaakt worden in de initiële behandelfase of onderhoudsfase (consolidatiefase). In de initiële fase van de behandeling is de therapie gericht op het verminderen van oedeem en/of het genezen van de wond; in de onderhoudsfase wordt oedeemvorming tegengegaan en een verkregen effect behouden. Hierbij wordt bij ulcera en erysipelas bedoeld het voorkomen van recidief en bij chronische oedemen en lymfoedeem het voorkomen van toename van oedeem .

Medicatiegebruik
Onderstaand overzicht is bedoeld om bewustwording te creëren dat medicatie effect op de behandeling kan hebben en de behandeling kan vertragen. Daarnaast kan medicatie ook oedeem veroorzaken. Een verpleegkundige is niet verplicht om medicatiegebruik uit te vragen bij aanvang van compressietherapie maar het uitvragen van medicatie kan wel van belang zijn omdat het invloed kan hebben op de effectiviteit behandeling. Medicatie uitvragen kan gedaan worden binnen een signalerende rol en moet altijd besproken worden met de behandelaar. De behandelaar is wel verplicht om medicatiegebruik na te vragen wanneer compressietherapie wordt voorgeschreven. Het overzicht is niet uitputtend. Van onderstaande medicatiegroepen is bekend dat het oedeemvorming kan uitlokken:  

• NSAID’s ibuprofen, naproxen & diclofenac
• bloeddrukverlagers
• prednison
• verschillende antidiabetica
• chemotherapie 
• antidepressiva
• antipsychotica
• neurotransmitters

Test van Godet
Druk minstens 30 seconden met je vinger of duim licht in het weefsel. Als er een afdruk zichtbaar wordt die zich in enkele seconden tot minuten weer langzaam vult en verdwijnt, dan is er sprake van pitting oedeem. Pitting oedeem hoort bij beginnend oedeem.  Als het oedeem langer bestaat is de zwelling is niet meer gemakkelijk in te drukken en ontstaat er geen putje, je ziet dan non pitting oedeem. Dat is verharding van het weefsel en duidt op langer bestaand oedeem .

Meetpunten bij het onderbeen
Bij het meten van de meetpunten kan het helpen om ook de afstand tot de grond te meten en te noteren. Met deze informatie kan bij de volgende meting op hetzelfde punt gemeten worden. Beoordeel de metingen in relatie met de test van Godet (pitting of putjes test) ook wanneer de omvang gelijk blijft kan er namelijk nog oedeem aanwezig zijn.

Figuur 1 Overzicht van meetpunten bij het onderbeen

Uit analyse van bronnen zoals medische richtlijnen en procesbeschrijvingen is bovenstaand overzicht tot stand gekomen. De expertise van de werkgroepleden is hierin ook meegenomen. De informatie is beschreven aan de hand van het verpleegkundig proces zoals beschreven in de richtlijn Verpleegkundige Verslaglegging om aan te sluiten bij de werkwijze van het opstellen van een zorgplan en indicatie van zorg. Zie bijlage 6 voor een uitgebreidere procesbeschrijving.

Cliënteninformatie en voorlichtingsmateriaal is in afstemming met cliëntenvertegenwoordiging en expertiseorganisaties ontwikkeld. Het voorlichtingsmateriaal is als een los document beschikbaar en kan gebruikt worden als voorlichtingsmateriaal bij de cliënt thuis.

De verwachting is dat het verzamelen van de benodigde informatie die nodig is om weloverwogen keuzes te maken in het zorgproces rondom compressietherapie weinig aanvullende kosten met zich mee zal brengen.
Mogelijk zal de anamnese wat uitgebreider worden uitgevoerd en zal dit iets meer tijd in beslag nemen. Het overzicht dat gegeven wordt in tabellen 1-3 is gebaseerd op bestaande richtlijnen. Daarnaast wordt er bij deze module niet het advies gegeven om aanvullende zorghandelingen uit te voeren. Het advies is gebaseerd op bestaande documentatie en richtlijnen die in lijn zijn met de huidige zorgverlening.
Als de aanbevelingen uit deze richtlijnen zoals het consequenter meten van de beenomtrek en het terugkoppelen aan de voorschrijver worden opgevolgd, kan er sneller een TEK worden aangemeten dan initieel is voorgeschreven.  Ter illustratie: voorschrift is zwachtel cliënt 5 weken, maar na 3 weken is er geen afname meer; dan kunnen er 2 weken bespaard worden. Dit leidt tot een daling van de kosten.

De beschrijving van het verpleegkundig proces bij het toepassen van compressietherapie bestaat voornamelijk uit informatie die al bekend is vanuit verschillende bronnen. Door aan te sluiten bij het verpleegkundig proces dat gebruikelijk is in de wijkverpleging bij het opstellen van een zorgplan en het stellen van een indicatie worden er geen veranderingen in het zorgproces aangebracht. Het wordt alleen op een eenvoudigere manier gepresenteerd dan versnipperd vanuit verschillende richtlijnen en beleidsdocumenten. Daarom is de werkgroep van mening dat het haalbaar is om de adviezen die in deze module beschreven staan toe te passen in de praktijk.

Het bepalen van de enkel arm index (EAI) wordt in een aantal richtlijnen gezien als de gouden standaard voor het uitsluiten van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV). Ernstig PAV (EAI <0.6) is een van de meest voorkomende contra-indicatie van het toepassen van compressie . De behandelaar of degene die de compressietherapie voorschrijft dient te onderzoeken of er sprake is van contra-indicaties voordat er gestart kan worden met het geven van compressie. De gevolgen kunnen groot zijn voor de cliënt wanneer dit niet zorgvuldig gebeurt. Er is een risico op ischemie (verminderde bloedvoorziening naar weefsels) wat kan zorgen voor weefselbeschadiging of zelfs afsterving indien hier niet adequaat op gereageerd wordt . Het is daarom van groot belang dat ernstige PAV wordt uitgesloten voordat er gestart wordt met compressie. Belangrijk om te weten is dat een behandelaar kan besluiten dat bij cliënten met een EAI tussen 0.9 en 0.6 compressie veilig toegepast kan worden, eventueel met aangepaste druk.

Er worden knelpunten ervaren omtrent het bepalen van de enkel arm index blijkt uit de knelpuntenanalyse. Verpleegkundigen en verzorgenden geven aan dat er niet altijd een enkel arm index wordt gedaan. Dit kan ertoe leiden dat contra-indicaties onvoldoende worden uitgesloten waardoor compressie toch wordt toegepast bij cliënten waarbij dit schade kan veroorzaken .

