1: Bij de Vilans protocollen is er al een werkinstructie ‘externe katheter aanbrengen’ en een achtergrondinformatie ‘externe katheter’.

De bekkenbodem is een spierlaag onder in het bekken die de blaas met de urinebuis, de endeldarm en bij vrouwen ook de baarmoeder met de vagina ondersteunt. De bekkenbodemspieren zorgen er onder andere voor dat urine, flatus en feces opgehouden of losgelaten kunnen worden. Bij het niet goed functioneren van de bekkenbodemspieren kunnen er onder meer klachten van fecale en/of urine-incontinentie ontstaan en kan bekkenfysiotherapie bij een bekkenfysiotherapeut overwogen worden . Bekkenfysiotherapeut is geen beschermde titel. Er bestaan fysiotherapeuten die niet gediplomeerd zijn en zich bekkenfysiotherapeut noemen. Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) kan een gediplomeerde bekkenfysiotherapeut worden gevonden door de postcode in te toetsen.

Bekkenbodemspiertraining is een training die ervoor zorgt dat participanten getraind worden om hun bekkenbodemspieren te voelen, selectief samen te trekken en selectief te ontspannen om zodoende de sterkte en duur van de contractie van de spieren te vergroten, het uithoudingsvermogen van die spieren te vergroten, de reactiesnelheid van deze musculatuur te bevorderen, de coördinatie te bevorderen en de bekkenbodemmusculatuur te ontspannen. Er wordt verondersteld dat herhaalde (maximale) contractie en ontspanning van de spieren helpt om eventueel onvrijwillig urineverlies te controleren, meer steun te geven aan de urethrale sfincter en dat het selectief aanspannen van de bekkenbodem de overactiviteit van de detrusor musculatuur remt. De training kan onder andere variëren in aantal contracties per sessie, aantal sessies, frequentie, duur en snelheid van de contracties, de lengte van de trainingsperiode en de vorm van instructie die bij de training gegeven wordt . Bovendien kan de training aangevuld worden met bijvoorbeeld functionele elektrostimulatie door middel van apparatuur .

De tekst van deze module is gebaseerd op de tekst uit de oude V&VN richtlijn over incontinentie. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werd gebruikgemaakt van andere richtlijnen en de kennis van de werkgroep. Destijds is geen gebruikgemaakt van de GRADE methodiek voor diagnostiek. De oude richtlijntekst is aangevuld met informatie uit geüpdatete internationale richtlijnen en kennis van de werkgroep. Internationale richtlijnen en kennis van de werkgroep zijn samen gebuikt voor het opstellen van de aanbevelingen. Er is weinig onderzoek gedaan naar diagnostische instrumenten voor UI bij ouderen, waardoor aanbevelingen in (internationale) richtlijnen daarom niet alleen zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur maar ook op expert opinion.

De richtlijnen richten zich niet specifiek op verpleegkundige zorg en gaan niet specifiek over (kwetsbare) ouderen; desondanks denkt de werkgroep dat de aanbevelingen grotendeels ook relevant zijn voor de doelgroep van de huidige richtlijn en daarom overgenomen kunnen worden. Richtlijnen van EAU (2020), NICE (2019) en MOH (2003) en het boek van ICI (2017) hebben aanbevelingen over verschillende diagnostische instrumenten die relevant kunnen zijn in de wijkverpleging, waaronder anamnese, mictiedagboek, vragenlijsten, urineonderzoek . Over het algemeen zijn de aanbevelingen in deze richtlijnen gebaseerd op bewijs van lage of matige kwaliteit. Over de beste manier om de ernst en impact van UI te bepalen bij ouderen is wetenschappelijk bewijs zeer beperkt. Daarvoor zijn studies nodig die methoden met elkaar vergelijken. Aanbevelingen met betrekking tot diagnostische vragenlijsten kunnen daarom alleen zwak geformuleerd worden. Over het nut van de verpleegkundige anamnese bij incontinentie bij ouderen is ook nauwelijks wetenschappelijk bewijs beschikbaar. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de kennis van de werkgroep.

De werkgroep is van mening dat er een zeer lage kans is op nadelige effecten van de aanbevolen stappen en instrumenten, en dat cliënten vooral voordelige effecten zullen ondervinden van een diagnose. Hoewel dit niet door wetenschappelijk bewijs onderbouwd kan worden, is de werkgroep van mening dat er altijd een verpleegkundige intake of anamnese hoort plaats te vinden. Daarom is deze aanbeveling sterk geformuleerd. De intake of anamnese kunnen gedaan worden zoals de wijkverpleging dat normaal ook in de organisatie gewend is. De werkgroep is van mening dat door op een sensitieve manier een verpleegkundige anamnese af te nemen een zorgprofessional meer begrip en kennis kan krijgen van de situatie van een cliënt. Door vragen te stellen over bijvoorbeeld de medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik, comorbiditeit en voedingspatroon van de cliënt kan er meer inzichten worden opgedaan over het type incontinentie (stress-, aandrang-, gemengd of functioneel). Ook kunnen mogelijke oorzaken en verergerende factoren in kaart gebracht worden. Dit zou bij elke cliënt moeten gebeuren bij bijvoorbeeld beginnende continentieklachten of verergering van klachten (zie momenten in aanbeveling). Daarnaast is het ook belangrijk om na te vragen of er huidirritaties of huidproblemen zijn die mogelijk worden veroorzaakt door verlies van urine. Het is belangrijk dat de cliënt niet met deze klachten blijft doorlopen.

Incontinentie staat soms niet op zichzelf. Het is belangrijk dat er aandacht besteed wordt aan het feit dat er soms sprake is van potentieel behandelbare condities die los staan van de blaas zelf, maar die bij kwetsbare ouderen wel UI kunnen veroorzaken of verergeren (zie Tabel 1). Voordat de UI zelf behandeld wordt, is het van belang te achterhalen of deze andere aandoeningen behandeld kunnen worden, omdat dit er mogelijk voor kan zorgen dat de UI ook vermindert of zelfs verdwijnt. De werkgroep geeft ook aan dat bij de anamnese bij de kwetsbare oudere met UI gekeken moet worden 29 naar medicatie die mogelijk UI kan veroorzaken of verergeren. In Tabel 2 staat een overzicht van deze medicijnen weergegeven.

Bij kwetsbare ouderen kunnen omgevingsfactoren ook belangrijk zijn. Slechte toegankelijkheid van toiletten kan een oorzaak zijn van UI, met name bij kwetsbare ouderen met functionele stoornissen. Slechte verlichting en obstakels op de weg naar het toilet kunnen met name bij verminderd gezichtsvermogen interfereren met de mogelijkheid om onafhankelijk naar het toilet te gaan. De toiletgang kan bemoeilijkt worden omdat bijvoorbeeld de rolstoel niet kan draaien in het toilet. De werkgroep voegt daar nog aan toe dat kleding, bijvoorbeeld broeken met lastige knopen, er ook voor kan zorgen dat zelfstandig naar het toilet gaan bemoeilijkt wordt. Deze factoren kunnen UI veroorzaken of verergeren.

Het invullen van een mictiedagboek, en/of het afnemen van een gevalideerde vragenlijst naar de ernst van UI en/of de kwaliteit van leven kunnen goede ondersteuning geven bij de anamnese, maar zijn niet altijd noodzakelijk en daarom zijn deze aanbevelingen zwakker geformuleerd. Een vragenlijst geeft de cliënt ook de kans om de ervaren hinder te kwantificeren. Hierdoor kan een cliënt goed de situatie schetsen en is de kans groter dat er een passende behandeling of aanpak zal worden gevonden. De werkgroep is van mening dat het de voorkeur verdient dat de cliënt een mictiedagboek of vragenlijst zelf invult. De zorgverlener kan de gevolgen van UI op het leven van de cliënt onderschatten en zich richten op zaken die van minder belang zijn voor de cliënt.

Volgens de literatuur past een urineonderzoek in de zorg voor cliënten met (mogelijke) incontinentie. Ook is de werkgroep van mening dat het goed is om een urineweginfectie uit te kunnen sluiten bij plotseling of verergerende UI. De cliënt kan zelf, of met hulp, urine opvangen en dat afleveren bij de huisarts om te laten testen. Als het mictiepatroon plotseling erg veranderd is het verstandig dat de cliënt contact opneemt met de huisarts.

Volgens patiëntvertegenwoordigers en professionals ligt er nog een groot taboe op het bespreken van UI. Er heerst veel schaamte bij cliënten met UI. Cliënten zouden het prettig vinden om actief bevraagd te worden over continentieproblemen, aangezien zijzelf dit onderwerp niet zo snel zullen aankaarten. Daarom is het belangrijk dat continentie bij de verpleegkundige anamnese een vast onderwerp is en altijd ter sprake komt. Daarnaast lijken cliënten het vaak niet prettig te vinden als familie en/of mantelzorgers ervan afweten.

De verpleegkundige intake of anamnese wordt gedaan door een HBO-verpleegkundige. Een medische diagnose wordt altijd gesteld door een (huis)arts of verpleegkundig specialist. De wijkverpleging (alle functies) heeft een zeer belangrijke signalerende rol binnen de eerstelijnszorg. Het afnemen van een verpleegkundige anamnese is belangrijk om informatie te verzamelen rondom de aandoening en toestand van de cliënt. Een verpleegkundige diagnose vormt de basis voor de selectie van verpleegkundige interventies (zie uitgangsvraag 3a). De wijkverpleging kan daarnaast de behandelend (huis)arts of verpleegkundig specialist informeren en adviseren. Ook heeft de wijkverpleging een belangrijke rol bij het monitoren van de aandoening. In de toolbox Indicatieproces Wijkverpleging zijn de vragenlijst PRAFAB en Anamnese incontinentie opgenomen om te gebruiken bij indicatieprocessen in de wijkverpleging.

Bij klachten die langer duren of een groot effect hebben op kwaliteit van leven, dagelijks functioneren, of de zorglast is het goed om een professional met aanvullende of meer expertise naar de klachten te laten kijken. De huisarts kan ondersteunen bij het vinden van een oorzaak van de problemen of de wijkverpleging kan doorverwijzen naar andere meer specialistische professionals, zoals een continentieverpleegkundige of een bekkenfysiotherapeut. Bij gebrek aan expertise over incontinentie en bij een complexe verpleegkundige diagnose kan ook advies worden ingewonnen bij een verpleegkundige met meer kennis op het gebied van incontinentie. In sommige wijken is een continentieverpleegkundige aanwezig. In andere wijken zal een aandachtsvelder continentiezorg advies kunnen geven.

De cliënt kan ook direct naar de eerstelijns bekkenfysiotherapeut zonder verwijzing. In sommige wijkteams is ook een continentieverpleegkundige aanwezig en is doorverwijzing via de huisarts niet nodig.

Doordat de wijkverpleging niet 24 uur per dag bij de cliënt aanwezig is, is ook de inzet van eventuele mantelzorgers van belang. Bijvoorbeeld bij het invullen van een mictiedagboek als de cliënt daar zelf niet goed toe in staat is door een cognitieve beperking.

Als er meerdere behandelaars betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van klachten is het belangrijk dat zij van elkaars advies op de hoogte zijn. Binnen dezelfde organisatie is overleg relatief eenvoudiger te organiseren dan tussen verschillende organisaties. Tussen organisaties kunnen niet altijd cliëntengegevens gedeeld worden. Toch is het delen van informatie tussen organisaties soms goed mogelijk. Dit geldt niet alleen voor incontinentie maar ook voor andere problematiek. Het is van belang dat professionals in de wijkverpleging weten hoe ze informatie kunnen delen met collega’s uit andere organisaties.

Er is geen informatie bekend over de kosteneffectiviteit. De werkgroep is van mening dat de bovenstaande handelingen geringe kosten met zich mee brengen aangezien de genoemde aanbevelingen al grotendeels zouden moeten vallen in het takenpakket van de wijkverpleging en de meetinstrumenten vrij beschikbaar zijn. Op lange termijn zouden kosten, bijvoorbeeld kosten voor medicatie of incontinentiemateriaal, juist bespaard kunnen worden door het juist uitvoeren van diagnostiek en interventies. Het is niet mogelijk om op basis van de beschikbare gegevens een kwantitatieve beschrijven van de kosten te geven.

De verwachting is dat de voorgestelde diagnostische instrumenten acceptabel zijn. De werkgroep geeft aan dat het bij cognitieve problemen moeilijk kan zijn voor een cliënt om een mictiedagboek of vragenlijst in te vullen. In dat geval, kan bijvoorbeeld de verzorging/verpleging of mantelzorg het invullen, samen met de cliënt. Ook geeft de werkgroep aan dat hoe meer dagen een mictiedagboek ingevuld moet worden, hoe groter de kans is dat men hier nonchalanter mee om zal gaan. Ze geven echter ook aan dat het dagboek lang genoeg (minstens 3 dagen) ingevuld moet worden om ervoor te zorgen dat het een goede representatie is van een ‘gemiddelde dag’ van de cliënt. Het moet dus als hier regelmatig sprake van is, ook bijvoorbeeld de dagactiviteit van de cliënt bevatten. Het moet ook lang genoeg zijn om bijvoorbeeld een indicatie te kunnen krijgen van of er sprake is van aandrang-, stress-, of gemengde incontinentie. Op basis van deze overwegingen geeft de werkgroep aan dat het dagboek drie aaneengesloten dagen bijgehouden moet worden.

Verder staan in internationale richtlijnen een aantal vragenlijsten zoals de I-QOL, EAPI-QMM en KHQ die nog niet gevalideerd werden voor de Nederlandse situatie en deze kunnen daarom niet aanbevolen worden voor de Nederlandse praktijk. Er is onderzoek nodig om Nederlandse vertalingen van deze internationale vragenlijsten kwaliteit van leven en/of symptoomscores te valideren voor gebruik bij ouderen in de Nederlandse praktijk. De werkgroep geeft aan dat er een vragenlijst bestaat, de PRAFAB, die in Nederland voor kwetsbare ouderen ontwikkeld en gevalideerd is waarmee de ernst en impact van UI gemeten kunnen worden (zie bijlage A). In bijlage A worden de verschillende vragenlijsten met hun afkappunten weergegeven. Hoe de vragenlijsten gebruikt moeten worden is uitgebreid te vinden op meetinstrumenten in de zorg. Daar zijn ook de vragenlijsten te downloaden.

Op basis van het beschikbare bewijs en de beschikbare aanbevelingen uit de oude V&VN richtlijn voor incontinentie, andere bestaande en geüpdatete richtlijnen en expert opinion heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. De wijkverpleging heeft een belangrijke rol in het signaleren en monitoren van een cliënt met UI. Door het afnemen van een verpleegkundige anamnese, eventueel met behulp van vragenlijsten en een mictiedagboek, kan het onderwerp bespreekbaar worden gemaakt, en kan er informatie verzameld worden die kan helpen bij het stellen van een diagnose en het vinden van het juiste zorg- of behandelplan, in samenwerking met andere zorgprofessionals. De werkgroep vindt de verpleegkundige anamnese essentieel en zou bij iedere cliënt moeten plaatsvinden. Daarom is deze aanbeveling sterk geformuleerd. De overige aanbevelingen zijn belangrijk maar gelden niet voor elke cliënt en zijn daarom zwakker geformuleerd. Een vragenlijst of mictiedagboek kan gebruikt worden als meer informatie nodig is om een goed beeld te krijgen van de klachten en het effect op het leven van de cliënt. Alles bij elkaar heeft uiteindelijk het doel de kwaliteit van leven van de cliënt te behouden of te verhogen.

Het uitsluiten van een UWI is niet nodig bij elke nieuwe klacht van incontinentie en daarom heeft de werkgroep deze aanbeveling zwakker geformuleerd. Er zijn een aantal signalen die kunnen wijzen op een UWI of maligniteiten, en daar zou de wijkverpleging zich van bewust moeten zijn.

Voor de conclusies uit de literatuur is gebruikgemaakt van de tekst uit de oude richtlijn over incontinentie (2010), aangevuld met geüpdatete richtlijnen. In het oude ICI-handboek werd de samenhang tussen functionele stoornissen en UI bij kwetsbare ouderen beschreven . Het gebruik van het mictiedagboek komt uitgebreid terug in meerdere richtlijnen. Toch is de wetenschappelijke basis voor dit bewijs klein. Er zijn weinig studies die op een kwalitatief goede manier onderzoek doen naar het gebruik van het mictiedagboek. De richtlijnen concluderen desalniettemin dat het mictiedagboek een geschikte methode is om onder andere de mate van UI van ouderen te achterhalen. Het is bovendien een geschikte methode om de effectiviteit van een behandeling te evalueren. Op basis van de gevonden literatuur kan niet exact gezegd worden hoeveel dagen het dagboek bijgehouden moet worden . Vanuit de literatuur is er reden om aan te nemen dat het van belang is dat urineonderzoek deel uitmaakt van de basis diagnostiek bij kwetsbare ouderen met beginnende of verergering van UI .

In het ICI-boek worden vragenlijsten beschreven die gebruik kunnen worden om symptoomscores en de kwaliteit van leven in kaart te brengen bij cliënten met UI. In de EAU richtlijn (2020) wordt ook gerefereerd naar het ICI-boek. De meetinstrumenten PRAFAB, IIQ-7, ISI, ICIQ-UI-SF en UDI kunnen gebruikt worden om symptoomscores en de kwaliteit van leven in kaart te brengen bij cliënten met UI. Het ICI-boek meldt dat de meetinstrumenten veel gebruikt worden in klinisch studies, maar dat ze vaak nog niet gevalideerd zijn specifiek voor ouderen. De PRAFAB is specifiek ontwikkeld en gevalideerd voor gebruik in de Nederlandse praktijk . Het is niet zeker of de andere in het Nederlands vertaalde lijsten gevalideerd zijn voor de Nederlandse praktijk .

Anamnese

In een aantal studies, uitgevoerd bij incontinente ouderen (thuiswonend of bewoners van een verpleeghuis), is onderzocht welke factoren van belang kunnen zijn bij de anamnese . De leeftijd en de vorm van UI van de ouderen in de studies is onbekend. De studies gingen over klinische, functionele- of psychosociale kenmerken van de populatie incontinente ouderen, over de invloed van functionele- en urologische factoren op incontinentie en over risicofactoren voor incontinentie. De studies lieten zien dat een grote samenhang bestaat tussen functionele stoornissen en UI bij kwetsbare ouderen. Beperkingen in mobiliteit kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat kwetsbare ouderen met aandrangincontinentie niet tijdig bij het toilet zijn. Apraxie (onvermogen om doelbewuste handelingen uit te voeren) die samenhangt met gemiddelde tot ernstige dementie, interfereert bovendien met onafhankelijke toiletgang en hygiëne. Op basis van deze studies wordt aangegeven dat functionele stoornissen bijdragen aan UI bij kwetsbare ouderen.