In deze module ligt de nadruk op het geven van informatie en praktische tips hoe om te gaan met het al dan niet bepalen van de enkel arm index in de praktijk wanneer er compressie wordt geïndiceerd door een voorschrijver. De grondslag voor dit knelpunt ligt in afwijkende adviezen in medische richtlijnen die van toepassing zijn bij het onderzoeken van de aanwezigheid van contra-indicaties bij de aanvang van compressie. In de multidisciplinaire medisch specialistische richtlijnen (NVDV & NVVH) staat beschreven dat:” Een (te) hoge druk kan de bloedtoevoer naar de huid en het onderhuidse weefsel verminderen en leiden tot necrose en ulceratie. Dit geldt met name voor patiënten bij wie de arteriële doorbloeding reeds verminderd is. Belangrijk is hier voor het starten met de behandeling onderzoek naar te doen in de vorm van een enkel/arm index. De standaard van huisartsen over ulcus cruris geeft een andere aanbeveling over bij het uitsluiten van PAV. Hierin staat beschreven dat de enkel arm index bepaald moet worden wanneer de arteria dorsalis pedis (slagader in de voet) bij lichamelijk onderzoek niet voelbaar is. Huisartsen hoeven vanuit de NHG-standaard ulcus cruris dus niet altijd een EAI te bepalen voordat zij compressie voorschrijven voor hun patiënt. Volgens de NHG-standaard is bij palpabele voetarteriën PAV nagenoeg uitgesloten. Dit heeft ertoe geleid dat verpleegkundigen en verzorgenden in de wijkverpleging zich afvragen welke verantwoordelijkheid zij hebben om de opdracht van de arts uit te voeren wanneer een huisarts ervoor kiest om geen EAI te bepalen voorafgaand aan het starten van compressietherapie.

Er is op systematische wijze naar informatie gezocht hoe om te gaan met de enkel arm index en de samenwerking met huisarts (of andere behandelaar) hierin. Deze module is uitgewerkt als een handreiking. Daarnaast is er juridisch advies vanuit V&VN en expertise van de werkgroep gebruikt om de adviezen te formuleren.

Wat is een goede manier om in de praktijk om te gaan met het bepalen van de enkel arm index en wat is de rol van de verpleegkundige en de verzorgende om veilige compressietherapie te kunnen geven in:

• de afstemming met de voorschrijver over het uitsluiten van contra-indicaties voor compressie.
• het afstemmen van verantwoordelijkheden en taakverdeling met de voorschrijver gedurende het zorgproces.
• het al dan niet bepalen van de enkel arm index
• het omgaan met alternatieven voor de enkel arm index
• zorgverlening aan cliënten met risicofactoren bij arterieel vaatlijden

De afstemming met de voorschrijver over het uitsluiten van contra-indicaties voor compressie.
Wees in de afstemming met de voorschrijver over het uitsluiten van contra-indicaties voor compressie respectvol en duidelijk in de communicatie. In de beroepscode van verpleegkundigen en verzorgenden staat dat in relatie met samenwerkingspartners er verschillende aspecten belangrijk zijn . Er staat bijvoorbeeld beschreven dat verpleegkundigen en verzorgenden andere zorgverleners en diens verantwoordelijkheid en deskundigheid respecteren. Maar er staat ook in de beroepscode beschreven dat een verpleegkundige of verzorgende de betreffende samenwerkingspartner aanspreekt op zijn of haar tekortschietende gedrag of gedrag dat een zorgvrager schade kan toedoen. Daarnaast ben je als verpleegkundige of verzorgende ook verantwoordelijk en aanspreekbaar op het eigen handelen. Als verpleegkundigen of verzorgenden in opdracht van een andere professional handelingen uit moeten voeren waar men niet achter staat, dan dient dit beredeneerd aan de betreffende professional teruggekoppeld te worden.
Met andere woorden, wanneer je op basis van je professionele oordeel je niet zeker bent of contra-indicaties voldoende zijn uitgesloten, ga dan in gesprek met de voorschrijver over je twijfel. Wees in je communicatie helder naar de voorschrijver welke observaties je doet, die maken dat je terughoudend bent in het toepassen van compressie. Maak met de voorschrijver de afweging of compressie veilig toegepast kan worden. Neem hierbij in overweging dat het niet tijdig toepassen van compressie ook gevolgen kan hebben voor de cliënt, zoals het ontstaan van wonden of een cliënt die langer klachten heeft.

Het afstemmen van verantwoordelijkheden en taakverdeling met de voorschrijver gedurende het zorgproces.
Er zijn verschillende bronnen geraadpleegd om te onderzoeken hoe de verantwoordelijkheid verdeeld is tussen arts en verpleegkundige. De volgende uitgangspunten zijn aan de orde:

• Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver of behandelaar van de cliënt om te bepalen of compressietherapie geïndiceerd is en te beoordelen of er contra-indicaties zijn die maken dat compressie niet of met lagere druk gegeven moet worden.
• Het is de verantwoordelijkheid van de verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden om geen schade aan te richten. Als verpleegkundige en verpleegkundig specialist val je onder de wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG) en ben je tuchtrechtelijk aansprakelijk voor je handelen. Ook als je beroep, zoals bij verzorgenden het geval is niet onder de wet BIG valt, kun je nog steeds aansprakelijk worden gehouden voor je handelen. Benadeelde cliënten kunnen een klachtenprocedure starten of een civiele of strafrechtelijke procedure starten.  Het is daarom belangrijk om afspraken die gemaakt zijn met een behandelaar goed vast te leggen in het dossier van de cliënt. Indien je twijfels hebt of contra-indicaties voldoende zijn uitgesloten, beschrijf dan in het dossier van de cliënt welke observaties je doet, welke acties je hebt ondernomen, welk contact er is geweest met de voorschrijver en de afspraken die zijn gemaakt met de voorschrijver. Zo kun je aantonen dat je niet nalatig bent geweest in je handelen.

Het al dan niet bepalen van de enkel arm index
Een huisarts kan op basis van de NHG Standaard Ulcus Cruris Venosum ervoor kiezen om geen EAI te bepalen indien diagnostiek is uitgevoerd. Vanuit deze richtlijn wordt gesteld dat wanneer er bij diagnostisch gesprek en onderzoek geen signalen zijn van PAV en de arteria dorsalis pedis (slagader in de voet) bij lichamelijk onderzoek voelbaar is, een EAI niet noodzakelijk is om PAV uit te sluiten. Huisartsen hoeven vanuit hun richtlijn dus niet altijd een EAI te bepalen voordat zij compressie voorschrijven voor hun patiënt. Wel moet de huisarts de cliënt hebben onderzocht en de diagnose PAV uitgesloten hebben. Kijk daarom op een opdracht voor compressietherapie altijd goed of de indicatie voor zwachtelen en de afwezigheid van contra-indicaties zijn benoemd.

Organisatie van zorg om de enkel arm index te meten
Meestal wordt de huisartsenpraktijk gezien als de plek waar een enkel arm index wordt gemeten. Er zijn echter ook andere opties van organisatie van zorg om de enkel arm index te meten. Hieronder staan twee aanvullende alternatieven beschreven hoe in de praktijk kan worden omgegaan met het bepalen van de EAI of hoe het zorgproces rondom het bepalen van de EAI wordt vormgegeven. Belangrijk is ook om afspraken te maken met samenwerkingspartners in de regio hoe het meten van de EAI vorm krijgt.