Mictiedagboek

De EAU-richtlijn (2020) rapporteert dat de herhaalbaarheid van een mictiedagboek was aangetoond zowel in mannen als vrouwen in twee studies . Twee andere studies hebben aangetoond dat data in het dagboek varieert over een periode van 24 uur; bovendien vergeleken ze de volumes urine die opgeschreven waren in dagboeken met de volumes die aangetoond waren met uroflowmetrie. Een andere studie liet zien dat het bijhouden van een mictiedagboek een positief therapeutisch effect heeft. Verder hebben een aantal observationele studies laten zien dat er een nauwe correlatie bestaat tussen de data uit mictiedagboeken en uit de standaard evaluatie van symptomen. Ook de NICE richtlijn (2013) concludeert dat het mictiedagboek betrouwbaar is op basis van vijf studies (waarvan een studie ook geciteerd wordt door de EAU richtlijn). De duur van het dagboek varieerde van één dag tot 14 dagen in de verschillende studies, waardoor het niet mogelijk is om een optimale duur voor het invullen van het dagboek te bepalen . In de MOH-richtlijn (2003) wordt onder andere op basis van één studie over urine-incontinente ouderen aangegeven dat het mictiedagboek een geschikte methode is voor verpleegkundigen om de mate van UI te achterhalen. De studie geeft aan dat het basisinformatie geeft en helpt de voortgang en effectiviteit van een behandeling te monitoren .

Vragenlijsten: symptoomscores en kwaliteit van leven

In het ICI-boek worden vragenlijsten beschreven waarin zowel symptoomscores van UI, als de impact ervan op kwaliteit van leven gemeten worden. Ook staan hier vragenlijsten waarin symptoomscores LUTS (lower urinary tract symptoms), inclusief OAB (overactieve blaas) gemeten worden in combinatie met de impact ervan op kwaliteit van leven. Tenslotte bevat het boek vragenlijsten waarin alleen de impact van de UI op de kwaliteit van leven wordt gemeten of alleen de symptoomscore van UI. Voor ieder van de vragenlijsten wordt de validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit aangegeven als hier informatie over beschikbaar is. Er wordt ook een score gegeven (A, B of C), op basis van hoe goed ze gevalideerd zijn op elk van de drie domeinen. Ze baseren dit op informatie die twee rapporten over de Eerste- en Tweede Internationale Consultatie over incontinentie opleverden. In aanvulling daarop hebben ze bovendien een geüpdatete systematische review gedaan naar literatuur over de vragenlijsten en de kwaliteit ervan. Vragenlijsten die bij de evaluatie (van validiteit, betrouwbaarheid en percentage respons) goede resultaten boekten zijn aangegeven in bijlage B. In het ICI-boek wordt ook aangegeven dat een vragenlijst uit bijlage 4 (bijlage B in dit document), de KHQ, ook getest is in een studie bij ouderen in Japan. Daaruit is gebleken dat het vaststellen van symptoomscores LUTS (inclusief incontinentie) en de impact ervan op kwaliteit van leven, bij ouderen goed gemeten kan worden door middel van de KHQ. In deze studie werd een excellente betrouwbaarheid en validiteit van de lijst gemeten. Cijfers worden in het ICI-boek echter niet benoemd.

In de EAU richtlijn (2020) wordt ook gerefereerd naar het ICI-boek en de verschillende vragenlijsten worden gepresenteerd in een tabel volgens hun score. In de NICE-richtlijn (2013) worden de vragenlijsten die een ‘A’ scoren uit het ICI-boek overgenomen en wordt er aanvullend nog gekeken naar de test-hertest betrouwbaarheid. Hierdoor worden grotendeels hetzelfde vragenlijsten aanbevolen, al missen een aantal de test-hertest betrouwbaarheid data.

Urineonderzoek

In zowel het ICI-boek als de EAU-richtlijn (2020) wordt aangegeven dat urineonderzoek een basisonderzoek is dat uitgevoerd hoort te worden bij cliënten met UI, ongeacht leeftijd of geslacht van de cliënt, of de etiologie. Dit maken zij op uit studies die o.a. laten zien dat UI kan voorkomen tijdens een symptomatische UWI, en dat bestaande UI kan verergeren tijdens een UWI. Bij een urineonderzoek negatief voor nitrieten en leukocyten esterase kan de aanwezigheid van een UWI op betrouwbare wijze uitgesloten worden bij cliënten met UI. Het voorkomen en ernst van UI was onveranderd na behandeling van asymptomatisch bacteriurie bij verpleeghuisbewoners.

De richtlijn richt zich op de doelgroep (thuis)wonende ouderen (60+) met fecale- en/of urineincontinentie. Ouderen met chronische ziekten of aandoeningen, zoals ouderen met dementie en gevolgen van een CVA, vallen onder deze richtlijn.

Er zijn echter wel populaties die niet onder de beoogde zorggebruiker vallen en buiten deze richtlijn horen.

De volgende cliëntgroepen vallen buiten de richtlijn:

• kinderen en adolescenten;
• zwangere vrouwen of vrouwen na een bevalling;
• vrouwen tijdens en voor de menopauze;
• mensen die incontinent zijn door een degeneratieve ziekte, zoals multiple sclerose (MS) en amyotrofische laterale sclerose (ALS);
• mensen met een verstandelijke beperking.

De werkgroep is van mening dat deze populaties onder andere, meer specifieke, richtlijnen vallen. Mensen in de laatste fase van hun leven of mensen die palliatieve zorg ontvangen, behoren volgens de werkgroep tot de beoogde zorggebruikers, mits zij thuis wonen en ouder zijn.

De richtlijn is bedoeld voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijkzorg die zorg verlenen aan de kwetsbare thuiswonende oudere cliënt, met fecaleen/of urine-incontinentie.

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van wetenschappelijke literatuur, richtlijnen, en de kennis van de werkgroep. De literatuurreview naar wetenschappelijk bewijs leverde nauwelijks bruikbare input op om aanbevelingen mee op te stellen. Diagnostische instrumenten gericht op FI zijn zeer beperkt onderzocht bij ouderen in de thuissituatie. Over flatus incontinentie bij ouderen zijn geen studies gevonden. De kwaliteit van het gevonden bewijs uit primaire studies uit de literatuurreview was laag. Elk van de vier gevonden studies had een aantal gebieden met een hoog of onduidelijk risk of bias en zorgen over de toepasbaarheid volgens de QUADAS-2 tool. Ook was het niet goed mogelijk om verschillende studies met elkaar te vergelijken en daarbij de GRADE methodiek toe te passen vanwege de verschillen in diagnostische instrumenten, studiepopulaties en uitkomstmaten. Hoewel de vier studies voldeden aan de inclusiecriteria van de literatuurreview, concludeerden de werkgroep dat de studies weinig bruikbaar zijn voor deze richtlijn. Twee studies beschrijven vragenlijsten die niet in het Nederlands vertaald zijn, waardoor ze niet aanbevolen kunnen worden in de Nederlandse praktijk. De andere twee gaan over elektronische dagboeken, en de vergelijking met papieren dagboeken. De werkgroep vindt elektronische dagboeken over het algemeen moeilijk toepasbaar bij ouderen. De artikelen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur, maar niet gebruikt bij het opstellen van de aanbevelingen.

Naast de vier primaire studies is er ook een systematische literatuurreview (SLR) gevonden die bewijs presenteert over diagnostische instrumenten. De methodologische kwaliteit van de SLR is beoordeeld als matig met behulp van AMSTAR-2. Omdat de GRADE methodiek uitgaat van primaire studies ligt het niet voor de hand om de resultaten uit deze SLR te beoordelen met GRADE. De literatuurreview levert niet voldoende wetenschappelijke bewijs van goede kwaliteit om met zekerheid aanbevelingen op te stellen voor het diagnosticeren van FI bij ouderen in de thuissituatie (zie ook samenvatting van de literatuur). Daarom is het niet mogelijk om het gebruik van een diagnostische vragenlijst of defecatiedagboek sterk aan te bevelen, of om het gebruik van één instrument boven een andere aan te bevelen. Wel kan worden overwegen om een (gevalideerde, in het Nederlands vertaald en beschikbaar) vragenlijst of een defecatiedagboek te gebruiken.

Het wetenschappelijk bewijs uit de literatuurreview is erg beperkt en daarom is er ook gekeken naar nationale en internationale richtlijnen op het gebied van FI. In verschillende nationale en internationale richtlijnen worden aanbevelingen gegeven voor diagnostiek bij volwassenen met FI. Omdat er beperkt onderzoek is gedaan naar diagnostische instrumenten voor FI, kunnen ook deze richtlijnen aanbevelingen niet alleen baseren op wetenschappelijke literatuur maar is ook gebruikgemaakt van expert opinion.

In de richtlijnen worden verschillende definities gebruikt voor fecale of anale incontinentie (inclusief of exclusief flatusincontinentie). Drie richtlijnen gebruiken een definitie van FI die alleen op feces gericht is niet op flatusincontinentie . De Evidence Statement van het KNGF, specificeerde aanbevelingen voor zowel FI als anale incontinentie (AI), waarbij flatus incontinentie binnen de definitie van AI hoort, maar niet binnen de definitie van FI . De richtlijn van de American Society of Colon and Rectal Surgeons beschrijft aanbevelingen voor FI, waarbij flatus incontinentie binnen de definitie van FI hoort .

Richtlijnen van de International Continence Society (ICS), het KNGF, het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), de American Society of Colon and Rectal Surgeons en een Europese richtlijn adviseren allemaal om een anamnese af te nemen bij cliënten met een verdenking van FI. Tijdens deze anamnese moet aandacht zijn voor onderwerpen zoals de medische voorgeschiedenis, prognostische factoren, comorbiditeit en vocht- en voedingsinname. Daarbij wordt ook geadviseerd om lichamelijk onderzoek en inspectie van de anus/rectum uit te voeren. Eén richtlijn adviseert het gebruik van een specifiek instrument bij FI; namelijk de Wexner scale, die aanbevolen wordt door het KNGF. De ICS en de American Society of Colon and Rectal Surgeons noemen verschillende screeningsinstrumenten maar adviseren niet welk instrument beter is. Het KNGF beveelt ook aan om het defecatiepatroon en de ernst van fecale incontinentie bij te houden met een defecatiedagboek, totdat de consistentie en frequentie weer normaal zijn. De Bristol stoelgangschaal wordt aanbevolen als instrument om de ontlastingsconsistentie in kaart te brengen. Over het algemeen zijn de aanbevelingen van de verschillende richtlijnen gemaakt op basis van expert opinion, of bewijs van lage/zeer lage kwaliteit. De richtlijnen richten zich niet specifiek op verpleegkundige zorg. Ondanks dat deze richtlijnen niet specifiek over (kwetsbare) ouderen en verpleegkundige zorg gaan, denkt de werkgroep dat de aanbevelingen grotendeels overgenomen kunnen worden.

De werkgroep is van mening dat er een zeer lage kans is op nadelige effecten van de aanbevolen stappen en instrumenten, en dat cliënten vooral voordelige effecten zullen ondervinden van een diagnose. Dit wordt niet beschreven in wetenschappelijke literatuur, maar de werkgroep is van mening dat er altijd een verpleegkundige intake of anamnese hoort plaats te vinden. Daarom is deze aanbeveling sterk geformuleerd. Door op een sensitieve manier een verpleegkundige anamnese af te nemen kan een zorgprofessional meer begrip en kennis krijgen over de situatie van een cliënt. Door vragen te stellen over bijvoorbeeld de medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik, comorbiditeit en voeding van de cliënt kan er meer inzichten worden opgedaan over het type incontinentie. Ook kunnen mogelijke oorzaken en verergerende factoren in kaart gebracht worden. Dit zou bij elke cliënt moeten gebeuren bij bijvoorbeeld beginnende klachten of verergering van klachten (zie momenten in aanbeveling). Rectaal bloedverlies, plotselinge incontinentie of verergering van de klachten zijn belangrijke noodsignalen en is bij elke cliënt aanleiding om te adviseren zo snel mogelijk een arts te raadplegen. Cliënten met klachten die dreigen langdurig te worden of klachten die de kwaliteit van leven erg beïnvloeden doen er goed aan contact te zoeken met een bekkenfysiotherapeut voor verdere diagnostiek en eventueel behandeling. Het is belangrijk om hierbij te zoeken naar een geregistreerde bekkenfysiotherapeut in de eerstelijn. Dit is geen beschermde titel. Dit dient te gebeuren in overeenstemming met eventuele andere behandelaars, bijvoorbeeld huisarts of medisch specialist. Adviseer daarom de client om de andere behandelaar op de hoogte te stellen.

Het is belangrijk dat er aandacht besteed wordt aan het feit dat er soms sprake is van potentieel behandelbare condities die bij kwetsbare ouderen wel FI kunnen veroorzaken dan wel verergeren (zie Tabel 3). Bijvoorbeeld darmziektes zoals de ziekte van Crohn, of condities die de mobiliteit en/of cognitie kunnen verstoren, zoals dementie, CVA, Parkinson of fracturen. Ook het gebruik van bepaalde medicaties, zoals laxantia en metformine bij DM2, kan FI veroorzaken of verergeren. Voordat de FI zelf behandeld wordt, is het van belang te achterhalen of deze andere aandoeningen behandeld kunnen worden.

Bij kwetsbare ouderen kunnen omgevingsfactoren ook belangrijk zijn. Slechte toegankelijkheid van toiletten kan een oorzaak zijn van FI, met name bij kwetsbare ouderen met functionele stoornissen. Slechte verlichting en obstakels op de weg naar het toilet kunnen met name bij verminderd gezichtsvermogen interfereren met de mogelijkheid om onafhankelijk naar het toilet te gaan. Tijdens een focusgroep met bewoners van een verpleeghuis werd aangegeven dat de toiletgang bemoeilijkt wordt omdat bijvoorbeeld de rolstoel niet kan draaien in het toilet. Soms heeft men ook te weinig kracht om op een knopje te drukken of aan een touwtje te trekken om hulp te vragen bij de toiletgang. De werkgroep voegt daar nog aan toe dat kleding, bijvoorbeeld broeken met lastige knopen en ritsen, er ook voor kan zorgen dat zelfstandig naar het toilet gaan bemoeilijkt wordt. Deze factoren kunnen FI veroorzaken of verergeren.

Het invullen van een defecatiedagboek en/of het afnemen van een gevalideerde vragenlijst naar de ernst van AI en/of de kwaliteit van leven kunnen ondersteuning geven bij de anamnese. Een vragenlijst geeft de cliënt ook de kans om de ervaren hinder te kwantificeren. Hierdoor kan een cliënt goed de situatie schetsen en is de kans groter dat er een passende behandeling of aanpak zal worden gevonden. De werkgroep is van mening dat het de voorkeur verdient dat de cliënt een dagboek of vragenlijst zelf invult. De zorgverlener kan de mate van interferentie van FI op het leven van de cliënt onderschatten en zich richten op zaken die van minder belang zijn voor de cliënt. Een uitwendige inspectie van het perianale gebied is niet noodzakelijk bij elke cliënt met klachten, maar kan wel worden uitgevoerd als de cliënt aangeeft iets te voelen, zoals wondjes of aambeien.

Volgens patiëntvertegenwoordigers en professionals ligt er nog een groot taboe op het bespreken van FI. Er heerst veel schaamte bij cliënten met FI. Cliënten zouden het prettig vinden om actief bevraagd te worden over continentieproblemen, aangezien zijzelf dit onderwerp niet zo snel zullen aankaarten. Daarnaast lijken ze het niet prettig te vinden als familie en/of mantelzorgers ervan afweten. Het kan dus prettig zijn voor de cliënt om de klachten eerst één-op-één met de wijkverpleging te bespreken voordat mantelzorgers of naasten geïnformeerd worden. Omdat schaamte een erg belangrijk onderwerp is en veel effect heeft op de kwaliteit van leven van de cliënt heeft de werkgroep gekozen hier een aanbeveling over op te stellen. Wijkverpleging dient tijdens het bespreken van mogelijke FI altijd rekening te houden met eventuele gevoelens van schaamte.

De verpleegkundige intake of anamnese wordt gedaan door een HBO-verpleegkundige. Een medische diagnose wordt altijd gesteld door een (huis)arts of verpleegkundig specialist. De wijkverpleging (alle functies) heeft een zeer belangrijke signalerende rol binnen de eerstelijnszorg. Het afnemen van een verpleegkundige anamnese is belangrijk om informatie te verzamelen rondom de aandoening en toestand van de cliënt. Een verpleegkundige diagnose vormt de basis voor de selectie van verpleegkundige interventies (zie uitgangsvraag interventies). De wijkverpleging kan daarnaast de behandelend (huis)arts of verpleegkundig specialist informeren en adviseren. Ook heeft de wijkverpleging een belangrijke rol bij het monitoren van de aandoening.

Doordat de wijkverpleging niet 24 uur per dag bij de cliënt aanwezig is, is ook de inzet van eventuele mantelzorgers van belang. Bijvoorbeeld bij het invullen van een defecatiedagboek als de cliënt daar zelf niet goed toe in staat is door een cognitieve beperking.

Bij klachten die langer duren of een groot effect hebben op kwaliteit van leven, dagelijks functioneren, of de zorglast is het goed om een professional naar de klachten te laten kijken. De huisarts kan ondersteunen bij het vinden van een oorzaak van de problemen of de wijkverpleging kan doorverwijzen naar andere meer specialistische professionals, zoals een continentieverpleegkundige of een bekkenfysiotherapeut. De cliënt kan ook direct naar de bekkenfysiotherapeut zonder verwijzing. In sommige wijkteams is ook een continentieverpleegkundige aanwezig en is doorverwijzing via de huisarts niet nodig. Als er meerdere behandelaars betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van klachten is het belangrijk dat zij van elkaars advies op de hoogte zijn. Binnen dezelfde organisatie is overleg relatief eenvoudiger te organiseren dan tussen verschillende organisaties. Tussen organisaties kunnen niet altijd cliëntengegevens gedeeld worden. Toch is het delen van informatie tussen organisaties soms goed mogelijk. Dit geldt niet alleen voor incontinentie maar ook voor andere problematiek. Het is van belang dat professionals in de wijkverpleging weten hoe ze informatie kunnen delen met collega’s uit andere organisaties.

Er is geen informatie bekend over de kosteneffectiviteit. De werkgroep is van mening dat de bovenstaande handelingen geringe kosten met zich mee brengen aangezien de genoemde aanbevelingen al grotendeels zouden moeten vallen in het takenpakket van de wijkverpleging en de meetinstrumenten vrij beschikbaar zijn. Op lange termijn zouden kosten juist bespaard kunnen worden door het juist uitvoeren van diagnostiek en interventies. De kosten voor incontinentiemateriaal zou lager kunnen worden als de FI-klachten afnemen. Het is niet mogelijk om op basis van de beschikbare gegevens een kwantitatieve beschrijven van de kosten te geven.

De verwachting is dat de voorgestelde diagnostische instrumenten acceptabel zijn. De werkgroep geeft wel aan dat het bij cognitieve problemen moeilijk kan zijn voor een cliënt om een defecatiedagboek of vragenlijst in te vullen. In dat geval, kan bijvoorbeeld de verzorging of verpleging of mantelzorg het invullen, samen met de cliënt. De werkgroep geeft aan dat een defecatiedagboek invullen als minder belastend wordt ervaren dan een mictiedagboek en dat het langer ingevuld moet worden om representatief te zijn voor een gemiddelde dag, zeker omdat men soms niet elke dag defecatie/verlies heeft. Op basis van deze overwegingen geeft de werkgroep aan dat het dagboek twee weken bijgehouden moet worden. Elektronische/digitale dagboeken bestaan in de vorm van een smartphone app. Het is nog niet duidelijk of deze (al) in het Nederlands beschikbaar zijn, maar deze zou eventueel gebruikt kunnen worden bij cliënten die hiertoe in staat zijn en dit acceptabel vinden. Dit zou bij veel oudere cliënten waarschijnlijk niet het geval zijn.

Verder staan in internationale richtlijnen een aantal vragenlijsten die nog niet gevalideerd zijn voor de Nederlandse situatie en deze kunnen daarom niet aanbevolen worden voor de Nederlandse praktijk. Er is onderzoek nodig om Nederlandse vertalingen van deze internationale vragenlijsten kwaliteit van leven en/of symptoomscores te valideren voor gebruik bij ouderen in de Nederlandse praktijk. De volgende vragenlijsten om de ernst van AI te meten zijn verkrijgbaar in het Nederlands: Vaizey, Wexner score, en FISI. Om de kwaliteit van leven te meten bestaan de volgende vragenlijsten in het Nederlands: FIQLS, Manchester kwaliteit van leven meting, SF-36 en EuroQol 5D (zie Bijlage B voor meer informatie over de vragenlijsten). De werkgroep is van mening dat de vragenlijst van Positieve Gezondheid hier ook bij hoort als instrument om de kwaliteit van leven te meten, omdat er al mee gewerkt wordt in de praktijk met goede ervaringen. De werkgroep geeft ook aan dat bij het eventuele invullen van een vragenlijst om de ernst van incontinentie of kwaliteit van leven te meten bij een cliënt het voldoende is als de cliënt één van elke soort vragenlijst invult

Op basis van het zeer beperkte beschikbare wetenschappelijke bewijs, de richtlijnen en expert opinion heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd. De wijkverpleging heeft een belangrijke rol in het signaleren en monitoren van een cliënt met FI. Het is essentieel om daarbij rekening te houden met gevoelens van schaamte bij de cliënt. Door het afnemen van een verpleegkundige anamnese, eventueel met behulp van vragenlijsten en een defecatiedagboek, kan het onderwerp bespreekbaar worden gemaakt, en kan er informatie verzameld worden die kan helpen bij het stellen van een diagnose en het vinden van het juiste zorg- of behandelplan, in samenwerking met andere zorgprofessionals. De werkgroep vindt de verpleegkundige anamnese noodzakelijk en zou bij iedere cliënt moeten plaatsvinden. Daarom is deze aanbeveling sterk geformuleerd. Ook het adviseren van de cliënt om een arts te raadplegen bij noodsignalen (zoals rectaal bloedverlies) is voor elke cliënt cruciaal. Bij langdurige klachten kan een bekkenfysiotherapeut mogelijk veel betekenen voor een cliënt, daarom is het advies om een bekkenfysiotherapeut te raadplegen ook belangrijk om aan elke cliënt met langdurige klanten te geven.

De overige aanbevelingen zijn belangrijk maar gelden niet voor elke cliënt en zijn daarom zwakker geformuleerd. Een uitwendige inspectie, vragenlijsten of een defecatiedagboek kunnen gebruikt worden bij de diagnose, maar zijn niet altijd nodig om tot vervolgstappen te komen. Diagnostische instrumenten zoals vragenlijsten en een defecatiedagboek kunnen ondersteuning geven bij de anamnese en het gebruik hiervan kan worden overwogen, echter zullen zij niet bij elke client noodzakelijk zijn, en is er op dit moment bij geen enkel instrument sterk wetenschappelijk bewijs wat de systematische inzet ervan ondersteunt.

De literatuurreview leverde vier primaire studies op en één systematische literatuurreview. Op basis van de literatuur kunnen geen eenduidige conclusies getrokken. Geen enkele studie onderzocht hetzelfde diagnostische instrument in combinatie met dezelfde uitkomstmaten en studiepopulatie. Er is te weinig bewijs om te concluderen welk instrument het beste werkt of een beter instrument is in vergelijking met andere instrumenten.

Tijdens het literatuuronderzoek zijn vijf studies (inclusief één systematische literatuurreview (SLR)) gevonden waarin verschillende diagnostische instrumenten getest zijn. Geen van de studies was een gerandomiseerde studie met blinde vergelijking met placebo (RCT); de studies hadden comparatieve ontwerpen (bijvoorbeeld voor en na studie, deelstudie van RCT) of waren niet vergelijkend van aard. De individuele studies waren klein (range 23-60 deelnemers), met uitzondering van één studie. Hieronder staan de verschillende studies los besproken. Het was niet mogelijk om studies met elkaar te vergelijken vanwege het verschil in studiepopulaties, verschil in definitie van FI en het verschil in uitkomstmaten. De definitie van FI verschilt per studie of is niet duidelijk gedefinieerd. Zie evidence tabellen in bijlage 7 voor de precieze definitie per studie.

De SLR van Fallon et al. heeft psychometrische instrumenten onderzocht om te bepalen welke het meest effectief zijn voor de evaluatie van fecale incontinentie bij thuiswonende ouderen . Zestien artikelen over 13 verschillende psychometrische instrumenten zijn gevonden, waarvan 12 artikelen over 11 instrumenten relevant zijn voor deze richtlijn. Er werd weinig bewijs gevonden voor de verschillende instrumenten, en de geïncludeerde artikelen hadden over het algemeen een kleine steekproef. Verder hadden de studies verschillende studiepopulaties en gebruikten de studies verschillende uitkomstmaten, waardoor de instrumenten onderling niet met elkaar vergeleken kunnen worden. De auteurs vonden dat de Vaizey (St Mark’s) scale en Wexner (Cleveland) scale de meest geschikte instrumenten zijn voor het meten van de ernst van FIsymptomen. De FIQLS is het meest geschikte instrument voor het meten van FI-levenskwaliteit, maar de onderzoekers merkten op dat er meer bewijs nodig is om de validiteit van deze instrumenten aan te tonen. De andere instrumenten gevonden in de SLR zijn: FISI, Miller Scale of Continence Severity, ICIQ-BI, Direct Questioning of Objectives, Manchester Health Questionnaire, Medical Outcomes Survey, EuroQol 5-D, en de Bliss Stool Classification Scale.

Twee andere studies zijn geïncludeerd die psychometrische instrumenten hebben onderzocht. Rogers et al. hebben een instrument ontwikkeld, de Accidental Bowel Leakage Evaluation (ABLE), met 18 items gegroepeerd in zeven subschalen die gaan over het type incontinentie (vaste ontlasting, vloeibare ontlasting, slijm en flatus), condities wanneer de incontinentie gebeurt (voorspelbaarheid/ bewustwording en controle) en bijkomende darmsymptomen. Het instrument is getest in een populatie van vrouwen met FI en had een goede betrouwbaarheid en validiteit . Het andere instrument, onderzocht door Sansoni et al., is de Revised Faecal Incontinence Scale (RFIS). Deze schaal bevat vijf items: incontinentie van vloeibare ontlasting en vaste ontlasting, invloed op levensstijl (van de Wexner schaal), incontinentie geassocieerd met aandrang, en vervuiling van onderkleding. Het instrument is getest in een populatie van mannen en vrouwen die hulp zochten voor FI. Het instrument was in staat om verschillende niveaus van ernst van de AI aan te geven, en had een goede betrouwbaarheid en was consistent in deze steekproef .

Verder zijn er twee studies geïncludeerd die beide elektronische dagboeken (eDiaries) hebben onderzocht als alternatief voor papieren dagboeken. In een studie van Zycynski et al. hebben vrouwen met refractaire FI 14 dagen lang elektronische dagboeken en papieren dagboeken ingevuld. Ervaringen beschreven in elektronische dagboeken kwamen goed overeen met ervaring beschreven in papieren dagboeken. Vrouwen van allerlei leeftijden vonden elektronische dagboeken makkelijk in gebruik en over het algemeen gaven ze de voorkeur aan de elektronisch dagboeken boven de papieren dagboeken . In de andere studie van Lehmann et al., hebben patiënten met FI twee dagen elektronische dagboeken gebruikt in het ziekenhuis en thuis. Ook in deze studie werd het elektronische dagboek makkelijk in gebruik bevonden, en gaf een meerderheid van de patiënten de voorkeur aan elektronische dagboeken boven papieren dagboeken .

De richtlijn richt zich op de doelgroep (thuis)wonende ouderen (60+) met fecale- en/of urineincontinentie. Ouderen met chronische ziekten of aandoeningen, zoals ouderen met dementie en gevolgen van een CVA, vallen onder deze richtlijn.

Er zijn echter wel populaties die niet onder de beoogde zorggebruiker vallen en buiten deze richtlijn horen.

De volgende cliëntgroepen vallen buiten de richtlijn:

• kinderen en adolescenten;
• zwangere vrouwen of vrouwen na een bevalling;
• vrouwen tijdens en voor de menopauze;
• mensen die incontinent zijn door een degeneratieve ziekte, zoals multiple sclerose (MS) en amyotrofische laterale sclerose (ALS);
• mensen met een verstandelijke beperking.

De werkgroep is van mening dat deze populaties onder andere, meer specifieke, richtlijnen vallen. Mensen in de laatste fase van hun leven of mensen die palliatieve zorg ontvangen, behoren volgens de werkgroep tot de beoogde zorggebruikers, mits zij thuis wonen en ouder zijn.

De richtlijn is bedoeld voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijkzorg die zorg verlenen aan de kwetsbare thuiswonende oudere cliënt, met fecale- en/of urine-incontinentie

De tekst in de module is grotendeels overgenomen uit de oude V&VN richtlijn (2010). Destijds is per interventie gekeken naar kwaliteit van bewijs door middel van de Overview Quality Assessment Questionnaire (OQAQ) . Twintig SLRs werden in eerste instantie geïncludeerd. Op basis van kwaliteit werden 18 studies geïncludeerd. Drie studies werden geëxcludeerd vanwege te lage kwaliteit. In deze huidige module zijn geen nieuwe primaire studies toegevoegd in vergelijking met de oude richtlijntekst (zie ook verantwoording Bijlage 7). Ook zijn de gebruikte bronnen uit de oude richtlijntekst niet opnieuw beoordeeld op kwaliteit. Er is in deze module geen beoordeling volgens GRADE. De GRADE methodiek is niet goed geschikt voor het beoordelen van sterkte van bewijs gepresenteerd in SLRs en richtlijnen, omdat de methodiek uitgaat van primaire studies. Wel is toegevoegd of we aan de hand van de SLRs en richtlijnen zekerheid hebben over het bewijs, of dat de aanbevelingen grotendeels zijn gebaseerd op expert opinion.

Voor alle interventies beschreven in deze richtlijn, is minstens één SLR geïncludeerd van hogere kwaliteit (OQAQ-score van 5 of hoger). Er zijn geen studies geïncludeerd die gaan over wensen en behoeften van cliënten, of over het evalueren van interventies. Voor bewijs over het mictiedagboek en vragenlijsten voor kwaliteit van leven verwijzen we naar de module over diagnostiek waar deze instrumenten uitvoeriger beschreven worden. Hieronder gaan we verder in op de kwaliteit van bewijs per onderwerp.

Informeren van de cliënt en het monitoren van de inventies
Er zijn geen wetenschappelijke studies gevonden die beschrijven hoe een cliënt geïnformeerd en geadviseerd kan worden door een verzorgende of verpleegkundige over incontinentie. De aanbevelingen met betrekking tot informeren en monitoren zijn gebaseerd op kennis van de werkgroepleden.

Toiletroutine en toiletgang
Er is bewijs gevonden voor de effectiviteit op de korte termijn van toiletgang na attenderen bij kwetsbare ouderen, als gekeken wordt naar het verminderen van incontinentie-episodes, maar de hoeveel bewijs bij (kwetsbare) thuiswonende ouderen is laag. Er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit en doelmatigheid van toiletgang na attenderen. Onder andere om na te gaan wat exact de gewenste duur en intensiteit van de training moet zijn. Bovendien is meer onderzoek nodig naar de wijze waarop gezorgd kan worden dat de interventie consequent volgehouden kan worden door personeel en cliënt. Er is geen bewijs gevonden voor de effectiviteit van verbeteren toiletgang bij kwetsbare oudere mannen en vrouwen met UI. Samenvattend, het bewijs uit de wetenschappelijke literatuur is beperkt voor de doelgroep van deze richtlijn en de kwaliteit is laag. Het bewijs uit de literatuur is aangevuld met informatie uit richtlijnen en de kennis van de werkgroep.

Leefstijladviezen
Er kon op basis van de literatuur alleen beperkt iets geconcludeerd worden over de samenhang tussen afvallen bij overgewicht, het beperken van drinken van cafeïne en alcohol, het tegengaan van obstipatie door inclusie van zemelen in het dieet en adequate hoeveelheid vochtinname en UI bij ouderen. Voor het effect van de interventies is weinig concreet bewijs gevonden. Er is meer interventieonderzoek nodig op alle gebieden van leefstijlinterventies om de effecten ervan op UI bij kwetsbare ouderen te staven. Ook de EAU-richtlijn vindt het bewijs rondom cafeïne niet sterk . Het bewijs voor aanpassingen in vochtinname noemt EAU zelfs conflicterend. Er is geen bewijs dat stoppen met roken de symptomen van UI zal verbeteren. De adviezen in de NICE richtlijn met betrekking tot leefstijl zijn sinds 2006 niet veranderd . In de richtlijn voor de 2^e en 3^e lijn (niet specifiek voor ouderen) is het bewijs voor leefstijladviezen (cafeïne, vochtinname, roken) ook zeer beperkt. Alleen voor de relatie tussen obesitas en UI lijkt bewijs te zijn . Afgaande op de conclusies uit de richtlijnen, is er op dit moment weinig zekerheid over de relatie tussen leefstijl en UI bij ouderen.

Bekkenbodemspiertraining, Blaastraining
Er is in vergelijking met bovenstaande onderwerpen voor bekkenbodemspiertraining relatief veel bewijs beschikbaar. Er is bewijs dat bekkenbodemspiertraining bij oudere vrouwen en mannen met UI effectiever is dan geen behandeling. Er is veel zekerheid dat bekkenbodemspiertraining een effectieve methode is om incontinentieklachten te verminderen. Voor het laatste bewijs rondom deze interventie verwijst de werkgroep naar de richtlijnen van het Koninklijk Nederlands genootschap voor Fysiotherapie.

De werkgroep vindt het belangrijk dat interventies zinvol worden ingezet. Dat betekent dat de voor- en nadelen van de interventie voor de cliënt in balans zijn. Een interventie heeft als doel de kwaliteit van leven te verbeteren. Er zijn veel verschillende types interventies die een effect kunnen hebben op UI. Ze verschillen veel in gevraagde inspanning van de zorgvrager. De minst invasieve interventies voor de cliënt zijn interventies met betrekking tot de toiletgang. Daarna volgen de leefstijladviezen. De bekkenbodemspiertraining vraagt relatief de meeste inspanning van de cliënt.

Informeren over en monitoren van interventies
In de periode dat de cliënt zorg ontvangt kunnen meerdere interventies worden geprobeerd. Het is essentieel dat de cliënt wordt geadviseerd over de mogelijke interventies. Ze kunnen de klachten verminderen of zelfs verhelpen. Daarbij moeten wensen en voorkeuren van de cliënt altijd in de gaten worden gehouden. Als interventies niet het gewenste effect kunnen hebben of als de klachten niet te verhelpen zijn, is het ook essentieel dat de cliënt om leert gaan met de belemmering van UI. Daarom is het belangrijk dat cliënten geadviseerd worden over coping strategieën. Er zijn lotgenotengroepen die veel ondersteuning kunnen bieden bij UI, bijvoorbeeld Incoclub of Bekkenbodem4All. Houd ook tijdens de zorg in de gaten of de cliënt nieuwe aandoeningen of ziekten heeft ontwikkeld die effect kunnen hebben op de incontinentie. Daarnaast kan (nieuwe) medicatie effect hebben op het mictiepatroon. Als interventies niet het gewenste effect hebben, zorg dan dat de huisarts (of andere behandelend arts of verpleegkundig specialist) van de cliënt op de hoogte is van de situatie. Cliënten met UI lopen het risico om incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) of Lichen sclerosus (LS) te ontwikkelen. Beschadiging of irritatie van de huid kan fysiek ongemak, financieel, sociaal en psychisch lijden veroorzaken voor de patiënt. De Belgische vereniging voor wondzorgconsulenten heeft een uitgebreide richtlijn geschreven over de herkenning en behandeling van IAD.

Als interventies worden ingezet moet er gemonitord worden of ze een gewenst effect hebben, bijvoorbeeld door middel een mictiedagboek of een vragenlijst voor kwaliteit van leven. Het gebruik van een mictiedagboek wordt beschreven bij uitgangsvraag 1.

Toiletroutine en toiletgang
De wijkverpleging kan meerdere adviezen geven die de toiletgang, -routine, of -houding kunnen verbeteren. Het is belangrijk dat deze adviezen niet worden gegeven met als doel de cliënt weer continent te maken. Voorlichting over een goede toilethouding moet bij iedere cliënt gebeuren wanneer informatie en voorlichting gegeven wordt over incontinentie. Training in goede toilethouding moet plaatsvinden voordat eventueel een behandeling wordt ingezet. Bij gebruik van een voetenbankje moet rekening gehouden worden met het risico op vallen.

Verminderde mobiliteit en het vermogen om dagelijkse levensverrichtingen (ADL’s) uit te voeren, zoals het vermogen om naar het toilet te gaan, kunnen incontinentie bij kwetsbare ouderen in elke omgeving veroorzaken of daartoe bijdragen. Het beter toegankelijk maken van het toilet, door bijvoorbeeld de loop naar het toilet vrij te maken, kunnen helpen eenvoudiger naar het toilet te gaan. Hier zijn weinig nadelen aan verbonden behalve misschien een paar aanpassingen in het interieur. Bij ouderen met cognitieve achteruitgang kunnen ook bewegwijzering of afbeeldingen worden gebruikt, zodat de oudere sneller de weg naar het toilet vindt . In het openbare leven is het soms minder eenvoudig om snel een toilet te vinden als dat nodig is. Het kan daarom helpen om reisroutes goed te plannen en gebruik te maken van de Hoge Nood App of een medische pas voor het gebruiken van toiletten.