Huisartsenpraktijk
De enkel arm index kan in een huisartsenpraktijk worden gemeten. Dit kan de arts zelf doen of dit wordt door een assistent of praktijkverpleegkundige gedaan. De arts beoordeelt dan het resultaat van de meting en kan compressietherapie voorschrijven wanneer er geen contra-indicatie is vastgesteld.

Vaatlabs
In 2016 signaleerde het ZorgInstituut dat het diagnostisch proces van PAV moest verbeteren. Het bleek dat het onderzoek dat noodzakelijk is bij het diagnosticeren van PAV niet altijd snel genoeg en met voldoende expertise gebeurde in huisartsenpraktijken.  Daarom zijn er in Nederland vaatlabs opgericht die diagnostiek van PAV kunnen verrichten zonder dat er een consult van een vaatchirurg nodig is. Het meten van een EAI kan ook gedaan worden bij een vaatlab. Behandelaren, zoals huisartsen, kunnen mensen doorverwijzen voor diagnostiek, indien zij dit zelf niet willen of kunnen uitvoeren. Uit onderzoek blijkt dat het aanvragen van een EAI index nog niet voldoende is geborgd binnen de zorg. Verpleegkundigen kunnen bij de huisarts navragen of zij op de hoogte zijn van deze mogelijkheid .

Verpleegkundigen meten zelf de EAI
Het uitvoeren van metingen om een EAI of teen arm index (TAI) te bepalen is geen voorbehouden handeling, dus verpleegkundigen mogen dit in principe zelf uitvoeren. Het is echter wel belangrijk om bevoegd en bekwaam te zijn voor deze handeling. Hiervoor is scholing nodig en dient de handeling met regelmaat te worden uitgevoerd om vaardig en bekwaam te worden en te blijven. Er zijn praktijkvoorbeelden bekend waarbij een praktijkondersteuner, verpleegkundig specialist of (wond)verpleegkundige zich hebben bekwaamd om in de VVT sector zelf de enkel arm index te bepalen. Zij worden dan door wijkteams ingeroepen om de EAI te bepalen voorafgaand aan het starten van compressiezorg. Voor cliënten die aan huis gebonden zijn kan het belastend zijn om voor vaatonderzoek bijvoorbeeld naar het ziekenhuis of de huisartsenpraktijk te moeten. Het kan daarom prettig zijn als de meting bij hen thuis uitgevoerd wordt.
Let op, het gaat hier alleen over het uitvoeren van de meting. Het interpreteren van de uitkomst, het stellen van de diagnose en bepalen of er wel of geen sprake is van PAV is voorbehouden aan een behandelaar.

Andere meetvorm om PAV uit te sluiten
De Teen Arm Index (TAI)
De teendrukmeting wordt meestal toegepast wanneer een enkel arm index niet betrouwbaar te bepalen is, bijvoorbeeld bij aantasting van de bloedvaten door diabetes mellitus of nierfunctiestoornissen. Hierbij wordt de bloeddruk in de teen en in de arm gemeten. Op basis hiervan wordt de TAI bepaald. Er is geen literatuurstudie gedaan in het kader van deze richtlijn naar de diagnostische waarde van de TAI ten opzichte van de EAI.

Zorgverlening aan cliënten met risicofactoren bij arterieel vaatlijden
Risicofactoren en observaties bij arterieel vaatlijden
De volgende risicofactoren en observaties zijn van toepassing bij personen met arterieel vaatlijden : Indien deze observaties aan de orde zijn controleer dan altijd of dit bekend is bij de voorschrijver voordat gestart wordt met het toepassen van compressie. Bij mensen met een donkerdere huidskleur kan het zijn dat verkleuringen door complicaties van compressie mogelijk moeilijk te observeren zijn.

• Pijn of kramp in de bil of kuit na het lopen van bepaalde afstanden (claudicatio intermittens, ook wel bekend als etalagebenen)
• Pijn of kramp in de voeten of benen in de nacht. Pijn wordt minder wanneer het been uit bed wordt gehangen of wanneer men gaat staan
• Rustpijn in de voet, of het ontstaan/hebben van wonden of necrose op de voet of onderbeen (kritieke ischemie)
• Koude voeten of doof gevoel in de voeten

Wees extra bedacht op PAV bij de volgende risicofactoren:

• leeftijdsklasse (tussen de 55-59 (7% heeft PAV), boven de 85 jaar loopt dit op naar meer dan 50%)
• roken (ook meeroken)
• overgewicht
• weinig lichaamsbeweging
• hoge bloeddruk
• een hoog cholesterol
• diabetes mellitus
• erfelijke aanleg

Indien er wonden aan de benen zijn kan er ook een onderscheid gemaakt worden in wonden die ontstaan door veneuze insufficiëntie of door arterieel vaatlijden. De volgende kenmerken kunnen hierbij richting helpen geven :

Tabel 5 kenmerken van wonden bij veneuze of arteriële problematiek
* een EAI tussen 0.8 en 0.9 wordt de meting drie keer herhaald om diagnose te stellen. Indien een van de EAI metingen onder de 0.8 komt kan de diagnose PAV gesteld worden. 

Indien sprake is van PAV dan kan compressie worden toegepast met aangepaste (lagere) mate van druk. Overleg dit altijd met de behandelaar. Zorg ervoor de cliënt duidelijke instructies heeft om contact op te nemen als tekenen van arterieel vaatlijden zich voor doen. Om te controleren of een cliënt de instructies heeft begrepen kan gebruik gemaakt worden van de terugvraag methode van Pharos.  

Uit analyse van bronnen zoals medische richtlijnen en procesbeschrijvingen zijn bovenstaande adviezen tot stand gekomen. De expertise van de werkgroep leden is hierin ook meegenomen. Na het beschrijven van de adviezen is een juridisch expert van V&VN gevraagd om feedback te geven op de beschrijving van de juridische aspecten die adviezen met zich meebrengen. Zie bijlage 6 voor een uitgebreide procesbeschrijving.

Cliënteninformatie en voorlichtingsmateriaal is in afstemming met cliëntenvertegenwoordiging en expertiseorganisaties ontwikkeld. Het voorlichtingsmateriaal is als een los document beschikbaar en kan gebruikt worden als voorlichtingsmateriaal bij de cliënt thuis.

Er worden geen hogere kosten van zorg verwachten wanneer de adviezen in dit hoofdstuk worden opgevolgd. Mogelijk wordt er vaker gevraagd om een EAI te bepalen vanuit de wijkverpleging. Het is dan aan de behandelaar om hier een verwijzing voor te geven. Door het verschuiven van taken naar verpleegkundigen, wanneer de verpleegkundige de EAI meet en dit afstemt met een arts, worden er mogelijk juist kosten bespaard. Er worden geen adviezen gegeven om meer zorg te verlenen dat in de huidige situatie het geval is.

De verwachting is dat het haalbaar is in de praktijk om de bovenstaande adviezen op te volgen. Bestaande informatie of werkwijzen zijn geïnventariseerd en gebundeld om het voor de gebruikers makkelijker te maken om de informatie te vinden hoe met de enkel arm index om te gaan.

Uit de knelpuntenanalyse uitgevoerd door het Nivel is gebleken dat er veel variatie is in het handelen van verpleegkundigen en verzorgenden in de praktijk bij het toepassen van compressietherapie. Variatie is met name aan de orde in de mate van druk (te veel of te weinig) en het toepassen van verschillende zwachteltechnieken. Deze variatie is mede te wijten aan een verschillend niveau van kennis en vaardigheden van zowel verpleegkundigen als verzorgenden. Aanvullend hierop geeft de werkgroep aan dat kennis over achterliggende aandoeningen of de oorzaak van oedeem, en welke compressietechnieken het beste toegepast kunnen worden soms niet (meer) aanwezig is. Aangezien compressie niet standaard in een initiële opleiding wordt aangeboden, leren verpleegkundigen en verzorgenden dit vaak in de praktijk van hun collega’s. Gezien het solistische karakter van het werken in de wijkverpleging is er niet altijd iemand aanwezig die feedback kan geven op het handelen.

Voor het beantwoorden van de uitgangvraag is een systematische literatuurstudie uitgevoerd.

Welke methoden van scholing (zoals zelf-assessment, blended learning, e-learning, eenmalige training, training met een drukmeter) gericht op kennis over het toepassen van compressietherapie en/of vaardigheden in het aanbrengen van zwachtels en therapeutisch elastische kousen, zijn effectief bij verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in de wijkverpleging, om compressietherapie correct toe te passen en kennis en vaardigheden te behouden?

Vergroten van kennis
Vanuit de literatuur is bewijs gevonden dat met een lage mate van zekerheid gesteld kan worden dat het volgen van een e-learning, blended learning (combinatie van training en theorie) of eenmalige scholing vergroting van de mate van kennis en vaardigheden geeft over compressie en het toepassen van compressietherapie. Bij alle onderzoeken werd tevens geconcludeerd dat deze stijging in kennis en vaardigheden van tijdelijke aard is. Na 3-6 maanden na het volgen van de scholing of training begon het niveau van kennis of vaardigheden te dalen. Hierbij was het van invloed hoe vaak handelingen werden uitgevoerd in de praktijk. De looptijd van de studies was beperkt, waardoor niet gezegd kan worden na welke termijn het niveau van kennis of vaardigheden onvoldoende is. Tevens zijn er geen afkapwaarden bepaald in de vragenlijsten of meetinstrumenten. Hierdoor kan er geen uitspraak gedaan worden over een frequentie waarmee een scholing herhaald moet worden of wanneer het kennis- en vaardighedenniveau te laag zou zijn. De werkgroep adviseert om elke twee jaar theoretische scholing en training van vaardigheden te herhalen. Indien je je onvoldoende bekwaam voelt om de handeling uit te voeren is scholing nodig. Bij twijfel over het kennisniveau kan er een kennistoets worden uitgevoerd om het niveau van kennis objectief te bepalen. Hiervoor kan de kennistoets gebruikt worden zoals weergegeven in bijlage 11.

Trainen van vaardigheden
Bij het oefenen van zwachteltechnieken werd vooral het belang van het gebruik van een drukmeter in het wetenschappelijk bewijs benadrukt. Dit geeft verpleegkundigen en verzorgenden direct objectieve feedback over hun handelen en voorkomt zo onbewuste onbekwaamheid. De werkgroep is van mening dat het volgen van een training bij voorkeur bij een erkende trainer gebeurt.

De CCB score worden ingezet als hulpmiddel om de zwachtelvaardigheid te toetsen . De CCB score werd in meerdere studies gebruikt om de kwaliteit van het zwachtelen te beoordelen en zou ook als toetsing gebruikt kunnen worden in de praktijk. De CCB score bestaat uit 6 punten: 1) correct aanbrengen van polstering, 2) het correcte beginpunt van de zwachtel, 3) de omsluiting van de hiel, 4) in de richting van het hart gezwachteld, 5) voldoende druk gemeten bij de voorvoet (locatie A1) en 6) overgang tussen de kuit en achillespees (locatie B1). Werkgroepleden gaven aan dat niet alle onderdelen van de CCB score in Nederland gebruikelijk zijn om toe te passen. Het was bij alle werkgroepleden onduidelijk waarom de A1 maat wordt gemeten. Deze is daarom achterwegen gelaten om de checklist beter aan te laten sluiten bij de Nederlandse situatie. Dit heeft geleid tot een korte checklist die gebruikt kan worden door zorgverleners om zo na te gaan of zij zwachtels op een correcte wijze hebben aangebracht.

V – voldoende / O = onvoldoende
Tabel 6 Criteria om vaardigheden van het aanbrengen van de zwachtels te toetsen

Er zijn geen ongewenste effecten van het volgen van scholing of training bekend.

Cliënten geven aan het belangrijk te vinden dat mensen competent zijn om compressie uit te voeren. Het tijdig inschakelen van experts of het aanpassen van de compressietechniek die past bij de situatie is van belang om zo snel mogelijk resultaat van de behandeling te behalen. Vooral wanneer er wonden zijn helpt het cliënten om de compressietherapie vol te houden wanneer zij resultaat zien van de behandeling.

De kwaliteit van het bewijs is laag. Met name de designs van de geïncludeerde studies waren van matige kwaliteit. De richting van het bewijs was wel consistent.

De werkgroep en andere geconsulteerde zorgverleners geven aan dat scholing vaak wordt gefaciliteerd door de werkgever. Met name grotere zorgorganisaties hebben vaak een scholingsaanbod in de vorm van e-learnings of praktische trainingen beschikbaar waar verpleegkundigen en verzorgenden gebruik van mogen maken. Daarnaast staat het verpleegkundigen vrij om zelf scholing te organiseren of te volgen. Er is voldoende aanbod van compressiescholing beschikbaar in Nederland. Tevens kan er laagdrempelig op collega’s geoefend worden of kan intercollegiale toetsing plaats vinden bij zorgverlening aan cliënten thuis.

Het volgen van scholing is gebruikelijk binnen de wijkverpleegkundige sector. Daarnaast is elke zorgverlener ook zelf verantwoordelijk om bevoegd en bekwaam te zijn om zorg te verlenen. De verwachting is daarom niet dat het volgen van scholing extra tijd of kosten met zich mee zal brengen. Mogelijk zal er vaker geoefend worden met zwachtelen, in een pilotstudie bleek dat het oefenen en beoordeling van de zwachteltechniek 20 minuten kostte.

Vanuit de literatuur is bekend dat met het oefenen met een drukmeter betere resultaten worden behaald. De aanschaf van een drukmeter ligt tussen de 500-850 euro. Dit zal voor een individuele verpleegkundige mogelijk een te grote investering zijn. Dit kan middels werkgever, individueel of team scholingsbudget te realiseren zijn. De drukmeter kan ook door meerdere zorgverleners gebruikt worden in een training, de investering per zorgverlener zal daarom een stuk lager uitvallen. Bij het kiezen van scholing kunnen verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden er rekening mee houden dat dat zij kunnen oefenen met een drukmeter.