Bij ouderen met UI én een cognitieve beperking kan het werken om op vaste tijden te gaan plassen, eventueel met hulp van de mantelzorger. Dit advies is niet geschikt voor cliënten die nog goed gevoel van aandrang hebben. Ze kunnen beter gaan zodra ze aandrang hebben. Als er een mantelzorger in huis is kan deze geadviseerd worden om overdag de cliënt te attenderen om naar het toilet te gaan. Dit kan alleen als iemand zelfstandig naar het toilet kan gaan. In (internationale) richtlijnen wordt prompted voiding geadviseerd bij ouderen met cognitieve beperkingen .

Hoewel sterk wetenschappelijk bewijs voor adviezen over de toiletgang, -routine, en -houding ontbreekt of beperkt is, is de werkgroep van mening dat de voordelen van adviezen ruim opwegen tegen eventuele nadelen. Deze adviezen hebben direct effect en kunnen op korte termijn al verschil maken voor de cliënt. De werkgroep is van mening dat adviezen om toiletgang, -routine, of -houding te verbeteren altijd gegeven moeten worden bij cliënten met incontinentie.

Leefstijladviezen
Voor leefstijladviezen is de bewijslast zwak. Het is niet zeker hoe groot het effect is van leefstijladviezen op incontinentieklachten, De werkgroep van mening dat het geen kwaad kan om een gezonde leefstijl te promoten. Daarom zijn deze aanbevelingen beschreven onder ‘Overweeg’.

Er kan geprobeerd worden of leefstijlveranderingen effect hebben op de klachten. Aanpassingen aan de leefstijl hoeven niet heel intensief te zijn, maar het kan lastig zijn om op latere leeftijd nog het voedingspatroon aan te passen. Bij kwetsbare ouderen is het stimuleren van gewichtsverlies niet altijd zonder risico’s door het risico op ondervoeding. Bovendien kan afvallen moeizaam gaan, omdat met name niet mobiele ouderen weinig bewegen, en veel ouderen al weinig eten en een lage energiebehoefte hebben. Het is goed om af te vallen bij overgewicht of obesitas (BMI hoger dan 28), maar per individu moet bekeken worden of dit praktisch haalbaar is. Dit geldt ook voor inclusie van zemelen in het dieet. Zemelen verminderen de eetlust. Als iemand al weinig eet, moet de eetlust niet nog verder geremd worden. Als geadviseerd wordt om meer zemelen te eten, dan is bovendien van belang dat dit samen gaat met een adequate vochtinname. Een gezonde vochtinname volgens het Voedingscentrum is 1,5-2 liter vocht op een dag. Onder vocht verstaan we ook melk, thee en koffie. Echter geeft de werkgroep ook aan dat het verstandig is om overmatig alcohol- en cafeïnegebruik te voorkomen. Onder andere omdat overmatig gebruik ervan verhoging van de urineerfrequentie tot gevolg kan hebben. Bij te weinig inname van vocht ligt uitdroging op de loer. Cliënten kunnen ook door comorbiditeit een vochtbeperking hebben waardoor ze minder mogen drinken. Let daarom goed op bij het geven van leefstijladviezen. Als een cliënt open staat voor aanpassingen aan de leefstijl en/of moeite heeft de juiste hoeveel te drinken of te eten, is het verstandig dat de cliënt een diëtist raadpleegt. Stoppen met roken kan altijd geadviseerd worden, ook omdat dit het risico op andere gezondheidsklachten verminderd. Hoesten door roken kan bijvoorbeeld leiden tot urineverlies tijdens het hoesten. In de richtlijn voor 2^e en 3^e lijn (niet specifiek voor ouderen) is de aanbeveling: Adviseer cliënten die roken daarmee te stoppen vanwege algemene gezondheidsredenen, maar niet met het doel UI te verbeteren .

Bekkenbodemspiertraining en blaastraining
Training van de bekkenbodem is een interventie die geen vervelende bijwerkingen heeft, maar kost wel inspanning van de cliënt. Deze interventie is daarom niet voor elke cliënt geschikt. Bij ouderen duurt het in z’n algemeenheid vaak wat langer voordat ze hun bekkenbodemspieren vinden en leren voelen en tot sterkere contractie komen. Het is, mede doordat de training geen bijwerkingen heeft, echter toch de moeite waard om het te proberen. Hierbij is het erg van belang dat de cliënt gemotiveerd is. Bij de eerste behandeling lukt het vaak niet, maar vaak pas bij de tweede of derde keer. Pas als de cliënt bij de derde behandeling nog steeds geen of onvoldoende bewuste controle heeft over de bekkenbodem, kan eventueel gedacht worden aan een combinatie van de training met elektrostimulatie of biofeedback.

Als de cliënt onvermogen heeft om te contraheren of te ontspannen, maar dit op grond van de aard van de problematiek wel zou kunnen, kan elektrostimulatie geprobeerd worden totdat de cliënt zelfstandig tot contraheren in staat is. Hierbij is echter voorzichtigheid geboden. De elektroden kunnen de kwetsbare huid of het intravaginaal/rectaaloppervlakte weefsel beschadigen. Voor toepassing van de combinatie van bekkenbodemspiertraining met elektrostimulatie of biofeedback verwijzen we naar de richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen (LEVV/CBO), de richtlijn Stress urine-incontinentie bij volwassenen . Bij rolstoelafhankelijke ouderen (die nog wel enigszins bewust zijn van de bekkenbodem), is de prognose wellicht minder gunstig bij bekkenfysiotherapie. Als de cliënt open staat voor bekkenbodemspiertraining stimuleer de cliënt dan naar een geregistreerde bekkenfysiotherapeut te gaan. Een bekkenfysiotherapeut kan starten met blaastraining. De werkgroep geeft aan dat wanneer gekozen wordt voor een combinatie van blaastraining en bekkenbodemspiertraining, het noodzakelijk is dat men zelf naar het toilet kan lopen en ook gaat. Dat kan eventueel met hulp van een mantelzorger.

In de oude richtlijn (2010) was beperkt aandacht voor de waarden en voorkeuren van zorggebruikers en hun mantelzorgers . In deze update is een aanbeveling toegevoegd dat in een gesprek met de cliënt uitgelegd dient te worden welke behandelopties of interventies er mogelijk zijn. De werkgroep vindt dit zodanig belangrijk dat de aanbeveling is beschreven onder ‘Doen’. Incontinentie kan grote gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van de cliënt. Het is belangrijk dat de cliënt kan aangeven welke behandelopties of interventies voor de cliënt de voorkeur hebben. Er zijn betrouwbare websites waarop de cliënt en mantelzorger meer informatie kan vinden. Bijvoorbeeld op de website van de vereniging voor bekkenfysiotherapeuten staat voor mannen en vrouwen ook meer informatie over hun klachten en behandelingen. Daarnaast kan ook Thuisarts.nl heel informatief zijn. De werkgroep is van mening dat het essentieel is om met de cliënt te praten over hoe je goed kan leven met de beperkingen van incontinentie. De werkgroep vindt het erg belangrijk dat met elke cliënt wordt besproken op welke manier de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk gehouden kan worden, bijvoorbeeld met interventies of coping strategieën. Daarbij is het ook belangrijk om te vragen naar huidirritaties of beschadigingen als gevoel van de incontinentie. Dit kan namelijk groot effect hebben op de kwaliteit van leven.

Door de schaamte die kan bestaan bij de cliënt over incontinentie is het belangrijk om cliënten privacy te gunnen bij de toiletgang. Met name wanneer cliënten hulp krijgen bij de toiletgang, voelen ze zich soms gehaast. Cliënten moeten rustig kunnen plassen en dus privacy hebben op het toilet. Het is van belang dat de cliënt ontspannen naar het toilet kan, en kan letten op een goede toilethouding zodat de blaas goed geleegd kan worden. Slecht ledigen van de blaas is een risicofactor voor UWI’s. Bovendien heeft het niet goed ledigen van de blaas tot gevolg dat cliënten vaker naar het toilet gaan, waardoor de blaas kleiner wordt en een grotere kans bestaat op aandrangincontinentie. Bij voorkeur is de deur dicht bij de toiletgang. De cliënt wordt in principe niet gestoord. Als dit toch nodig is, dan moet in ieder geval eerst aangeklopt worden.

In richtlijnen wordt veelvuldig verwezen naar de health technology assessment (HTA) van Imamura et al. uit 2010 . Helaas is deze HTA al sterk verouderd en heeft betrekken op vrouwen met stressincontinentie. De zoekacties voor de literatuurreview in deze HTA includeerde artikelen tot mei 2008. Er zijn geen andere studies bekend die verwijzen naar de kosten van verpleegkundige adviezen of interventies bij UI. In de richtlijn uit 2010 werd niet gesproken over de kosten(effectiviteit) van bekkenfysiotherapie, leefstijladviezen of toiletrondes .

Het geven van advies, uitvoeren of ondersteunen bij interventies kost altijd tijd; deze zijn dus niet kosteloos. Adviezen over toiletroutine hoeven echter niet lang te duren. Eenvoudige adviezen over leefstijl zouden in dagelijkse gesprekken met de wijkverpleging ter sprake kunnen komen. Voor de interventies die meer tijd kosten, zoals voedingsadvies of bekkenfysiotherapie verwijst deze richtlijn door naar de diëtist en bekkenfysiotherapeut. Voor de cliënt hoeft dit geen extra kosten te geven als de zorg onder de ziektekostenverzekering past. Er zijn geen gegevens beschikbaar die zicht geven op kosteneffectiviteit van deze interventies bij kwetsbare ouderen die wijkverpleging ontvangen.

Toiletroutine en toiletgang
In de thuissituatie zijn vaste toiletrondes niet wenselijk en mogelijk, daarom zijn deze niet overgenomen uit de oude richtlijn. De cliënt moet ook naar het toilet kunnen als er geen wijkverpleging aanwezig is. Vaste toiletmomenten vindt de werkgroep onwenselijk voor ouderen die zelf aandrang voelen. Alleen bij ouderen met cognitieve beperking vinden zij dit acceptabel. Toiletgang bij attenderen zou preventief kunnen worden toegepast en deze interventie zou bij alle kwetsbare ouderen ingezet kunnen worden, echter met nadruk op de kwetsbare oudere met beginnende cognitieve problemen. De werkgroep geeft ook aan dat het erg van belang is dat als de cliënt bij het attenderen aangeeft dat hij of zij niet naar het toilet hoeft, de wijkverpleging of een mantelzorger dit op een ander moment nog een keer kan vragen. Doordat de wijkverpleging minder planbaar is dan intramurale zorg is de toepasbaarheid van vaste momenten voor toiletrondes ingewikkeld.

Leefstijladviezen
Eenvoudige leefstijladvies zijn niet tijdrovend om te geven, maar uitgebreid dieetadvies behoort niet in het takenpakket van de wijkverpleging. Daarvoor zal de wijkverpleging kunnen doorverwijzen naar een (eerstelijns) diëtist. Met vragen over stoppen met roken kan de cliënt bij de huisarts terecht.

Bekkenbodemspiertraining
In de literatuur is niet altijd duidelijk of interventies zijn getest bij kwetsbare ouderen. De werkgroep geeft echter aan dat de training ook toegepast kan worden bij kwetsbare ouderen, maar dat er wel aan een aantal voorwaarden voldaan moet worden, voor toepassing van de training bij kwetsbare ouderen. Men moet:

• zich enigszins bewust zijn van de bekkenbodemspieren (N.B. kan ook bij mensen die rolstoelafhankelijk zijn);
• selectief spieren kunnen aanspannen;
• enigszins instrueerbaar zijn;
• enigszins zelfstandig kunnen trainen;
• gemotiveerd zijn om te trainen.

Wil er enige therapietrouw bewerkstelligd worden, dan het is het van belang dat de oefeningen geïncorporeerd kunnen worden in de dagelijkse activiteiten.

Ook voor blaastraining geldt dat cliënten de instructies wel moeten kunnen begrijpen en naleven. Bovendien geven ze aan dat het erg van belang is dat de cliënten gemotiveerd zijn. Daarnaast moet aan hen uitgelegd worden wat de interventie inhoudt. Dan kan in samenspraak met de cliënt al of niet gekozen worden voor de interventie. De werkgroep geeft daarbij aan dat de interventie niet geschikt is voor kwetsbare ouderen die functionele problemen hebben. Dan is blaastraining onvoldoende om weer continent te worden. De interventie is alleen geschikt voor kwetsbare ouderen (zowel mannen als vrouwen) die geen problemen hebben met de toiletgang zelf en die het toilet ook zelf kunnen vinden.

Een deel van de niet-medicamenteuze interventies vindt plaats buiten huis of wordt voorgeschreven door andere professionals dan de wijkverpleging. Bij voorkeur is er een multidisciplinair overleg waar de wijkverpleging op de hoogte wordt gebracht van nieuwe interventies. De wijkverpleging kan dan goed geïnformeerd worden en diens faciliterende en ondersteunende rol goed vervullen. Als er geen multidisciplinair overleg is, kan overleg met de voorschrijver van een interventie nodig zijn om goed te begrijpen wat het gewenste effect is van de interventie en hoe de wijkverpleging kan ondersteunen. Binnen dezelfde organisatie is overleg eenvoudiger te organiseren dan tussen organisaties. Tussen organisaties kan niet altijd cliëntengegevens gedeeld worden. Toch is het delen van informatie tussen organisaties soms goed mogelijk. Zeker als organisaties zijn aangesloten bij Actiz. Volgens de algemene voorwaarden van de zorg- en dienstenovereenkomst mogen verpleegkundigen over de cliënt communiceren met alle andere zorgverleners die direct betrokken zijn bij de cliënt .

Adviezen over toiletgang of leefstijl zijn niet voorbehouden tot een bepaalde functie. Iedere verzorgende of verpleegkundige die thuis zorg komt verlenen kan bijvoorbeeld vragen of de cliënt voldoende drinkt, goed de weg naar het toilet kan vinden of hulpmiddelen nodig heeft.

Cliënten kunnen zelf contact opnemen met een eerstelijns diëtist of bekkenfysiotherapeut als zij advies of hulp nodig hebben. De huisarts hoeft hier geen verwijsbrief voor te geven.

Het monitoren van therapie die wordt uitgevoerd bij of onder behandeling van een bekkenfysiotherapeut, zou ook door de bekkenfysiotherapeut geëvalueerd moeten worden.

Kwaliteit van leven wordt door de werkgroep beschouwd als de belangrijkste uitkomstmaat bij UI. Het compleet verhelpen van de UI klachten is namelijk niet altijd meer mogelijk. De aanbevelingen zijn daarom gericht de kwaliteit van leven van de cliënt te verhogen. Voor een aantal van de aanbevelingen geldt volgens de werkgroep dat ze belangrijk zijn om altijd uit te voeren en bij elke cliënt (ongeacht leeftijd, sekse, type continentie) daarom zijn deze sterk geformuleerd. Elke cliënt heeft recht op een gesprek over de mogelijke interventies die er zijn en de effecten die deze interventies op het leven kunnen hebben. Het kan per persoon verschillen of mensen bereid zijn tot tijdrovende interventies of dat zij kiezen voor continentiemateriaal zodat ze weer gelijk meer bewegingsvrijheid hebben. Beschadigingen van de huid door incontinentie kunnen groot effect hebben op de kwaliteit van leven, daarom zou dat ook altijd aandacht moeten krijgen bij cliënten met incontinentie.

Welke interventie vervolgens het meest effectief is kan niet met zekerheid worden vastgesteld. De gehanteerde volgorde is gebaseerd op tijdsbesteding, maar een cliënt mag altijd beginnen met fysiotherapie zonder leefstijladviezen te hebben opgevolgd. Wel vindt de werkgroep dat adviezen over toilethouding en -routine altijd gegeven kunnen worden. Deze adviezen zijn relatief eenvoudig te geven en zouden weinig tijd hoeven te kosten.

De richtlijn uit 2010 gebruikte de CBO-methodiek om de aanbevelingen op te stellen. Destijds waren alle aanbevelingen Doen. Tijdens het herschrijven van de aanbevelingen is gekeken naar het bewijs dat destijds verzameld is en wat relevante, nieuwere, richtlijnen aanbevelen. Aangezien de richtlijnen allemaal gebaseerd zijn op een combinatie van literatuur van lage kwaliteit én expert opinion, is besloten om een groot deel van de aanbevelingen af te zwakken naar Overweeg. Voor leefstijladviezen is het bewijs te beperkt om sterke aanbevelingen op te stellen. De werkgroep vindt het belangrijk dat inventies gemonitord worden, maar over hoe dat precies moet gebeuren is geen eenduidigheid, daarom zijn deze aanbeveling ook geplaatst bij Overweeg.

In de richtlijn uit 2010 werd onderscheid gemaakt in verschillende niveaus van evidence op basis van de CBO-methodiek. Hieronder wordt per interventie de conclusies weergegeven.

Toiletroutine en toiletgang
Er is bewijs gevonden voor de effectiviteit op de korte termijn van toiletgang na attenderen bij kwetsbare ouderen, als gekeken wordt naar het verminderen van incontinentie-episodes (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004). Ook is er bewijs gevonden voor de effectiviteit op de korte termijn van toiletgang na attenderen bij kwetsbare ouderen, als gekeken wordt naar het verminderen van incontinentie-episodes . Er is geen bewijs gevonden voor de effectiviteit van verbeteren toiletgang bij kwetsbare oudere mannen en vrouwen met UI (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004)

Leefstijladviezen
Voor leefstijladviezen is bewijs beschikbaar, maar niet altijd consistent en van voldoende kwaliteit. Er zijn studies beschikbaar die de relatie tussen overgewicht en UI bestuderen, meestal observationeel van aard. NICE concludeerde in 2006 dat er reden is om aan te nemen dat er bij vrouwen met overgewicht samenhang bestaat tussen tenminste 5% in gewicht afvallen en vermindering in incontinentiesymptomen . Er zijn meerdere studies beschikbaar over verminderde cafeïne-inname en UI bij ouderen . De auteurs van de NICE richtlijn concluderen op basis van deze studies dat verhoogde cafeïne inname samenhangt met UI. De auteurs van het ICI-handboek twijfelen of er voldoende wetenschappelijk bewijs is op basis waarvan aangenomen kan worden dat verminderde cafeïne-inname ook effectief is bij kwetsbare personen.

Er is weinig wetenschappelijk bewijs om aan te nemen dat er samenhang bestaat tussen obstipatie en UI bij ouderen en dat inclusie van zemelen in het dieet samenhangt met minder obstipatie. Evenmin is aannemelijk dat adequate hoeveelheid vochtinname (1,5 tot 2 liter per dag) en vermindering van alcoholgebruik samenhangt met minder UI bij ouderen . Er wordt gewaarschuwd om voorzichtig te zijn met adviezen over vochtrestrictie bij kwetsbare ouderen met risico op uitdroging .