De verwachting is dat het volgen van scholing en/of training invloed kan hebben op de gezondheidsgelijkheid van cliënten die compressietherapie ontvangen. Logischerwijs kan aangenomen worden dat wanneer verpleegkundigen en verzorgenden goed geschoold zijn, zij betere zorg op maat kunnen geven die past bij de kenmerken van een cliënt.

Het volgen van training en scholing is gebruikelijk binnen de wijkverpleging om bevoegd en bekwaam te blijven in het verpleegkundig of verzorgend handelen. De verwachting is daarom dat de aanbevelingen in deze richtlijn aanvaardbaar zullen zijn voor de zorgverleners. Mogelijk is er een drempel voor verpleegkundigen en verzorgenden om zelf een drukmeter aan te schaffen gezien de kosten van een drukmeter. Mogelijk kunnen zij hierin gezamenlijk optrekken om kosten te spreiden of via hun werkgever een drukmeter verkrijgen om vaardigheden mee te trainen.

In een van de geïncludeerde studies is middels een vragenlijst getoetst hoe verpleegkundigen het volgen van een e-learning bestaande uit meerdere modules hebben ervaren . Hierbij werd aangegeven dat het volgen van een online training als prettig werd ervaren om toe te passen. Soms was tijdgebrek aan de orde omdat zorgverlening vaak voorrang kreeg. Een andere studie onderzocht de haalbaarheid van het toepassen van de CCB score. Hierin werd geconcludeerd dat het toepassen van de CCB scoren als gemakkelijk en begrijpelijk werd ervaren .
De verwachting is dat het volgen van een training of e-learning om kennis op te doen toepasbaar en haalbaar zal zijn in de praktijk.
De verwachting is dat het volgen van een training, bij voorkeur met drukmeter en getoetst aan de hand van de CCB score toepasbaar en haalbaar zijn in de praktijk mits implementatieactiviteiten worden uitgevoerd zoals het verkrijgen van een drukmeter. Ook geeft de werkgroep aan dat er al scholingen beschikbaar zijn waarbij trainingen met een drukmeter mogelijk zijn.

Er zijn in totaal 9 studies geïncludeerd in het literatuur onderzoek met verschillende onderzoeksdesigns: 1 scoping review , 1 RCT , 1 klinimetrische studie en 6 quasi-experimentele studies (pre en post test metingen al dan niet met controle groep). De scoping review is buiten beschouwing gelaten omdat de individuele studies al geïncludeerd of geëxcludeerd waren in dit literatuuronderzoek . Een klinimetrisch onderzoek is tevens buiten beschouwing gelaten omdat deze niet toepasbaar was op de Nederlandse situatie . In een studie werd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het toepassen van Augmented Reality (AR) bij scholing over Ulcus Cruris . Het toepassen van Augmented Reality is niet iets wat de individuele verpleegkundige of verzorgende zelf kan organiseren. Er is in afstemming met de werkgroep besloten om bovengenoemde studies niet mee te nemen in het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een uitgebreidere beschrijving van de geïncludeerde literatuur is beschreven in bijlage 6.

Drie artikelen hadden als uitkomst het niveau van kennis over compressietherapie . Hierbij is er over een bepaalde studie twee keer gepubliceerd waarbij andere uitkomstmaten werden beschreven: het niveau van kennis en de congruentie tussen de subjectief ervaren kennis en daadwerkelijke niveau van kennis na het volgen van e-learningsmodules . Een andere studie ontwikkelde en valideerde een kennistoets om het kennisniveau te bepalen van verpleegkundigen en verpleegkunde studenten .

In tabel 18 staat de samenvatting van de kwaliteit van het bewijs en de resultaten weergegeven.

Voor de secundaire uitkomsten therapietrouw, cliënttevredenheid, vermindering van oedeem en wondgenezing zijn geen publicaties gevonden.

Het volgen van een e-learning had een direct effect op het kennisniveau van wijkverpleegkundigen. Dit effect was tot drie maanden na het volgens van de training nog steeds aanwezig, maar het niveau van kennis begon te dalen. Ook konden verpleegkundigen na de periode van een maand niet meer goed hun niveau van kennis inschatten . Door middel van een kennistoets kunnen verpleegkundigen hun kennisniveau bepalen en gerichte scholing volgen. Indien een verpleegkundige zijn of haar kennis over leefstijladviezen bij compressie of ulcus cruris wil testen kan dat middels de kennistoets ontwikkeld door van Hecke et al. .  De kennistoets ontwikkeld door van Hecke voldoet voldoende aan validatiecriteria en is in het Nederlands beschikbaar. In overeenstemming met de auteur is de kennistoets beschikbaar in bijlage 12.

In totaal zijn er 4 studies geïncludeerd die als uitkomst de zwachtelvaardigheid hebben gemeten waarvan 3 van de 4 studies de CCB scoren als uitkomstmaat hebben gebruikt . Een studie nam alleen de correcte mate van drukbereik mee als uitkomstmaat. De studies van Protz (2022&2021) zijn tweemaal gepubliceerd over hetzelfde onderzoek met andere uitkomsten en analyses. Samengevat kan gesteld worden dat het volgen van een training inclusief oefenen met zwachtelen effectief is om de zwachtelvaardigheid te vergroten, waarbij het gebruiken van een drukmeter als essentieel wordt gezien. Dit geeft een directe feedback aan de verpleegkundige of verzorgende over zijn of haar prestaties qua behaalde druk. De CCB score toetst hierbij nog andere criteria die ook relevant zijn voor het correct aanbrengen van zwachtels.

Over andere vormen van het aanbrengen van compressietherapie zoals TEK of klittenbandzwachtels zijn geen artikelen gevonden.

Verpleegkundigen en verzorgenden spelen een belangrijke rol bij het bevorderen van de zelfredzaamheid van cliënten en hun naasten door bijvoorbeeld het aanleren van handelingen omtrent compressietherapie of door het gebruik van hulpmiddelen te instrueren. De keuze van het compressiemiddel is ook van invloed hierop. In de knelpuntenanalyse wordt beschreven dat wanneer verpleegkundigen meer inspraak zouden hebben in de keuze van compressiemateriaal, dit de zelfredzaamheid van cliënten en hun naasten zou vergroten. Verpleegkundigen en verzorgenden kunnen namelijk samen met de cliënt en diens naasten beslissen wat er nodig is om zo zelfredzaam mogelijk te zijn omdat zij dicht bij hun cliënten staan. In de huidige tendens waarbij de verwachting is dat mensen zo veel mogelijk zelf doen wat zij kunnen, is het belangrijk om te weten wat verpleegkundigen en verzorgenden kunnen doen om de zelfredzaamheid en daarmee zelfstandigheid van cliënten te bevorderen bij het toepassen van compressietherapie. Onder zelfredzaamheid wordt verstaan: wat een persoon (nog) zelf kan of wil kunnen, of de persoon in staat is om zijn eigen leven te leiden. Dit beslaat meerdere levensgebieden, zoals vrije tijd, huishouden, sociale contacten, financiën, wonen, etc. Het gaat ook over de mate waarin deze levensgebieden belangrijk zijn voor de persoon . De cliënt wordt hierin gezien als een persoon in een netwerk van naasten zoals familie en vrienden. De personen uit het netwerk kunnen de cliënt ook ondersteunen in het zelfstandig compressietherapie uitvoeren. Dit wordt ook wel samenredzaamheid genoemd .