Bekkenbodemspiertraining
De wetenschappelijke literatuur over bekkenbodemspiertraining liet in 2010 al zien dat er voldoende bewijs beschikbaar is om te concluderen dat bekkenbodemspiertraining effectiever is dan geen behandeling bij oudere vrouwen met UI . Ook was er bewijs dat het gebruik van bekkenbodemspiertraining in combinatie met blaastraining effectiever is dan reguliere zorg bij oudere vrouwen met UI (aandrang- en/of stress-), als gekeken wordt naar het percentage patiënten dat weer continent werd of waarbij verbeteringen optraden . Ook voor mannen werd bewijs gevonden dat bekkenbodemspiertraining bij mannen met UI na prostaatverwijdering effectiever is dan geen behandeling . Er is bewijs gevonden dat bekkenbodemspiertraining voor de behandeling van UI bij mannen na transurethrale resectie prostaat (TURP), effectiever is dan geen behandeling, als gekeken wordt naar de sterkte van de bekkenbodemspieren en het aantal incontinentie-episodes. Na vier weken bleken de verschillen echter niet meer statistisch significant .

Ook de geüpdatete NICE (2019) en EAU (2020) richtlijnen concluderen dat bekkenbodemspiertraining effectiever is om UI klachten te verminderen dan geen therapie . Voor vrouwen is er meer bewijs dat bekkenbodemspiertraining effectief is dan voor mannen. Volgens de Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) is bekkenfysiotherapie bewezen effectief in het verminderen van UI en verbeteren van de bekkenbodemspierfunctie en de kwaliteit van leven bij vrouwen met UI . Ook bij mannen na radicale prostatectomie operaties lijkt een positief effect aanwezig. Er zijn geen nadelige effecten bekend.

Blaastraining
De wetenschappelijke literatuur laat voor blaastraining geen overduidelijk bewijs van effectiviteit zien. Op basis van de literatuur, kan geen uitspraak gedaan worden over de exacte gewenste inhoud van de training. Bovendien niet over de wijze waarop bewerkstelligd kan worden dat cliënt en zorgverlener de training goed en consequent volhouden. Zeker voor mannen is meer onderzoek nodig over de effectiviteit van blaastraining.

De samenvatting van de kennis is grotendeels overgenomen uit de oude V&VN richtlijn. Er is gezocht of nieuwere (internationale) richtlijnen nieuwe relevante literatuur presenteren (zie ook Verantwoording in bijlage 7). Dat blijkt niet het geval te zijn. Daarom presenteren we hier de tekst zoals deze in de V&VN richtlijn uit 2010 te vinden was .

Interventies gericht op toiletgang of toiletroutine
In deze paragraaf worden toiletgang na attenderen (prompted voiding) en verbeteren toiletgang (habit retraining) beschreven. Deze interventies zijn gericht op de toiletgang en hebben tot doel om incontinentie te voorkomen door bijvoorbeeld meer frequent naar het toilet te gaan. Daarbij verschillen de interventies onder andere in de tijdsinvestering voor de zorg en verpleging en de mate waarin een actieve bijdrage verwacht wordt van de cliënt.

In deze paragraaf worden deze interventies achtereenvolgens behandeld. De tekst is grotendeels overgenomen uit de oude richtlijn. Interventies die vragen om permanent ondersteuning door zorg of verpleging zijn verwijderd omdat deze in de wijkverpleging niet uitvoerbaar zijn.

Vaste toiletrondes
Vaste toiletrondes zijn ook wel bekend onder de naam ‘timed voiding’. Vaste toiletrondes is een interventie die gebruikt wordt om incontinentie-episodes te voorkomen. Het heeft dus niet tot doel om de cliënt weer continent te maken. In beschrijvingen van de interventie in de literatuur komt een aantal aspecten steeds terug. Er is sprake van een vaststaand tijdsinterval tussen de toiletgang en hulp bij de toiletgang wordt in gang gezet en uitgevoerd door het zorgpersoneel. De interventie is geschikt voor mensen die niet in staat zijn om zelfstandig naar het toilet te gaan (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004).

Er zijn vier reviews geïncludeerd waarin toiletrondes (al of niet in combinatie met een andere interventie), vergeleken wordt met onder andere reguliere zorg en een placebo (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004).

De review van Ostaszkiewicz et al. (2005) bevat twee trials waarin toiletrondes in combinatie met andere interventies vergeleken wordt met reguliere zorg . Participanten waren personen met UI (niet verder gespecificeerd) in verpleeghuizen met een gemiddelde leeftijd van 87 jaar, voornamelijk vrouwen met veelal zowel een cognitieve als een fysieke beperking. Gehanteerde uitkomstmaten waren o.a. het aantal individuen met vermindering in de frequentie van incontinentie tijdens de dag en tijdens de nacht. In één van de trials werd een significant effect in de interventiegroep gevonden, namelijk een significant grotere vermindering in de frequentie van incontinentie tijdens de nacht, vergeleken met de controlegroep (risk ratio [RR] 1,80; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI] 1,12 tot 2,89). De auteurs van de review wijzen op potentiële bias in de RCT’s, gerelateerd aan o.a. blinding to allocation. Ze concluderen bovendien dat toiletrondes in beide reviews maar één component was van de gehanteerde interventies in de trials en dat niet kan worden vastgesteld welke specifieke factor bijdroeg aan de uitkomsten. De auteurs trekken daarom geen conclusies over de effectiviteit van toiletrondes voor het managen van UI. Er worden ook geen subgroepanalyses beschreven. In de reviews van Ostaszkiewicz et al. (2004a) en Roe et al. (2007) worden dezelfde RCT’s besproken als in de hier beschreven review van Ostaszkiewicz et al. (2005) . (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004)

De review van Thomas et al. (2008) bevat drie trials waarin toiletrondes (met of zonder biofeedback) vergeleken wordt met reguliere zorg of met het medicijn oxybutinine of toiletrondes alleen, bij UI na een beroerte . In één trial hadden de participanten aandrangincontinentie, in de andere twee is de vorm van UI niet verder gespecificeerd. De leeftijd en het geslacht van de in totaal 99 participanten in de trials zijn niet bekend. In alle RCT’s werd onder andere het aantal incontinentie episodes per dag als uitkomstmaat gehanteerd. In twee van de drie trials was sprake van te weinig data om conclusies te kunnen trekken. In de andere RCT (waarin toiletrondes plus biofeedback vergeleken werd met toiletrondes alleen) bleek dat het aantal incontinentie-episodes significant minder was in de controlegroep (alleen toiletrondes) (weighted mean difference [WMD] 2,20; 95% CI 0,12 tot 4,28). Door de kleine steekproeven en de grote betrouwbaarheidsintervallen in de drie trials kan niet uitgesloten worden dat er, ondanks dat er maar één significant effect gevonden werd, toch meer belangrijke effecten bestaan. In de review worden geen subgroepanalyses beschreven.

Toiletgang na attenderen
Toiletgang na attenderen wordt ook wel ‘prompted voiding’ genoemd. Toiletgang na attenderen is gericht op het voorkomen van incontinentie-episodes. Het heeft dus niet tot doel de cliënt weer continent te maken. In de literatuur wordt een aantal aspecten van de interventie besproken. De interventie is gericht op een verandering in de manier waarop omgegaan wordt met urineverlies. Aan mensen met of zonder cognitieve beperking wordt geleerd om zelf het initiatief te nemen voor de toiletgang, door om hulp bij de toiletgang te vragen. Aan hen wordt met regelmaat door zorgverleners gevraagd of ze naar het toilet moeten. Door de hulpverleners wordt bovendien aangegeven dat als de cliënt op een ander moment naar het toilet moet, dit door de cliënt aangegeven moet worden. Zorgvragers geven positieve feedback wanneer cliënten, door tijdig naar het toilet te gaan, incontinentie voorkomen .

Er is een review geïncludeerd van Roe et al. (2007) . Dit is een review van reviews over blaastraining en interventies gericht op de toiletgang, waaronder ook toiletgang na attenderen. In de review wordt één review over toiletgang na attenderen beschreven. Participanten in de trials die in deze review worden beschreven, waren voornamelijk ouderen (waarvan 83% vrouwen) die cognitief en/of fysiek beperkt waren. De duur van de training varieerde van tien dagen tot acht weken. Het attentie-interval varieerde van één uur tot twee uren en was in één studie progressief, startend met een interval van twee uur. De interventie werd door zorgverleners of getrainde onderzoeksassistenten uitgevoerd. Follow-up werd vaak niet beschreven. De inhoud van de interventie leek te variëren, alhoewel dit volgens de auteurs van de review ook kan wijzen op slechte beschrijvingen van de interventie. In de review wordt op basis van de trials geconcludeerd dat er bewijs bestaat dat op de korte termijn toiletgang na attenderen effectief is om UI bij ouderen te managen, maar dat verder onderzoek nodig is naar onder andere de impact van de duur en intensiteit van de training. De uitkomstmaten en de resultaten van de trials waarop deze conclusie gebaseerd is, worden uitgebreider in de NICE richtlijn (2006) beschreven . In één RCT wordt bij 143 vrouwen de interventie vergeleken met reguliere zorg. Na de 13 weken durende interventie werd een significante vermindering in het aantal incontinentie-episodes gevonden, ten gunste van de interventie. Deze vermindering bleek gehandhaafd bij 22 weken follow-up. Er werden in deze RCT geen verschillen gevonden in vermeerdering van zelf geïnitieerde verzoeken van de participanten. In een andere RCT met 21 participanten (71% vrouw), werd een vermindering in lekkage en een verhoging van het aantal verzoeken voor ondersteuning bij de toiletgang gevonden, tijdens een drie weken durende interventie. In een RCT waarin bij 126 participanten (waarvan 75% vrouw) een tien tot 20 dagen durende interventie vergeleken werd met reguliere zorg, werden gelijkwaardige resultaten gevonden. In een andere RCT, waarin bij 19 participanten (68% vrouw) de interventie vergeleken werd met reguliere zorg, werd op de genoemde uitkomsten geen verschil gevonden. Dit zou echter verklaard kunnen worden door een te kleine steekproef. In de NICE richtlijn (2006) wordt op basis van deze RCT’s geconcludeerd dat toiletgang na attenderen leidt tot een vermindering in het aantal incontinentie-episodes bij cognitief beperkte mannen en vrouwen .

Verbeteren toiletgang
Verbeteren toiletgang wordt ook wel ‘habit retraining’ genoemd. Verbeteren toiletgang is gericht op het voorkomen van incontinentie-episodes. Het heeft dus niet tot doel om de cliënt weer continent te maken. In beschrijvingen van de interventie in de literatuur, komt naar voren dat de cliënt de passieve ontvanger is van de interventie, uitgevoerd door het zorgpersoneel. Cliënten worden dus niet gemotiveerd om zelf om hulp te vragen bij de toiletgang. De interventie is vooral gericht op mensen die ondersteuning nodig hebben vanwege fysieke en/of cognitieve beperkingen. Bij de interventie wordt het toiletschema van het individu in kaart gebracht waarna een nieuw op het individu toegespitst schema wordt gemaakt. Het interval tussen de toiletgang wordt dan zodanig ingesteld dat een maximaal interval tussen de toiletgang ontstaat, maar incontinentie wordt voorkomen (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004).

Er zijn drie reviews geïncludeerd waarin verbeteren toiletgang (al of niet in combinatie met een andere behandeling) vergeleken wordt met reguliere zorg of verbeteren toiletgang alleen (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004).

In de review van Ostaszkiewicz et al. (2004b) worden resultaten van drie RCT’s beschreven waarin de vergelijking wordt gemaakt tussen verbeteren toiletgang in combinatie met een andere behandeling, en gewone zorg (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004). De RCT’s bevatten in totaal 337 participanten, voornamelijk oudere vrouwen (vaak cognitief en/of fysiek beperkt) en hun zorgverleners. Participanten hadden een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 85, 76 en 80 jaar. In twee van de studies hadden de participanten aandrang- en/of stressincontinentie. Voor de andere studie is de vorm van incontinentie niet gespecificeerd. Gehanteerde klinische uitkomstmaten in de studies waren onder andere het aantal incontinentie-episodes en het incontinentie volume. Er werden geen significante verschillen op deze uitkomsten gevonden, tussen de interventie- en controlegroepen. Er werden geen gepoolde resultaten beschreven omdat dit niet mogelijk was door variatie in de interventies waarmee verbeteren toiletgang gecombineerd werd, variaties in de duur van de training (zes weken tot zes maanden) en door variatie in de additionele steun die aan het zorgpersoneel gegeven werd over de omgevingsaspecten (nabijheid toilet) en het belang van goede vochtinname. In één van de trials werd ook gekeken naar de bereidheid van de zorgverleners om de interventie uit te voeren en naar de stress die hierbij komt kijken. De resultaten laten zien dat de uitvoering van de interventie voor de zorgverlener bij start meer stress met zich meebracht dan tegen het einde van de interventie en dat zorgverleners aan het einde ook meer bereid waren om te werken aan de incontinentie van de cliënt. Deze verschillen waren echter niet significant. In de review van Ostaszkiewicz et al. (2004b) wordt ook één RCT beschreven waarin verbeteren toiletgang + elektronisch monitoren en training van personeel vergeleken wordt met verbeteren toiletgang alleen (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004). De 41 participanten waren patiënten uit twee ziekenhuizen, met een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 82 (interventiegroep) en 85 jaar (controlegroep). Geslacht en vorm van UI van de participanten worden in de review niet benoemd. Uitkomstmaten waren onder andere de perceptie van de participanten van de frequentie van incontinentie in 24 uur en hun perceptie van de ernst van de incontinentie. Er is alleen bewijs gevonden voor een trend van minder ernstige incontinentie in de interventiegroep, maar dit verschil met de controlegroep is moeilijk te interpreteren omdat maar van 13 van de 28 participanten data zijn verzameld.

Bij alle hierboven beschreven trials was sprake van methodologische beperkingen, waardoor er sprake kan zijn van over- of onderschatting van effecten. De interventies waren bovendien slecht beschreven. Ostaszkiewicz et al. (2004b) concluderen op basis van deze RCT’s dat er onvoldoende bewijs is om verbeteren toiletgang aan te raden (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004). Roe et al. (2007) schreven een review van reviews over blaastraining en de verschillende interventies gericht op de toiletgang, waaronder verbeteren toiletgang . Er is één review over verbeteren toiletgang in de review van Roe et al. (2007) opgenomen, namelijk de hierboven beschreven review van Ostaszkiewicz et al. (2004b) (Ostaszkiewicz, Johnston et al. 2004). Roe et al. (2007) concluderen op basis van deze review ook dat er geen bewijs gevonden is op basis waarvan verbeteren toiletgang aangeraden kan worden .

Ook Latthe et al. (2008) schreven een review van reviews, namelijk over niet-chirurgische behandelingen van stressincontinentie . Zij zochten hiervoor ook naar reviews over verbeteren toiletgang voor de behandeling van stressincontinentie. Zij vonden deze echter niet. De auteurs concluderen in de review dat onvoldoende bewijs bestaat voor het aanraden van verbeteren toiletgang bij stressincontinentie.

Toilethouding
In deze paragraaf wordt uitgelegd wat een goede toilethouding is en hiermee samenhangend hoe men goed kan uitplassen. Bovendien wordt het belang van privacy bij de toiletgang uiteengezet. Deze zaken zijn van belang omdat bij een goede toilethouding het legen van de blaas onder optimale omstandigheden kan plaatsvinden. Zo kan bijvoorbeeld voorkomen worden dat UWI’s ontstaan, een factor die kan bijdragen aan UI. Bovendien heeft het niet goed ledigen van de blaas tot gevolg dat cliënten vaker naar het toilet gaan, waardoor de blaas kleiner wordt en een grotere kans bestaat op aandrangincontinentie.

Er is geen literatuurstudie gedaan naar toilethouding omdat de verwachting was dat dit weinig zou opleveren. De informatie die hier gegeven wordt, is gebaseerd op hetgeen er over gezegd wordt op websites van fysiotherapiepraktijken en incontinentiecentra, aangevuld met de ervaringen van de werkgroep.

Een goede toilethouding

De cliënt moet:

• rechtop zitten (zie bijlage A);
• goed op de bril zitten, dus niet op het voorste puntje en ook niet hangen boven het toilet;
• met de voeten plat op de grond steunen (als het toilet te hoog is, dan kan gebruikgemaakt worden van een voetenbankje of opstapje);
• de benen iets uit elkaar plaatsen;
• de kleding tot op de enkels laten zakken;
• de handen op de bovenbenen plaatsen;
• de tijd nemen en in één keer rustig en volledig uitplassen, zonder te persen.

Cliënten kunnen door verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialist en continentieverpleegkundigen getraind worden in het aannemen van een goede toilethouding en het goed uitplassen. Ook de bekkenfysiotherapeut, huisarts of specialist ouderengeneeskunde kunnen deze training verzorgen. Daarnaast moet men blijven oefenen. Om de ouderen te herinneren aan een goede toilethouding, zou een plaatje van een goede toilethouding (met instructies in grote letters) op het toilet gehangen kunnen worden. Een ergotherapeut kan worden benaderd als het toilet aanpassingen nodig heeft goed toegankelijk te zijn voor minder mobiele ouderen.

Leefstijladviezen
Voor de behandeling van UI kunnen ook leefstijlinterventies worden toegepast. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het wijzigen van de hoeveelheid vochtinname, het verminderen van roken en het verminderen van cafeïne- en alcoholgebruik. Er zijn drie reviews geïncludeerd waarin aandacht besteed wordt aan leefstijlinterventies bij de behandeling van UI .

Twee reviews zijn gericht op incontinentie na prostaatverwijdering , een andere op incontinentie bij volwassenen na een beroerte , daarmee sluiten ze maar deels aan op de doelgroep van deze richtlijn. De reviews van Hunter et al. en Thomas et al. vonden geen trials over het effect van leefstijlinterventies. De review van Nahon et al. (2006) is een review van reviews, experimentele studies, observationele studies en case studies . Er werd één studie gevonden over het effect van leefstijlinterventies. De studie wordt echter niet beschreven en het is onduidelijk om wat voor leefstijlinterventies het gaat.

In een aantal geïncludeerde richtlijnen werd meer literatuur gevonden over leefstijlinterventies in relatie tot UI . De meeste studies over leefstijlinterventies rapporteren echter alleen over samenhang tussen leefstijl en incontinentie en gaan niet na of er een effect van leefstijlinterventies op incontinentie bestaat. In onderstaande wordt de literatuur die in de richtlijnen gevonden is beschreven.

Het ICI-boek noemt verschillende leefstijlinterventies voor de behandeling van UI, bijvoorbeeld afvallen, management van vochtinname, stoppen met roken en het verminderen van obstipatie . Geconcludeerd wordt dat een aantal van deze interventies ongeschikt zou kunnen zijn voor de groep kwetsbare ouderen (bijvoorbeeld afvallen en stoppen met roken) en dat voorzichtig omgegaan moet worden met extrapolatie van de resultaten van studies die uitgevoerd werden bij jongere, fittere participanten. Er is een aantal studies gevonden over de leefstijlinterventies die gericht zijn op (kwetsbare) ouderen. De studies gaan over dieet en vochtinname bij oudere, maar niet noodzakelijk kwetsbare, vrouwen. De steekproeven van deze studies waren klein en het waren vaak geen klinische onderzoeken. In één van de studies werd het effect van hydratatie op het aantal incontinentie episodes bij oudere vrouwen onderzocht. Er werden geen significante resultaten gevonden. Volgens de auteurs is een mogelijke verklaring hiervoor dat veel participanten zich niet aan het protocol hebben gehouden. In een andere studie werden 41 oudere vrouwen geïnstrueerd om minder koffie te drinken en de vochtinname te vergroten. Verminderde inname van koffie bleek niet significant met minder incontinentie episodes samen te hangen. In een review werd ondanks beperkt bewijs geadviseerd dat personen met UI geen cafeïne moeten drinken. In een studie met vrouwen boven de 40 jaar werden koolzuurhoudende dranken, overgewicht en in mindere mate koffieconsumptie geïdentificeerd als risicofactoren voor stressincontinentie. In een studie bij bewoners van verpleeghuizen bleek een lichaamsbeweging- en toiletgang-interventie geen statistisch significant effect te hebben op obstipatie, een factor die voorkomen of verminderd moet worden bij UI. In de studie wordt aangegeven dat in dit kader wel geadviseerd wordt om zemelen in het dieet op te nemen, maar dat dit bij een te lage vochtinname obstipatie kan verergeren.

Op basis van bovenstaande studies wordt in het ICI-boek (ICS, 2009) geadviseerd cafeïne-inname te verminderen bij ouderen met UI en om zemelen in het dieet op te nemen om obstipatie tegen te gaan . Geconcludeerd werd echter ook dat er weinig wetenschappelijk bewijs is op basis waarvan aangenomen kan worden dat dit ook effectief is bij kwetsbare personen. Ook werd vermeld dat het de situatie kan verslechteren en dat hier dus voorzichtig mee omgegaan moet worden. Als meer inname van zemelen niet samengaat met voldoende vochtinname dan kan dit obstipatie namelijk juist verergeren.

In een update van het ICI-boek wordt opnieuw gekeken naar de relatie tussen roken en urine-incontinentie . Het bewijs is conflicterend uit cross-sectionele studies. Goede prospectieve studies ontbreken om een causale relatie aan te tonen. De ICS concludeert dat roken waarschijnlijk geen risicofactor is voor UI. In deze versie van het ICI-boek wordt ook gewaarschuwd voor het adviseren van vochtrestrictie, omdat veel kwetsbare ouderen al te weinig drinken en risico lopen op uitdroging.

In de NICE-richtlijn (2006) wordt net als in het ICI-boek aangegeven dat er gebrek is aan onderzoek over het effect van leefstijlinterventies op UI . Dit onderwerp heeft in de richtlijn van 2019 geen update gekregen. Er is gebrek aan hoge kwaliteit prospectief gecontroleerde trials die het effect van leefstijlfactoren op UI onderzoeken. Er zijn wel verschillende observationele studies gevonden die de samenhang tussen leefstijl en UI onderzochten. In de meeste van deze studies participeerden zowel mannen als vrouwen. In een aantal van deze studies waren participanten ouderen. Dit waren studies over vermindering van cafeïne-inname en stoppen met roken of afvallen, in relatie met UI.

In de richtlijn wordt één RCT en worden vier observationele studies en vier cross-sectionele studies beschreven over cafeïne inname in relatie tot incontinentie. In vier van deze in totaal negen studies waren de participanten ouderen. De auteurs van de richtlijn concluderen op basis van deze studies dat verhoogde cafeïne inname samenhangt met UI.

In de richtlijn worden zes cross-sectionele surveys benoemd waarin de relatie tussen roken en UI bij vrouwen wordt beschreven. In één van deze zes studies waren participanten ouderen. In drie van de zes studies (waaronder de studie met oudere participanten) werd geen samenhang gevonden. In de andere drie werd positieve samenhang gevonden tussen roken en UI.

In de richtlijn worden 13 studies (één RCT, vier case series, twee cohortstudies en cross-sectionele studies) beschreven over de relatie tussen afvallen en UI. Onder deze studies was één cross-sectionele studie waarin de participanten ouderen waren. De conclusie van deze laatste studie is dat een verhoogd risico op aandrangincontinentie bestaat bij vrouwen met het hoogste BMI-kwartiel, ten opzichte van vrouwen met het laagste BMI-kwartiel. De totaalconclusie van de richtlijn op basis van de 13 studies is dat er bewijs is voor een samenhang tussen overgewicht en UI en dat tenminste 5% in gewicht afvallen, samenhangt met minder symptomen van UI.

Bekkenbodemspiertraining
Er is geen nieuwe literatuur verzameld over bekkenbodemspiertraining omdat de interventie wordt gestart bij de bekkenfysiotherapeut en niet door de wijkverpleging. Bekkenbodemspiertraining heeft wel een belangrijk plek in de behandeling van UI als niet-medicamenteuze interventie. De werkgroep vindt het daarom wel belangrijk om een korte samenvatting van de kennis te geven.

Bekkenbodemspiertraining is een training die ervoor zorgt dat participanten getraind worden om hun bekkenbodemspieren selectief samen te trekken om zodoende de sterkte en duur van de contractie van de spieren te vergroten, het uithoudingsvermogen van die spieren te vergroten, de reactiesnelheid van deze musculatuur te bevorderen, de coördinatie te bevorderen en de bekkenbodemmusculatuur te ontspannen. Deze training wordt gegeven door bekkenfysiotherapeuten.

Er wordt verondersteld dat herhaalde (maximale) contractie en ontspanning van de spieren helpt om eventueel onvrijwillig urineverlies te controleren, meer steun te geven aan de urethrale sfincter en dat het selectief aanspannen van de bekkenbodem de overactiviteit van de detrusor musculatuur remt. De training kan onder andere variëren in aantal contracties per sessie, aantal sessies, frequentie, duur en snelheid van de contracties, de lengte van de trainingsperiode en de vorm van instructie die bij de training gegeven wordt .

Voor de wetenschappelijke onderbouwing van bekkenbodemspiertraining werd in de oude richtlijn onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Er werden vijf reviews geïncludeerd waarin bekkenbodemspiertraining een rol speelt in vergelijkingen van verschillende behandelingen van UI en waarbij de training (al of niet in combinatie met blaastraining) vergeleken wordt met reguliere zorg of een andere behandeling . Er is bewijs dat bekkenbodemspiertraining bij oudere vrouwen met UI (met name bij stress, maar ook bij aandrang en gemengde UI) effectiever is dan geen behandeling als gekeken wordt naar onder andere vermindering in aantal incontinentie episodes. Er is bewijs gevonden dat bekkenbodemspiertraining bij oudere vrouwen met UI minimaal zes weken moet duren, met daarbij minimaal 24 contracties per dag . Er is bewijs gevonden dat het gebruik van bekkenbodemspiertraining in combinatie met blaastraining effectiever is dan reguliere zorg bij oudere vrouwen met UI (aandrang- en/of stress), als gekeken wordt naar het percentage patiënten dat weer continent werd of waarbij verbeteringen optraden .

Er werden drie reviews geïncludeerd, waarin bekkenbodemspiertraining een rol speelt in vergelijkingen van de behandeling met reguliere zorg of met geschreven of verbale instructies . In de reviews waar hier iets over wordt gezegd, wordt duidelijk dat onder reguliere zorg wordt verstaan dat er geen behandeling plaatsvindt van de UI. Er is bewijs gevonden dat bekkenbodemspiertraining bij mannen met UI na prostaatverwijdering effectiever is dan geen behandeling, als gekeken wordt naar onder andere het aantal participanten dat geneest van UI en de tijd die hiervoor nodig is . Er is bewijs gevonden dat bekkenbodemspiertraining voor de behandeling van UI bij mannen na TURP, effectiever is dan geen behandeling, als gekeken wordt naar de sterkte van de bekkenbodemspieren en het aantal incontinentie-episodes. Na vier weken bleken de verschillen echter niet meer statistisch significant . Er is bewijs dat er geen verschil is in effectiviteit voor de behandeling van UI bij oudere mannen na prostaatverwijdering tussen bekkenbodemspiertraining of geschreven dan wel verbale instructie .

Uit de factsheet Bekkenfysiotherapie bij Urine Incontinentie die is opgesteld naar aanleiding van een richtlijn door de Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) blijkt dat twee derde van de vrouwen en de meerderheid van de mannen tevreden is over het effect van de bekkenfysiotherapie behandeling . Er zijn geen nadelige effecten of bijwerkingen van de training bekend.

Bekkenfysiotherapie is bewezen effectief in het verminderen van UI en verbetering van de bekkenbodemspierfunctie en de kwaliteit van leven bij vrouwen met UI. Ook bij mannen na radicale prostatectomie operaties lijkt een positief effect aanwezig. Bekkenfysiotherapie lijkt ook kosteneffectief in vergelijking met usual care, waardoor bekkenfysiotherapie veelal als eerste behandelkeuze wordt beschouwd bij UI in vergelijking met operatieve interventies.

Blaastraining
Blaastraining wordt vaak in combinatie met bekkenbodemspiertraining gegeven. De wijkverpleging besluit niet of deze interventie wordt gestart, maar kan wel een ondersteunende rol bieden. De werkgroep vindt het daarom wel belangrijk om een korte samenvatting van de kennis te geven.

De interventie is gericht op het herkrijgen van continentie en wordt toegepast bij mensen die cognitief en fysiek in staat zijn om deze training (bewust) te volgen. Door het trainen van de blaas wordt geprobeerd om het normale plaspatroon te herstellen (tot een interval van ongeveer 3 à 4 uur). Cliënten moeten gedurende de dag volgens schema plassen en verder de drang tot plassen onderdrukken, door middel van strategieën als afleiding, ontspanning en bewust voor dit doel geschikte bekkenbodemspiercontracties. Het schema kan vaststaan of flexibel zijn. Aan de cliënt wordt vaak informatie gegeven over de functie van de blaas en hoe continentie behouden wordt. Ze ontvangen bovendien positieve feedback van de hulpverlener bij succesvolle uitvoering van de interventie en aanmoediging om deze vol te houden .

In de oude richtlijn werden vijf systematische reviews geïncludeerd waarin blaastraining een rol speelt in de vergelijking van verschillende behandelingen van UI . Blaastraining wordt hierbij al of niet in combinatie met bekkenbodemtraining (+ biofeedback) vergeleken met reguliere zorg of bekkenbodemspiertraining (+ biofeedback). Bovendien wordt de vergelijking tussen blaastraining en medicatie gemaakt. Op basis van de literatuur kunnen geen conclusies getrokken worden over het effect van blaastraining, specifiek gericht op oudere mannen .

Voor ouderen vrouwen is er onvoldoende bewijs gevonden om voor wat betreft effectiviteit, een voorkeur uit te spreken voor blaastraining of bekkenbodemspiertraining + biofeedback, bij de behandeling van UI . Er is bewijs gevonden voor het gebruik van blaastraining bij oudere vrouwen met aandrang- of gemengde UI, vergeleken met reguliere zorg, onder andere ten aanzien van (perceptie van) verbetering. Over het effect op de langere termijn kan geen conclusie getrokken worden . Er is bewijs gevonden voor de combinatie van blaastraining en bekkenbodemspiertraining op korte termijn boven bekkenbodemspiertraining alleen, bij oudere vrouwen met detrusor overactiviteit met of zonder stressincontinentie, als gekeken wordt naar het effect ervan op de perceptie van verbetering. Er is geen bewijs gevonden voor het effect op de langere termijn .

Twee studies beschreven het gebruik van blaastraining en medicatie (parasympatholytica). Op basis van de resultaten kan voor wat betreft de effectiviteit, geen duidelijke voorkeur uitgesproken worden voor blaastraining dan wel parasympatholytica, bij de behandeling van UI bij ouderen, als gekeken wordt naar de mate van genezing of verbetering. Wel is bewijs gevonden dat bij blaastraining minder sprake is van bijwerkingen dan bij parasympatholytica. Er kan echter geen conclusie getrokken worden over de lange termijn . Er is bewijs gevonden dat blaastraining in combinatie met parasympatholytica effectiever is in vergelijking tot blaastraining alleen, bij de behandeling van aandrangincontinentie bij ouderen, als gekeken wordt naar de subjectieve verbetering tijdens de behandeling. Er kan geen conclusie getrokken worden over de lange termijn . Er is geen bewijs gevonden op basis waarvan voor wat betreft effectiviteit, een voorkeur uitgesproken kan worden voor blaastraining in combinatie met parasympatholytica of parasympatholytica alleen, voor de behandeling van aandrangincontinentie bij ouderen .

De richtlijn richt zich op de doelgroep (thuis)wonende ouderen (60+) met fecale- en/of urine-incontinentie. Ouderen met chronische ziekten of aandoeningen, zoals ouderen met dementie en gevolgen van een CVA, vallen onder deze richtlijn.

Er zijn echter wel populaties die niet onder de beoogde zorggebruiker vallen en buiten deze richtlijn horen.

De volgende cliëntgroepen vallen buiten de richtlijn:

• kinderen en adolescenten;
• zwangere vrouwen of vrouwen na een bevalling;
• vrouwen tijdens en voor de menopauze;
• mensen die incontinent zijn door een degeneratieve ziekte, zoals multiple sclerose (MS) en amyotrofische laterale sclerose (ALS);
• mensen met een verstandelijke beperking.

De werkgroep is van mening dat deze populaties onder andere, meer specifieke, richtlijnen vallen. Mensen in de laatste fase van hun leven of mensen die palliatieve zorg ontvangen, behoren volgens de werkgroep tot de beoogde zorggebruikers, mits zij thuis wonen en ouder zijn.

De richtlijn is bedoeld voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijkzorg die zorg verlenen aan de kwetsbare thuiswonende oudere cliënt, met fecale- en/of urine-incontinentie.

Deze uitgangsvraag is beantwoord met behulp van wetenschappelijke literatuur, richtlijnen en de kennis van de werkgroep. De uitgangsvraag heeft niet als doel om de beste medicatie aan te wijzen of de werking van medicijnen met elkaar te vergelijking, omdat dit volgens de werkgroep voor de meeste professionals in de wijkverpleging niet van belang is.

Er is veel bewijs beschikbaar over medicatie bij urine-incontinentie. Deze studies gaan over de werkzaamheid van medicatie. Omdat er veel gepubliceerd is over de werkzaamheid van medicijnen, zijn systematische literatuurreviews (SLRs) gebruikt als startpunt (zie ook de verantwoording Bijlage 7). Daarna is gezocht naar nieuwe primaire studies die buiten de zoekperiode van de SLRs vallen. De SLRs leveren in principe een hogere mate van bewijs dan primaire studies.

Er zijn negen systematische literatuurreviews gevonden en vijf nieuwe primaire studies. De methodologische kwaliteit van de SLRs is beoordeeld met behulp van AMSTAR-2. De kwaliteit varieert van matig tot goed. De SLRs includeerden een groot aantal primaire studies, waaronder ook RCTs van goede kwaliteit (zie extractie tabellen met meer details over de SLRs). Zeven van de negen SLRs gaven geen beschrijving van geëxcludeerde artikelen, en vier van de negen gaven geen volledige beschrijving van de geïncludeerde artikelen. Dit heeft negatieve gevolgen voor de transparantie van de uitgevoerde literatuurreviews. In twee van de negen SLRs worden in de onderzoeksvraag expliciet ouderen of kwetsbare ouderen genoemd. Hoewel in de andere SLRs ook veel studies worden beschreven met oudere populaties, is dat niet altijd de focus van de SLRs. Dit heeft negatieve gevolgen voor de zekerheid waarmee we kunnen beoordelen of het gevonden bewijs ook geldt voor de populatie in deze richtlijn. Zes SLRs werden vergezeld door een meta-analyse (MA). In vier van de zes werd de potentiële impact van risk of bias assessment van de individuele studies meegenomen op de resultaten van de MA. Eén MA onderzocht publicatie bias. Vijf van de MA’s hielden rekening met heterogeniteit.

Hoewel de SLRs verschillen in focus en kwaliteit, wijzen de gepresenteerde resultaten dezelfde kant uit, waardoor we met enige zekerheid kunnen concluderen dat behandeling met muscarine-antagonisten of β-3-adrenoceptor-agonisteneen gunstig effect heeft op incontinentieklachten bij ouderen. Ook beschrijven een ruime hoeveelheid aan individuele studies in de SLRs bijwerkingen van de medicatie. Dit wordt ondersteund met waarschuwingen in richtlijnen en het Farmacotherapeutisch Kompas. Er is dus zekerheid over het bestaan van bijwerkingen bij het gebruik van medicatie tegen UI bij ouderen.

Naast de SLRs zijn ook nog vijf recente individuele studies geïncludeerd. Slecht één van deze studies had een placebo-gecontroleerd en dubbel-blind design . De andere studies konden niet geblindeerd worden door de types interventies die met elkaar vergeleken worden of hadden een niet gerandomiseerd studiepopulatie . Hierdoor daalt de kwaliteit van het bewijs aanzienlijk. Deze nieuwe individuele studies hebben geen effect op de kwaliteit van het gehele bewijs in deze module. De geïncludeerde SLRs zijn namelijk van hogere kwaliteit. De individuele studies geven geen nieuwe resultaten die een effect hebben op de conclusies die op basis van de SLRs getrokken kunnen worden. Ook zijn niet alle studies relevant voor de Nederlandse situatie, omdat niet alle medicatie in Nederland voorgeschreven kan worden . Er heeft geen GRADE beoordeling plaatsgevonden op deze artikelen omdat de SLRs de basis vormen van de literatuurreview.

Over het algemeen geldt dat studies naar urine-incontinentie en medicatie vaker in populaties met vrouwen dan bij mannen worden uitgevoerd. Daardoor is het eenvoudiger om resultaten te generaliseren voor vrouwen, dan voor mannen. Daarnaast bestaan er veel verschillende uitkomstmaten om het effect van medicatie op de UI te meten, waardoor het vergelijken van studies wordt bemoeilijkt.

Het gebruik van medicatie is niet zonder risico’s bij ouderen. Bij het gebruik van muscarine-antagonisten worden bijwerkingen gezien. De belangrijkste bijwerkingen zijn droge mond, obstipatie, wazig zien, vermoeidheid en cognitieve beperkingen . Ook het Farmacotherapeutisch Kompas geeft waarschuwingen bij het gebruik van muscarine-antagonisten: Het NHG adviseert muscarine-antagonisten bij voorkeur niet voor te schrijven aan kwetsbare ouderen vanwege het risico op verwardheid 2. Ephor daarentegen benoemt alle bovenstaande muscarine-antagonisten als optie bij ouderen als er een indicatie bestaat voor dit soort middelen, vanwege aangetoonde effectiviteit in het verminderen van urgency-incontinentie vergeleken met placebo .