Voor het beantwoorden van de uitgangvraag is een systematische literatuurstudie uitgevoerd.

Welke interventies, uitgevoerd door verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in de wijkverpleging, zijn effectief om zelfredzaamheid te bevorderen en te behouden omtrent compressietherapie bij cliënten en hun naasten in de thuissituatie?

Geven van voorlichting
Het geven van voorlichting over de werking van compressietherapie en leefstijladviezen stelt cliënten in staat om zelf de compressie adequaat toe te passen, maar ook om aanvullende handelingen uit te voeren om complicaties te voorkomen. Het uitvoeren van huidzorg en het uitvoeren van fysieke oefeningen draagt bij aan het voorkomen van complicaties zoals ulcus cruris. Bij het geven van voorlichting over compressie dienen de volgende onderwerpen aan bod te komen :

• Uitleg over de aandoening en wat compressie doet
• Het belang van het consequent dragen van compressie.
• Uitvoeren van beenoefeningen: squats, hakken/tenen oefeningen en wandelen wanneer compressiemateriaal gedragen wordt.
• Huidzorg: het gebruiken van zeep vervangende producten en verzorgende crème.
• Benen boven harthoogte leggen in rust en wanneer compressiemateriaal niet gedragen wordt.

Bij het geven van voorlichting dient aangesloten te worden bij de mate van gezondheidsvaardigheden van de cliënt. Om rekening te houden met de gezondheidsvaardigheden dient er een inschatting gemaakt te worden in welke mate een cliënt gezondheidsvaardigheden heeft. Hiervoor kan een checklist van signalen van beperkte gezondheidsvaardigheden die is ontworpen door Pharos worden gebruikt. Daarnaast is het belangrijk om uit te vragen bij het evalueren van zorg welke adviezen worden opgevolgd en na te gaan of het zinvol is om voorlichting en instructie te herhalen. Om te controleren of een cliënt de instructies heeft begrepen kan gebruik gemaakt worden van de terugvraag methode van Pharos.
Het geven van voorlichting had met name invloed op het fysiek actiever worden en het hoog leggen van de benen in rust wat tot een effectievere compressiebehandeling leidt. In de geïncludeerde studies kon niet met zekerheid gesteld worden dat het geven van voorlichting een invloed had op de therapietrouw in het dragen van compressie .  De werkgroep is echter van mening dat het geven van voorlichting een belangrijke hoeksteen is in het vergroten van de therapietrouw bij compressietherapie. Als mensen begrijpen waarom ze compressie nodig hebben, zullen ze eerder geneigd zijn om die ook te dragen. Daarom is het belangrijk dat voorlichting en adviezen op maat worden gegeven zodat het aansluit bij de cliëntsituatie.

Samen beslissen
Maak indien er een keuze gemaakt moet worden gebruik van de principes van het Samen beslissen zoals beschreven in de kadernotitie samen beslissen. Hierin worden vier stappen onderscheiden: 1) maak duidelijk dat er een keuze is en dat de mening van de patiënt hierbij belangrijk is, 2) leg de opties uit, 3) bespreek de voorkeuren van de patiënt, en tot slot 4) neem gezamenlijk een besluit .

Keuze van compressiemateriaal
Uit onderzoek blijkt dat bij gebruik van aanpasbare klittenbandzwachtels vaker de voorgeschreven druk behaald wordt, ook als cliënten deze zelf omdoen . Cliënten kunnen gedurende de dag zelf de klittenbandzwachtels aanpassen zodat de druk ook bij het slanker worden van de benen optimaal blijft. Bij reguliere compressie zwachtels neemt de druk gedurende de dag af omdat de benen slanker worden door afname van oedeem. Zwachtels kunnen dan gaan afzakken waardoor extra zorgmomenten noodzakelijk zijn. In sommige situaties is het mogelijk om naasten aan te leren hoe zwachtels aangebracht kunnen worden. Uit de gevonden literatuur blijkt echter dat cliënten zelf niet vaak in staat zijn om zelf zwachtels adequaat aan te brengen . Mantelzorgers konden wel zelf zwachtels aanbrengen, maar deden er langer over om dezelfde oedeemreductie te behalen dan professionals . Het niet correct aanbrengen van zwachtels kan echter ook grote gevolgen hebben voor de cliënt. De werkgroep benadrukt dat het kiezen van een klittenbandzwachtel voordelen kan hebben voor de zelfredzaamheid. Hierbij dient wel in overweging genomen te worden dat een cliënt de klittenbandzwachtels met voldoende druk aanbrengt en de zwachtels op druk houdt door ze tussentijds aan te passen. Therapietrouw is wel een vereiste voor het gebruiken van een klittenbandzwachtel. Daarnaast geeft de klittenbandzwachtel de cliënt meer vrijheid omdat meestal normaal schoeisel gedragen kan worden, wat bij traditionele korte rek zwachtels meestal niet het geval is. Het hebben van compressiemateriaal dat aansluit bij de wensen en behoeften van cliënten kan er ook voor zorgen dat cliënten meer therapietrouw zullen zijn bij het dragen ervan.
De werkgroep is van mening dat verbandkousen ingezet kunnen worden om zelfredzaamheid te vergroten omdat cliënten deze makkelijker zelfstandig aan en uit kunnen doen. Een verbandkous bestaat uit een tweelaags systeem met een onder- en bovenkous, waarbij de onderkous lichte compressie geeft en verbandmateriaal fixeert en de bovenkous zwaardere compressie geeft. De onderkous wordt dag en nacht gedragen en de bovenkous alleen overdag. De verbandkous wordt over het algemeen ingezet wanneer er sprake is van een wond tijdens de onderhoudsfase ter vervanging van een TEK of als alternatief voor zwachtels . Omdat een verbandkous een vorm van elastische compressie is, heeft dit een andere werking dan een klittenbandzwachtel, die inelastische compressie geeft. Keuze van compressiemateriaal gebeurt altijd in overleg met een behandelaar.

Raadplegen van keuzehulp voor hulpmiddelen
Er is geen wetenschappelijke literatuur gevonden over het inzetten van hulpmiddelen bij het aan- en uittrekken van TEK. Hulpmiddelen worden in de praktijk echter veel gebruikt om cliënten te ondersteunen om zelfstandig de TEK aan en/of uit te doen. Het kiezen van het juiste hulpmiddel is hierbij soms lastig. Hiervoor kan een keuzehulpmiddel worden ingezet om de keuze te ondersteunen. Dit helpt bij het bepalen van het juiste hulpmiddel op basis van de problematiek die iemand ervaart om de TEK aan of uit te trekken. Indien het gekozen hulpmiddel niet lijdt tot zelfredzaamheid kan een ergotherapeut worden ingeschakeld voor advies. Een keuzehulpmiddel is te vinden via eentek.nl of via Samen Richting Geven.

Het zelfstandig laten uitvoeren van compressietherapie door cliënten en diens naasten kan ook ongewenste effecten met zich mee brengen. Uit drie studies bleek dat cliënten en diens naasten niet in staat waren adequaat zelf korte rekzwachtels aan te brengen waarbij voldoende druk werd behaald . Het zelf aanbrengen van korte rek zwachtels kan daardoor niet het gewenste therapeutische effect hebben. Het is daarom belangrijk dat verpleegkundigen en verzorgenden zorgvuldig afwegen en controleren of een cliënt of diens naasten in staat zijn om zelf compressie adequaat toe te passen.

Vaak is compressietherapie een onderdeel van een zorgmoment waarbij ook andere zorg wordt geboden. Ondanks dat cliënten bijvoorbeeld ADL zorg krijgen zijn cliënten gebaat bij het zelfstandig kunnen uitvoeren van compressietherapie of het gebruik van hulpmiddelen bij compressietherapie. Het gebruik van een hulpmiddel zorgt voor het behoedzamer aan en uittrekken van een TEK en minder slijtage van de TEK. Het is dus, zelfs wanneer volledige zelfredzaamheid niet haalbaar is, de moeite waard om een hulpmiddel in te zetten bij een cliënt. Ook hebben cliënten er voordeel bij wanneer zij bijvoorbeeld een gedeelte van de compressietherapie zelfstandig kunnen uitvoeren. Bijvoorbeeld het zelfstandig aantrekken van de TEK zorgt ervoor dat een cliënt direct bij het opstaan al de TEK aan kan doen, wanneer de benen nog slank zijn. Dit levert gezondheidswinst op en ook meer vrijheid voor de cliënt omdat deze niet op zorg hoeft te wachten en ook geen nadelige gevolgen ervaart van het niet toepassen van voorgeschreven compressie.
Cliënten geven aan het soms moeilijk te vinden om familie of naasten te vragen hen te helpen bij het aan en uit trekken van de TEK vooral wanneer zij hiervoor extra bij de cliënt thuis moeten komen. Oplossingen die hierbij kunnen helpen zijn het verdelen van de zorg tussen professionele zorg en mantelzorg. Ook incidentele hulp kan de wijkverpleging ontlasten en wordt in praktijk toegepast.
Er zijn geen specifieke patiëntenorganisaties voor mensen die compressiemateriaal dragen. Wel zijn patiëntenorganisaties vanuit onderliggende aandoeningen waarvoor compressietherapie wordt ingezet. Zo is er de patiëntenvereniging Harteraad. Dit is een belangenvereniging voor mensen met hart en vaatziekten. Voor mensen met lymf- of lipoedeem is de patiëntenvereniging NLNet.

De kwaliteit van het bewijs is laag tot redelijk. Met name de designs van de geïncludeerde studies waren matig van kwaliteit. De richting van het bewijs was echter wel consistent.

Het geven van voorlichting wordt gezien als een van de taken van een (wijk)verpleegkundige of verzorgende . De zorgactiviteiten die hierbij komen kijken zijn niet nieuw binnen de wijkverpleging. Qua organisatie van zorg zal dit geen (grote) aanpassingen vragen in de huidige zorgprocessen.  
Het advies om bij de keuze van het compressiemateriaal rekening te houden met de zelfredzaamheid van cliënten kan mogelijk een verschuiving in het gebruik van bepaald materiaal geven. De invloed die dit heeft op de manier hoe zorg rondom compressietherapie georganiseerd zal minimaal zijn. De stappen in het proces die gevolgd worden in de keuze van het compressiemateriaal blijven namelijk hetzelfde.

Uit de studie van Cox zijn er indicaties dat het gebruik van klittenbandzwachtels minder kosten met zich mee brengt dan zwachtelen met een korte rek zwachtel . Cliënten zijn vaker zelf in staat de klittenbandzwachtels adequaat aan te brengen. Er bleken ook minder vaak ongeplande huisbezoeken nodig te zijn omdat cliënten de klittenbandzwachtels zelf strakker konden zetten als het been slanker werd door oedeemreductie. Korte rek zwachtels zakken ten gevolge van oedeemreductie van het been vaak af. Korte rek zwachtels moeten dan opnieuw aangebracht worden om het beoogde therapeutisch effect te behalen wat een extra huisbezoek van de wijkverpleging vraagt.
Het geven van voorlichting om complicaties bij zelfzorg te voorkomen en het stimuleren van het gebruik van hulpmiddelen om zelf TEK aan en uit te doen kan zorgen voor minder inzet van zorg wat maatschappelijke kosten kan reduceren .

Mensen met lagere gezondheidsvaardigheden zullen minder snel in staat zijn om adequaat compressietherapie bij zichzelf toe te passen. Ook kan het zo zijn dat verpleegkundigen sneller beoordelen dat deze cliënten hiertoe niet in staat zijn. Mogelijk worden daardoor zelfredzaamheid vergrotende interventies minder snel ingezet. In een scoping review gedaan door Bouguettaya wordt gezien dat mensen met een ulcus cruris, waarvoor compressie nodig is, vaker lage gezondheidsvaardigheden hebben. Zij vermoeden een link met lage gezondheidsvaardigheden en minder adequaat gebruik van compressie en daarmee nadelen voor de wondgenezing. Daarom is belangrijk dat verpleegkundigen en verzorgenden altijd na gaan wat de gezondheidsvaardigheden zijn van cliënten die compressietherapie krijgen voor een ulcus cruris en hun aanpak op maat van de gezondheidsvaardigheden afstemmen.
Naast lage gezondheidsvaardigden zijn er ook kosten van compressiehulpmiddelen die ervoor kunnen zorgen dat er ongelijkheid ontstaat. Hulpmiddelen moeten vaak door cliënten zelf betaald worden en kunnen vrij kostbaar zijn. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat sommige cliënten, die mogelijk wel in staat zijn om zelf compressietherapie uit te voeren met een hulpmiddel, dit afhouden omdat zij de kosten van een hulpmiddel niet kunnen opbrengen. Zij blijven dan afhankelijk van wijkverpleegkundige zorg of kiezen ervoor om de compressie niet meer te dragen.

De verwachting is dat het voor verpleegkundigen aanvaardbaar is om voorlichting te geven. Dit is een gebruikelijk onderdeel van de werkzaamheden van verpleegkundigen en verzorgenden in de wijkverpleging. Het stimuleren van zelfredzaamheid is ook een beweging die al langere tijd gaande is in Nederland. De werkgroep verwacht dat cliënten die al langere tijd zorg ontvangen om TEK aan en uit te doen het minder snel zullen accepteren om zelfstandig deze handelingen uit te voeren. Daarom is het van belang dat bij aanvang van het dragen van TEK er direct in wordt gezet op het gebruik van hulpmiddelen om zelfredzaamheid te bevorderen. In de praktijk wordt ook gezien dat cliënten een soort overgangsfase doormaken waarin de zorg wordt afgebouwd. Op deze wijze accepteren cliënten makkelijker dat zij zelf de zorg gaan uitvoeren. Wanneer de cliënt andere redenen aandraagt waarom hij of zij de zorg niet wil afbouwen, zoals bijvoorbeeld eenzaamheid of gebrek aan overtuigen van eigen kunnen, kunnen daar interventies op worden ingezet.