Ook voor mirabegron worden bijwerkingen gemeld: Controleer voor aanvang van behandeling met mirabegron en tijdens de behandeling regelmatig de bloeddruk vanwege mogelijke bloeddrukstijging, met name bij patiënten met onvoldoende gereguleerde hypertensie.

De EAU richtlijn adviseert voorzichtig gebruik van muscarine-antagonist bij oudere patiënten die cognitieve dysfunctie hebben en/of een risico hebben om cognitieve dysfunctie te ontwikkelen . Bij het gebruik van B3-agonisten lijken minder bijwerkingen voor te komen .

De NICE richtlijn-commissie merkte op dat er zeer weinig bewijs is over de manier waarop anticholinergische medicatie die worden voorgeschreven voor een overactieve blaas de cognitieve functie bij vrouwen beïnvloeden . Ze waren zich ervan bewust dat sommige anticholinergische geneesmiddelen in verband zijn gebracht met dementie en de ziekte van Alzheimer. Omdat de langetermijneffecten van anticholinergica onzeker zijn, benadrukte de NICE commissie het belang van een uitgebreid gesprek met de patiënt, waarbij rekening wordt gehouden met de totale hoeveelheid anticholinergica die voorgeschreven wordt. Daarnaast zouden regelmatig evaluaties moeten plaatsvinden. NICE adviseert om bewust te zijn van de mogelijke nadelige effecten van anticholinergica, vooral op de cognitieve functie, en benadrukt dat het belangrijk is dat patiënten goed geïnformeerd zijn voordat ze een behandeling voor incontinentie starten.

Hoewel muscarine-antagonisten of β3-adrenerge receptoren (mirabegron) een positief effect lijken te hebben op incontinentieklachten, kunnen ook de mogelijke bijwerkingen niet genegeerd worden. De werkgroep heeft daarom de aanbeveling om alert te zijn op bijwerkingen sterk geformuleerd. Bij elke cliënt die behandeld wordt met medicatie dient er gelet te worden op de positieve en negatieve effecten van medicatie. Dit is in de eerste plaats de rol van de voorschrijver, maar de wijkverpleging heeft een belangrijke rol in het signaleren van verslechtering van de gezondheid of het zich voordoen van bijwerkingen die de kwaliteit van leven beïnvloeden. Zoals in module 3a is beschreven zijn er ook andere interventies die geprobeerd kunnen worden bij urine-incontinentie. De werkgroep adviseert sterk om eerste de niet-medicamenteuze interventies een kans te geven, omdat deze geen bijwerkingen hebben.

De mogelijk bijwerkingen van medicatie kunnen voor (kwetsbare) ouderen een reden kunnen zijn terughoudend te zijn in het gebruik van deze middelen. Aan de andere kant worden ze al langere tijd voorgeschreven en is er veel ervaring mee opgedaan in de eerste lijn en worden bij overactieve blaas of aandrangincontinentie met regelmatig voorgeschreven aan patiënten die medicamenteuze behandeling wensen. De verwachting is dan ook dat patiënten deze middelen wel willen proberen als niet-medicamenteuze opties onvoldoende resultaat geven.

Het is niet bekend wat de kosteneffectiviteit van het gebruik van medicatie is ten opzichte van geen behandeling in de Nederlandse populatie met UI. Het is aannemelijk dat als de medicatie een positief effect heeft dit een gunstig effect heeft op het zorggebruik, bijvoorbeeld doordat er minder continentiemateriaal nodig is en er minder hulp nodig is met verschoningen.

Er is geen recente literatuurreview uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van de behandelingen. Er zijn studies beschikbaar dit de kosten van mirabegron en muscarine-antagonisten vergelijken. Een studie in Groot-Brittannië concludeerde dat het gebruik van mirabegron voor de behandeling van OAB leidde tot minder kosten in vergelijking met muscarine-antagonisten . Een studie uit Canada kwam tot dezelfde conclusie bij de vergelijking van mirabegron met muscarine-antagonisten . Kosten waarmee rekening gehouden moet worden bij UI zijn kosten met betrekking tot doktersbezoek, gebruik van medicatie- en continentiemateriaal. Daarnaast zouden er indirecte kosten kunnen zijn als mantelzorgers minder kunnen werken omdat ze zorg moeten verlenen. Bij incontinentie bij ouderen gaat het vooral om directe kosten.

De verwachting is dat de voorgestelde interventies toepasbaar en acceptabel zijn. Als gekozen wordt voor de behandeling van UI bij kwetsbare ouderen door middel van medicatie dan moet men alert zijn op bijwerkingen en op mogelijke interacties tussen medicijnen. Dit is extra van belang omdat er bij de kwetsbare oudere vaak sprake is van comorbiditeit en polyfarmacie. Het periodiek monitoren en evalueren van werkzaamheid en verdraagzaamheid is een taak van de voorschrijver. Er moet daarbij steeds weer bekeken worden of continueren van de behandeling gewenst is. De wijkverpleging heeft een rol in het signaleren van nadelige effecten van de behandeling.

Niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur bij de behandeling van UI in vergelijking met medicatie. Niet-medicamenteuze interventies geven geen of nauwelijks bijwerkingen. De werkgroep vindt het essentieel om dit te benoemen in deze module. Daarnaast zijn er weinig verpleegkundigen in de wijkverpleging die medicatie mogen voorschrijven. De werkgroep vindt het belangrijk dat de aanbevelingen voor dit onderwerp relevant zijn voor een groot deel van de professionals in de wijkverpleging en niet alleen voor een kleine selectieve groep. Wel denkt de werkgroep dat alle professionals in de wijkverpleging moeten kunnen signaleren als cliënten nadelige bijwerkingen ontwikkelen. Daarom zijn deze aanbevelingen ook sterk geformuleerd.

Omdat het voorschrijven van medicatie wordt gedaan door verpleegkundig specialisten en artsen vond de werkgroep het niet ideaal om in deze richtlijn precieze aanbevelingen voor dosering op te stellen of aanbevelingen te maken welke medicatie de voorkeur heeft in welke populatie. De werkgroep wil voorkomen dat de aanbevelingen in deze richtlijn afwijken van de aanbevelingen die worden gedaan door NHG of Farmacotherapeutisch Kompas. Daarnaast verwacht de werkgroep dat verpleegkundig specialisten bij medicatie de richtlijnen gebruiken die voor artsen zijn opgesteld. Als zij afwijken van de medicatierichtlijnen horen zij dat met een reden te doen en te registeren waarom. Toch vindt de werkgroep het belangrijk dat verzorgenden en verpleegkundigen in de wijkverpleging op de hoogte zijn van welke type medicatie beschikbaar zijn, welke bijwerkingen zij hebben, en welke plek medicatie heeft in de behandeling van UI. Ook kunnen ze letten op goed gebruik van de medicatie. In het geval wijkverpleging constateert dat medicatie niet juist wordt ingenomen, het gewenste effect niet heeft of nadelige effecten heeft zou de cliënt advies gegeven kunnen worden, maar zou ook overwogen kunnen worden de voorschrijver van de medicatie te raadplegen

Op de vraag welke medicamenteuze behandelinterventies kunnen worden ingezet in de wijk wijst de literatuur naar twee type medicatie die het meest voor de hand liggend zijn:

1.      Murscarine-antagonisten, zoals:

• Darifenacine
• fesoterodine
• solifenacine
• tolterodine
• oxybutynine

2.      β-3-adrenoceptor-agonisten

• mirabegron
• vibegron (in Nederland nog niet beschikbaar)

Overall is de conclusie uit de literatuur dat medicatie een positief effect heeft op de klachten bij UI in vergelijking met geen behandeling (placebo). Wel komen bijwerkingen ook vaker voor bij medicatie dan bij placebo.

Effectiviteit muscarine-antagonisten (anticholinergica)
Voor de behandeling van UI is er bewijs over het bestaan van een effect van muscarine-antagonist ten opzichte van placebo . Er is zekerheid dat bijwerkingen bij muscarine-antagonisten vaker voorkomen dan bij placebo. Er zijn nauwelijks data over het effect van muscarine-antagonisten op langere termijn. Ook is onderzoek onder mannen en kwetsbare ouderen beperkt van omvang en kwaliteit. Bij ouderen, kunnen cognitieve bijwerkingen optreden. Dit zou een reden kunnen zijn om terughoudende te zijn bij (kwetsbare) ouderen. Er is geen consistent bewijs dat de ene muscarine-antagonist beter/effectievere is dan het andere voor het verbeteren van overactieve blaas (OAB)-symptomen

Effectiviteit β3-adrenoceptor agonisten
Er is bewijs dat mirabegron en vibegron effectiever relevante effect-uitkomstmaten verminderen en patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (OAB-q Symptom Bother score, OABSS, IPSS) verbeteren dan placebo . Er is beperkt praktijkervaring met mirabegron in Nederland, in het bijzonder bij (kwetsbare) ouderen. Er zijn relatief weinig studies beschikbaar over vibegron. Er zijn enkele meldingen gedaan over het ontstaan van hoge bloeddruk. Daarom is voorzichtigheid geboden bij patiënten met hypertensie.

Effectiviteit muscarine-antagonisten vs. β3-adrenoceptor agonisten
Er is bewijs dat mirabegron even effectief is als muscarine-antagonist bij de behandeling van OAB . Verder is er ook bewijs dat de veiligheid van muscarine-antagonisten minder gunstig is t.o.v. van mirabegron bij ouderen met OAB. Er is ook bewijs dat er geen verband is tussen mirabegron en cognitieve stoornissen in tegenstelling tot behandeling met muscarine-antagonisten. De kans op anticholinerge bijwerkingen zoals een droge mond en obstipatie is waarschijnlijk verhoogd bij muscarine-antagonisten ten opzichte van mirabegron. Er is geen bewijs van onderzoeken met langeretermijnfollow-up (12 maanden) van mirabegron in specifieke populaties zoals (kwetsbare) ouderen.

Effectiviteit combinatie muscarine-antagonisten + β3-adrenoceptor agonisten
Er is mogelijk een verschil in het verbeteren van OAB-symptomen tussen combinatietherapie met een muscarine-antagonist plus een β3-adrenoceptor agonist en monotherapie met een muscarine-antagonist of β3-adrenoceptor agonist . De combinatietherapie geeft waarschijnlijk vaker bijwerkingen dan de monotherapie. De meest voorkomende gemelde bijwerkingen bij de combinatietherapie zijn obstipatie en een droge mond.

Effectiviteit muscarine-antagonisten en beta-3 adrenoreceptoragonisten vs. niet-medicamenteuze behandelingen
De combinatie van gedragstherapie met muscarineantagonist leidt niet tot verbetering van UI maar heeft mogelijke andere voordelen zoals het verminderen van nycturie . Er is beperkt bewijs dat gedragstherapie even effectief is als de combinatietherapie (gedragstherapie + medicatie). Er is geen bewijs van langetermijneffecten van gedragstherapie bij (kwetsbare) ouderen. Hypnotherapie lijkt niet inferieur te zijn aan muscarine-antagonisten, ook op de langere termijn .

Overige: Effectiviteit en bijwerkingen alfablokkers, antidiuretica en antidepressant bij ouderen met UI
Er is beperkt bewijs dat een combinatietherapie van mirabegron plus alfablokker een positief effect heeft op LUTS-symptomen in mannen . Op basis van beperkt onderzoek blijft het onduidelijk hoe alfablokkergebruik, vooral bij oudere patiënten met UI, dementie veroorzaakt. Er is bewijs dat desmopressin een veilig en effectieve behandeling lijkt te zijn van nycturie, vooral bij gezonde volwassenen . Hogere dosering van desmopressin lijken niet effectiever te zijn en moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij oudere patiënten en patiënten met chronische longziektes (vanwege zeldzame optreden van respiratoire insufficiëntie). Een aanvangsdosis van 25-50mcg is aanbevolen bij oudere patiënten (>65jaar) in verband met verhoogde kans op verwardheid. Er is geen bewijs over het effect van desmopressin op langere termijn. Er is onvoldoende bewijs over het effect van duloxetine bij ouderen met SUI .

De zoekactie in de literatuur leverde 9 systematische literatuurreviews (SLR’s) en 5 nieuwe individuele studies op. In Tabel 4 zijn de SLR’s en medicatie die zij onderzoeken weergegeven. Zoals in de tabel zichtbaar is worden verschillende type medicatie uit dezelfde klasse met elkaar vergeleken, maar ook combinaties van medicatie, en verschillende medicatieklassen. β3-adrenoceptoragonisten zijn een relatief nieuw type medicijn en pas op de markt gekomen na het uitkomen van de oude richtlijn in 2010

Beschrijving van geïncludeerde systematisch reviews
De meeste studies includeerden patiënten met OAB met een gemiddelde leeftijd van 55-60 jaar. Omdat de meeste patiënten in deze studies vrouw waren, kunnen de resultaten gegeneraliseerd worden voor vrouwen, maar niet voor mannen. De gerapporteerde uitkomstmaten voor het genezen van UI en/of het verminderen van OAB-symptomen (mictiefrequentie/d, aantal urgentie-episodes/d, aantal incontinentie-episodes/d, aantal UUI-episodes/d en/of verbetering van ziekte-specifiek kwaliteit van leven) gelden alleen op korte en niet op langere termijn (b.v. tot 12 weken). Een gedetailleerde beschrijving van de studies is te vinden in de bijlage – data extractie tabellen.

In de SLR van Abreu et al. werden 46 publicaties (artikelen en abstracts) geïncludeerd over farmacologische interventies en neuromodulatie voor patiënten met LUTS (lower urinary tract symptoms) . Deze studies waren gepubliceerd tussen januari 2018 en januari 2020. In totaal waren 20 van deze studies relevante voor de huidige richtlijn. In de review werden verschillende type medicatie met elkaar vergeleken, met placebo, en in combinatietherapieën. Drie geïncludeerde studies lieten zien dat anticholinergica het risico op dementie verhoogde in de studiepopulaties. De auteurs concludeerden na bestudering van zes studies dat het gebruik van mirabegron in vergelijking met placebo positieve effecten heeft op de symptoomscores en een gunstig veiligheidsprofiel heeft. In vergelijking met placebo ging het aantal voiding episodes significant omlaag. Ook in observationele studies verminderden de symptomen met een statistisch significant effect. Er werd minder continentiemateriaal gebruikt dan voor het gebruik van mirabegron. De kwaliteit van leven nam statistisch significant toe bij gebruikers. Ook vibegron heeft positieve effecten op verschillende symptomen scores. Vier studies lieten onder andere zien dat patiënten minder vaak hoeven te plassen en droger blijven. De beschikbaarheid van verschillende medicijnen die incontinentie via verschillende mechanismen kunnen verhelpen of verminderen bracht onderzoekers ertoe de combinatie van medicatie te overwegen om de werkzaamheid te vergroten en tegelijkertijd bijwerkingen te vermijden die gepaard gaan met dosisescalatie bij monotherapie. In zes studies werden combinatietherapieën onderzocht. Over het algemeen was een combinatietherapie effectiever dan een monotherapie. Op verschillende symptoomscores werden verbeteren gerapporteerd. Twee studies bestudeerden het risico op dementie bij gebruik van a1-adrenoceptor antagonists (alfablokkers), maar de resultaten waren conflicterend.

Alberquoni et al. voerden in een literatuurreview en meta-analyse uit om te effecten van zelfmanagement op lage urinewegklachten (lower urinary tract symptoms: LUTS) bij mannen te onderzoeken . Een systematisch zoekactie in de literatuur in 2019 leverde 12 studies op. De 12 RCT’s verricht onder mannen (in totaal n =1006) met LUTS, onderzochten het effect van: 1) zelfmanagementprogramma versus gebruikelijke zorg; 2) zelfmanagementprogramma versus muscarine-antagonist (gereguleerde afgifte tolterodine, 4mg/d of oxybutine 5-39mg/d); en 3) combinatie van zelfmanagement + muscarine-antagonist (tolterodine, 4mg) + α-blocker (tamsulosin 0.4 mg/d). Er werden 6 onderzoeken (RCT’s, n = niet vermeld) geïncludeerd in de meta-analyse. De aard van de zelfmanagementinterventies varieerde tussen de onderzoeken. De auteurs van de review concluderen dat matig bewijs bestaat dat zelfmanagement effectief is bij mannen met LUTS. Het effect (vermindering van LUTS-symptomen na 6 maanden) van zelfmanagement was vergelijkbaar met het effect van behandeling door middel van medicatie (muscarine-antagonist). Er was een klein maar wel een statistisch significant voordeel van het toevoegen van zelfmanagement aan medicamenteuze therapie. Onduidelijk is welke (combinatie) van elementen uit het programma het effectiefst waren en hoe het programma werd aangeboden (individueel vs. groepsverband).

Wani et al. voerden een literatuuronderzoek uit met als doel om antimuscarnica te vergelijken met bèta-adrenerge agonisten (mirabegron) bij de behandeling van een overactieve blaas . Een zoekactie was uitgevoerd om artikelen te vinden die gepubliceerd waren tussen 2015 en 2020. Er werden in totaal 20 studies geïncludeerd in deze literatuurreview, variërend van RCT tot cross-sectionele studies. Er kon geen meta-analyse worden uitgevoerd. De resultaten van alle onderzoeken concludeerden dat mirabegron even werkzaam is als elk ander anticholinergicum. De geïncludeerde studies lieten zien dat mirabegron minder bijwerkingen heeft in vergelijking met antimuscarnica. Uit twee geïncludeerde studies concludeerde Wani et al. dat combinatietherapie tot betere resultaten leidt dan monotherapie. Mirabegron plus solifancacin waren een uitstekende combinatie, volgens de auteurs.