De verwachting is dat de interventies worden gezien als toepasbaar en haalbaar om uit te voeren in de praktijk. Het geven van voorlichting is een onderdeel van het verpleegkundig vakgebied. Daarnaast is het streven naar een zo zelfstandig mogelijke cliënt is al langere tijd de tendens.

Therapietrouw
Er zijn twee interventiestudies met pre- posttest en een RCT  gevonden die de uitkomst therapietrouw hebben onderzocht. Alle studies waren uitgevoerd met de behandeling van ulcus cruris als uitgangspunt. Daarnaast zijn er ook reviews gevonden van Shanley en Weller die alleen artikelen hadden geïncludeerd die in deze literatuurstudie al waren geïn- of geëxcludeerd. Deze reviews zijn daarom niet verder meegenomen in deze beschrijving.
De toegepaste interventie bestond in alle geïncludeerde studies uit het geven van voorlichting in meerdere sessies waarbij overeenkomende onderwerpen aan bod kwamen: uitvoeren van fysieke oefeningen, belang van therapietrouw bij toepassen van compressie, hoog leggen van de benen in rust en wanneer compressie niet gedragen kon worden, huidzorg en voeding en vochtintake.
Bij Heinen et al en bij van Hecke et al werden ook motiverende gespreksvoering en het stellen van doelen toegepast. In alle twee de studies werd een significante verbetering gezien in het uitvoeren van fysieke oefeningen zoals wandelen, squats en hakken/tenen verhogen en het uitvoeren van huidverzorging. Er werd een niet significante verbetering gezien in het meer therapietrouw zijn in het dragen van compressie. Echter was in de studie van Heinen te zien dat zowel de controlegroep als de interventiegroep vaker hun compressie droegen wat ervoor kan zorgen dat het verschil tussen de groepen kleiner wordt en een significant verschil niet wordt gemeten . In de studie van Kapp kon geen statistische berekening uitgevoerd worden, maar werd wel gezien dat compressie meer gedragen werd en ook hogere drukklassen werden gebruikt waar dit geïndiceerd was .

Mate van zelfredzaamheid
Er zijn twee observationele studies gevonden die de mate van zelfredzaamheid hebben onderzocht. Een studie keek retrospectief in dossiers of er een relatie is tussen de beoordeling in het correct aanbrengen van zwachtels van cliënten zelf en verpleegkundigen en het risico op het terugkeren van een ulcus cruris. Er werd een relatie gevonden op risico op recidief wonden bij cliënten die zelf hun vaardigheden als goed beoordeelden terwijl verpleegkundigen de vaardigheden als slecht beoordelen .
Een andere observationele studie van Stoffels onderzocht hoeveel cliënten met een (genezen) ulcus cruris in staat waren om zelf zwachtels correct aan te brengen. Van de 100 waren 57 mensen in staat om zelf zwachtels aan te brengen, de andere 43 waren fysiek niet in staat om zelf korte rek zwachtels om de benen te wikkelen.

Correcte mate van druk aangebracht door cliënten zelf of naaste
Er is één review , een observationele studie en een RCT gevonden die de correcte mate van druk hebben gemeten wanneer compressie door cliënten zelf of door naasten was aangebracht. Een studie van stoffels onderzocht hoeveel cliënten met een (genezen) ulcus cruris in staat waren om zelf zwachtels correct aan te brengen en of zij met voldoende druk zwachtelden. Van de 100 mensen behaalden slechts 11 mensen voldoende druk van 40mmHG. Bij 6 van de 11 mensen die voldoende druk behaalden werden de zwachtels niet correct aangebracht. Uiteindelijk hadden 5 mensen de zwachtels correct en met voldoende druk aangebracht. Sermsathanasawadi onderzocht of het aanbrengen van markeringen met ronde stempels cliënten ondersteunden om zelf korte rekzwachtels met voldoende druk aan te brengen . Dit bleek te werken, bij 60% werd voldoende druk behaald ten opzichte van 33% bij de controlegroep. Voorwaarde van deelname was dat iemand in staat moest zijn om de zwachtels zelf aan te brengen, wat minder overeen lijkt te komen met de populatie die wijkverpleegkundige zorg ontvangt. In een review uitgevoerd door Cox , waarin 9 studies werden geïncludeerd, is onderzocht wat de invloed van het gebruik van klittenbandzwachtels aangebracht door cliënten is op de toegepaste druk. Uit deze review bleek dat klittenbandzwachtels druk beter behielden doordat cliënten ze gedurende de dag strakker konden zetten, wat bij zwachtels niet mogelijk is of extra tijd van verpleegkundigen en verzorgenden vraagt.

Vermindering van oedeem
Er is een studie gevonden die heeft onderzocht of bij het zwachtelen van mensen met overgewicht door naasten evenveel oedeemreductie wordt gerealiseerd als het zwachtelen door een professional. Uiteindelijk werd dezelfde oedeemreductie gerealiseerd, alleen deden mantelzorgers er 6 weken over ten opzichte van 1 week door professionals om dezelfde mate van oedeemreductie te behalen .

Wondgenezing
Er zijn een RCT , een literatuurreview  en een pre-posttest studie gevonden die wondgenezing als uitkomst hebben onderzocht. Daarnaast zijn er ook reviews gevonden van Bossert en Weller die alleen artikelen hadden geïncludeerd die in deze literatuurstudie al waren gein- of geëxcludeerd. Deze reviews zijn daarom niet verder meegenomen in deze beschrijving. In de interventiestudies had de interventie een significant effect op de wondgenezing. In de RCT van Heinen werd een significante afname in het aantal wonddagen gevonden en in de experimentele studie van van Hecke werd 3 maanden na de interventie een significante afname van wondgrootte gezien ten opzichte van de baseline meting.
In de review van Cox is onderzocht wat de invloed van klittenbandzwachtels op de wondgenezing was in vergelijking met korte rekzwachtels. Zij concludeerden dat het bewijs wat beperkt is vanwege inconsequente beschrijving van de wondgrootte, wat vergelijken lastig maakt. Wel zien zij wat bewijs dat klittenbandzwachtels even effectief zijn als korte rekzwachtels om wondgenezing te realiseren.   

Voor de uitkomsten eigen effectiviteit en cliënttevredenheid is geen wetenschappelijk bewijs gevonden. In de review van Cox is wel gekeken naar de invloed van klittenbandzwachtels op de ervaren kwaliteit van leven. Vooral de zelfstandigheid die het mensen gaf werd als pluspunt benoemd, samen met het kunnen dragen van normaal schoeisel wat meer bewegingsvrijheid gaf.