De netwerkanalyse van Lozano-Ortega et al. uit 2020 includeerde 21 RCT’s waarin mirabegron werd vergeleken met diverse doseringen van muscarine-antagonist (ER of IR solifenancin, darifenancin, fesoterodine, tolterodine, oxybutine, trospium chloride) of placebo in patiënten ≥ 65 jaar OAB . De studies zijn gepubliceerd tussen januari 2000 en augustus 2018. Effect-uitkomstmaten waren urgentie episodes/24, UUI-episodes/24u en geplast volume per mictie. Follow-up duur was 12 weken. Wat betreft effect-uitkomstmaten, de mate van behandelingseffectiviteit geassocieerd met mirabegron en muscarine-antagonist varieerde. Vergeleken met muscarine-antagonist, mirabegron was sterk geassocieerd met een vermindering van incontinentie-episodes/24u t.o.v. placebo. Vergeleken met placebo, werd solifenancin zwak geassocieerd met een vermindering van incontinentie-episodes. In vergelijking met placebo was, fesoterodine sterk geassocieerd met een vermindering van urgentie-incontinentie episodes terwijl mirabegron en solifenancin elke zwakke associaties maar grotere reducties toonden. Zowel Mirabegron als muscarine-antagonist (behalve oxybutine en tolterodine) waren sterk geassocieerd met een vermindering wat betreft mictiefrequentie/24u, urgentie en incontinentie-episodes/24u en geplast volume per mictie t.o.v. placebo. De auteurs gaven aan dat het veiligheids-en effectiviteit-profile van mirabegron gunstig blijft vergeleken met muscarine-antagonist in de oudere patiëntenpopulatie. Dit omvat veiligheidsuitkomsten die typisch geassocieerd worden met anticholinergische klachten, die ook minder vaak geobserveerd waren in mirabegron-patiënten. Mirabegron ging niet gepaard met een verhoogd risico op het staken van de behandeling als gevolg van bijwerkingen vergeleken met placebo. Fesoterodine was sterk geassocieerd met een verhoogde kans op het ervaren van bijwerkingengerelateerde stopzetting van de behandeling in vergelijking met placebo, terwijl de associatie tussen alle andere antimuscarinica zwak was.

In een andere netwerk meta-analyse van Lozano-Ortega et al. (2019) wordt het effect van mirabegron vergeleken met het effect van onabotulinumtoxin A . De meta-analyse includeerde 13 studies, gepubliceerd tussen januari 2005 en oktober 2016. In de netwerk meta-analyse werd gekeken naar het effect van mirabegron versus onabotulinumtoxin A, en mirabegron versus muscarine-antagonist (darifenancin, fesoterodine, oxybutine, solifenacine, tolterodine of trospium chloride. Het effect van elke middel werd op zowel korte termijn als lange termijn (48-52 weken) onderzocht onder ≥65 jaar oud OAB-patiënten (overwegende vrouwen). Onabotulinumtoxin A werd zwak geassocieerd met een superieure effectiviteit t.o.v. Mirabegron (50mg) bij het verminderen van dagelijkse mictiefrequentie/24u. In de netwerk meta-analyse waar alle placebo-vormen (diverse muscarine-antagonisten) gepoold werden tot één gemeenschappelijke placebo, was onabotulinumtoxin A sterk geassocieerd met een grotere werkzaamheid voor het verminderen van het dagelijkse mictiefrequentie/24u t.o.v. mirabegron. Dezelfde bevinding werd gevonden wat betreft het aantal incontinence-episodes. Tot slot, Mirabegron bleek even effectief te zijn als onabotulinumtoxin A wat betreft het verminderen van nycturie-episodes. Het resultaat m.b.t het effect van mirabegron versus pooled-placebo is in lijn met het eerder beschreven resultaat (d.w.z., mirabegron bleek even effectief te zijn als onabotulinumtoxin A in de sensitiviteitanalyse).

De studie van Hsu et al. is een update van een eerdere systematische literatuurreview . De nieuwe search werd uitgevoerd tot September 2018, en leverde informatie op uit 20 nieuwe RCTs. In de review worden verschillende behandelingen met elkaar vergeleken. In de review, werden drie RCTs besproken waarin het effect van fesoterodine t.o.v. tolterodine op relevante effect-uitkomstmaten werd onderzocht. Hoewel fesoterodine liet tot een statistisch significant vermindering in het aantal incontinentie- en urgentie-episodes en mictiefrequenties/24u, waren de absolute verschillen klein: minder dan een halve episode/dag voor elke effect-uitkomstmaat. Ook bleek uit de onderzoeken dat het percentage patiënten die geen incontinentie rapporteerden hoger was in de fesoterodinegroep vergeleken met de tolterodinegroep. Uit vier RCTs bleek dat solifenacine effectiever was in de afname van het aantal incontinentie-en urgentie-episodes dan tolterodine. Geen statistisch significant verschil werd gevonden voor mictiefrequentie/24u. Ten slotte, uit gepoolde analyse van acht RCTs uit dezelfde review was er geen statistisch significant verschil tussen solifenancin en oxybutine (directe afgifte) voor wat betreft incontinentie-episodes en mictiefrequentie/24u.

Daarnaast werd ook de werking van mirabegron vergelijken met muscarine-antagonisten. De gepoolde analyses van vier RCTs liet zien dat solifenacine effectiever was in het verminderen van het aantal incontinentie-episodes en mictiefrequentie/24u vergeleken met Mirabegron. Uit een gepoolde analyses met vijf RCTs bleek geen verschil tussen mirabegron en tolterodine (vertraagde afgifte) voor wat betreft de incontinentie-en urgentie-episodes, mictiefrequentie/24u en percentage patiënten die continent waren aan het eind van het onderzoek.

Uit drie RCTs werd bij de combinatietherapie (mirabegron + solifenacine) een statistisch significant verbetering gezien in het aantal incontinentie-episodes, het aantal urgentie-episodes en aantal micties/24u na 12 weken t.o.v. mirabegron als monotherapie. Het grootste verschil werd geobserveerd in het aantal urgentie-episodes.

Het doel van de review van Riemsma et al. was om te beoordelen het genezingspercentage van het behandelen van UI onder mensen van 18 jaar en ouder . De auteurs zochten tussen januari 2005 tot juni 2015 naar artikelen in verschillende databases en includeerden 127 artikelen die in totaal 98 studies beschreven (niet allemaal relevant voor deze richtlijn). De meeste studies die in de review werden geïncludeerd rapporteerden genezingspercentages (vooral korte termijn genezing) voornamelijk onder patiënten met aandrangincontinentie (overwegende vrouwen) die behandeld werden met een muscarine-antagonist (darifenancin, fesoterodine, oxybutine, solifenancin, tolterodine, trospium chloride). Het onderzoek liet zien dat met farmacotherapie, het genezingspercentage van UUI na behandeling met muscarine-antagonist was 49% (interkwartielrange: 35.6 – 58%). De auteurs van de review concluderen dat er meer onderzoek nodig is om een concrete conclusie te kunnen te trekken. De auteurs beoordeelden de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken als matig. Er was vaak kans op bias vanwege het ontbreken van een heldere omschrijving van het term ‘genezing’. Daarnaast was er sprake van onnauwkeurigheid doordat onderzoeken vaak maar weinig specifieke patiënten includeerden (bv. 65+ plussers, patiënten met cognitie problemen). Er was aanzienlijke heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken en deze was grotendeels te verklaren door onderlinge verschillen in de onderzoeksopzet, patiëntenpopulatie en uitkomstmaten. Ook, per onderzoek is de invulling van het subjectieve begrip ‘genezing’ of ‘verbetering’’ verschillend. De gehanteerde definitie was in veel van de onderzoeken niet duidelijk, wat betrouwbare kwantificering van het effect bemoeilijkt.

Een review door Sameulsson et al. uit 2015, onderzocht de effectiviteit van medicamenteuze behandeling voor UI bij ouderen en kwetsbare ouderen (overwegende vrouwen) . De review zocht naar literatuur gepubliceerd tot oktober 2013. De review bevatte 13 RCTs, waarvan 11 RCTs het effect van muscarine-antagonist (oxybutine, tolterodine, fesoterodine, solifenancin, darifenancin en trospium chloride) bij de behandeling van UUI onderzocht en twee RCTs het effect van duloxetine bij SUI evalueerden. Uit drie studies bleek dat oxybutine geen effect had op urineverlies. Ook werd er geen verschil gevonden in bijwerkingen tussen de oxybutine-en placebogroepen. Acht RCTs lieten zien dat na behandeling met muscarine-antagonist (behalve oxybutine) het urineverlies verminderde. Uit een meta-analyse bleek dat muscarine-antagonist effectiever was in het vermindering van de frequentie van urineverlies vergeleken met placebo. Bijwerkingen kwamen vaker voor in de behandelingsgroepen. Er was een vergelijkbaar trend van bijwerkingen in onderzoeken van muscarine-antagonist (behalve oxybutine). Patiënten die behandeld werden met muscarine-antagonist hadden meer last van bijwerkingen zoals droge mond vergeleken met placebo. Daarnaast had de muscarine-antagonist-groep meer last van constipatie t.o.v. placebo. De auteurs concludeerden dat meer onderzoek nodig is om de effecten van duloxetine, mirabegron en oestrogeen bij ouderen te evalueren

Ebell et al. includeerde 10 RCT’s over de effectiviteit van diverse doseringen desmopressin versus placebo in patiënten van 55-75 jaar met nycturie (nachtelijke plas/mictiefrequentie ≥ 2) . Een zoekactie in de literatuur werd uitgevoerd tot november 2013. Een meta-analyse uit het onderzoek toonde aan dat desmopressin effectief was in de vermindering van het aantal mictie per nacht en een verlenging van de tijd tot de eerste urinelozing. Een subgroepanalyses lieten statistische significante reducties zien op het aantal mictie per nacht en tijd tot de eerste urinelozing (duur eerste slaapperiode in minuten) bij lager (<100mcg) en hoger doseringen desmopressin (≥ 100mcg). Concluderende is dat desmopressin een veilig en effectief behandeling lijkt te zijn van nycturie, vooral bij gezonde volwassenen. Het is aanbevolen om te beginnen met een dosering tussen 50 en 100mcg. Hogere dosering van desmopressin lijken niet effectiever te zijn en moeten met voorzichtigheid worden gebruikt. Een dosering tussen 25 en 50 mcg is aanbevolen te gebruiken bij oudere patiënten (>65 jaar) in verband met verhoogde kans op verwardheid.

Na het verschijnen van bovengenoemde SLR’s zijn er nog vijf relevante studies verschenen over medicatie bij urine-incontinentie bij ouderen. Het studiedesign van deze studies was in drie gevallen experimenteel en in twee gevallen observationeel. Drie van deze studies zijn uitgevoerd in vrouwen of voornamelijk vrouwen en twee studies werden uitgevoerd in mannen. Vier van de vijf studies werd niet in Europa uitgevoerd.

Tabel 5. Samenvatting individuele studies

Muscarine-antagonisten
In twee gerandomiseerde onderzoeken werd muscarine-antagonisten vergeleken met gedragstherapie. In een recent gerandomiseerd onderzoek van Burgio et al. onder 203 mannen met klachten van overactieve blaas werden 3 groepen vergeleken . Eén groep kreeg gedragsbehandeling bestaande uit bekkenbodemspieroefeningen, uitstellen van mictie en technieken om aandrang te beheersen, 1 groep kreeg een combinatie van een alfablokker met een muscarine-antagonist en 1 groep kreeg zowel gedragsbehandeling als medicatie gedurende 6 weken. Ten opzichte van de aanvangsmeting daalde de plasfrequentie per 24 uur bij gedragsbehandeling van 11,7 naar 8,8 (verschil 24,7%; p < 0,001), bij medicatie van 11,8 naar 10,3 (verschil 12,7%; p < 0,001) en bij de gecombineerde behandeling van 11,8 naar 8,2 (verschil 30,5%; p < 0,001). Na 6 weken kregen alle groepen de gecombineerde gedragsbehandeling met medicatie, opnieuw gedurende 6 weken. Ten opzichte van de aanvangsmeting was de plasfrequentie per 24 uur in de gedragsbehandelingsgroep na 12 weken gedaald van 11,7 naar 8,0 (verschil 31,6%; p < 0,001), in de medicatiegroep van 11,8 naar 8,6 (verschil 27,1%; p < 0,001) en in de groep met gecombineerde behandeling van 11,8 naar 8,0 (verschil 32,2%; p < 0,001). In dit onderzoek bleek de combinatie van medicatie en gedragsbehandeling effectiever in het verminderen van overactieve blaasklachten dan medicatie alleen, maar niet effectiever dan gedragsbehandeling alleen. De onderzoekers concludeerden dat starten met gedragsbehandeling de voorkeur heeft, indien behandeling gewenst is. Maar ook in dit onderzoek ontbrak een controlegroep zonder behandeling. Daardoor kan het daadwerkelijke effect van de behandelingen niet worden vastgesteld.

In een tweede gerandomiseerd onderzoek verricht onder 152 urgentie-incontinent vrouwen, werd gedragstherapie (hypnotherapie) vergeleken met muscarine-antagonist (ER oxybutine 10mg/d, ER tolterodine 4mg/d) . Primaire uitkomstmaat was percent verschil in UUI-episodes op maand 2. Secundaire uitkomstmaten waren o.a. percent verschil in UUI-episodes op maand 6 en 12, OABq-SF (waarbij lage scores minder moeite (bother) impliceren), OAB-SF QoL (waarbij hoge scores beter kwaliteit van leven impliceren). For het primaire uitkomstmaat, hoewel hypnotherapie en muscarine-antagonist verbeteringen lieten zien, hypnotherapie bleek niet inferieur te zijn aan muscarine-antagonist (% mediaan verbetering, hypnotherapie: 73%, 95% BI: 60-89% vs. muscarine-antagonist: 89%, 95%BI: 78.6-100%). Wat betreft secundaire uitkomstmaten, wees het onderzoek dat hypnotherapie niet inferieur was aan muscarine-antagonist op 6 maanden (hypnotherapie: 85.7%, 95%BI 75-100% vs. muscarine-antagonist: 83.3%, 95%BI 64.7-100%) en 12 maanden (hypnotherapie:85.7% 95% BI 66.7-94.4% vs. muscarine-antagonist: 80% 95%BI 54.5-100%). De auteurs concluderen dat hypnotherapie een veelbelovende, alternatieve behandeling is voor vrouwen met UUI. Maar in dit onderzoek ontbrak een controlegroep zonder behandeling. Daardoor kan het daadwerkelijke effect van de behandelingen niet worden vastgesteld. Daarnaast, aangezien blindering niet mogelijk was vanwege de aard van de interventies, is er een risico op bias (biased resultaten).

β3-adrenoceptoragonisten
In twee studies werd het effect van een β3-adrenoceptoragonist vergelijken met een placebo. Zachariou et al. bestudeerde de effectiviteit van mirabegron . In dit onderzoek werden twee groepen vergeleken. Groep A bestond uit 91 patiënten die geen enkele behandeling voor UI wilden krijgen. Groep B bestond uit 95 oudere vrouwen die voor UI werden behandeld met mirabegron 50 mg/dag gedurende drie maanden. Alle zorgverleners vulden aan het begin en na de drie maanden de vragenlijst van de Zarit Burden Scale (ZBS) in. Alle patiënten vulden aan het begin en aan het einde van de observatie-/medicatieperiode een blaasdagboek in. Deze pre-post studie van Zachariou et al. liet zien dat patiënten die behandeld waren met 50mg Mirabegron vertoonde een statistisch significant verbetering in UI-parameters. 20% van deelnemers in groep B die incontinent was bij start van de studie werd continent op het eindpunt van de studie. Een groot nadeel van deze studie is dat de patiënten niet at random over de groepen zijn verdeeld. De auteurs concludeerde dat het gebruik van mirabegron de levenskwaliteit van oudere vrouwen met UI kan verbeteren, terwijl tegelijk ook de last voor de zorgverleners aanzienlijk wordt verlicht.

In een studie van Yoshida et al. het nieuwe medicijn Vibegron werd vergeleken met placebo . In een post-hoc analyse van een dubbelblinde, placebogecontroleerde fase-III RCT toonden Yoshida et al. aan dat Vibegron 50 mg (V50) en 100 mg (V100) eenmaal daags gedurende 12 weken een superieure werkzaamheid opleverde ten opzichte van placebo bij de behandeling van OAB onder Japanse patiënten (n=1108, overwegende vrouwen). Gestratificeerde analyse liet een statistisch significant verschil zien tussen Vibegron-groepen en placebo. In de <65jr-subgroep, werd een statistisch significant verschil gevonden tussen Vibegron-groepen t.o.v. placebo wat betreft het aantal micties/dag en urgentie-en UUI episodes/dag. Behalve voor UUI episodes/dag, vergelijkbare resultaten werden gevonden voor micties/dag en urgentie episodes/dag in de >65-jarige subgroep. Wat betreft het gemiddelde (kleinste kwadraten) geplast volume per mictie, was er een statistisch significant verschil tussen Vibegron-groepen en placebo (p < 0.001). Een stijgende trend in het gemiddeld geplast volume per mictie was gevonden in de ≥65jr vergeleken met de <65jr-subgroep. Het gemiddelde (kleinste kwadraten) verandering in de ≥65jr-subgroep was ongeveer 10ml meer dan in de <65jr groep in zowel de V50 als de V100-groep. Geen bijwerkingen werden gemeld in leeftijd – of onderzoeksgroepen. De auteurs concluderen dat Vibegron effectief kan zijn in de behandeling van OAB ongeacht de leeftijd met minimale invloed op cardiovasculaire parameters. Beperkend voor de kwaliteit van de geplande subanalyse van Yoshida et al. is het relatief kleine aantal ouderen, vooral 65-plussers (n_≥65jr = 392 t.o.v. n_<65j= 719) dat in het onderzoek was geïncludeerd. Verder waren 90% van geïncludeerd deelnemers vrouwen dus ook in dit onderzoek is de extern validiteit beperkt dus meer onderzoek over de effectiviteit van Vibegron in vooral mannen van 65 jaar en ouder is nodig.

Muscarine-antagonisten vs. β3-adrenoceptoragonisten
Er werd één nieuwe studie gevonden waarin Muscarine-antagonisten werden vergeleken met b3-agonisten . In een retrospectieve single-centrum studie met parallelle groepen verricht onder 215 Taiwanese mannen en vrouwen >65 jaar met OAB-klachten, werden drie groepen vergeleken: muscarine-antagonist groep (Groep A: oxybutine ER 5mg, solifenancin ER 5mg, tolterodine ER 4 mg), beta-3 adrenoreceptor groep (Groep B Mirabegron 25mg) en Groep C (groep patiënten die gestopt waren met medicatie op het moment van het telefonisch onderzoek). Uitkomstmaten waren o.a.: OAB-symptoomscore, OAB-q, KvL (oftewel QoL, een gevalideerd instrument om de ziekte-specifieke kwaliteit van leven te meten, score 0 tot 100, waarbij hoge scores hogere kwaliteit van leven impliceren). Uit het onderzoek bleek dat Groep A een statistisch significant betere maximale cystometrische capaciteit had (urodynamisch parameter) vergeleken met Groep B en C. Ook waren er statistische significante verbeteringen op de OAB-symptoomscore in Groep A (mediaan 4: range -1 –11) en Groep B (mediaan 4 range -2 – 11) na de behandeling vergeleken met Groep C (mediaan 2, range -8 – 11). Evenzo, beide groepen A en B lieten na de behandeling betere verbeteringen zien op de KvL en de CGI – scores waaruit blijkt dat zowel muscarine-antagonist als beta-3 adrenoreceptor agonist effectieve medicaties waren. Er was geen statistisch significant verschil tussen behandelingsgroepen in CGI-score na de behandeling. Ook werden er geen statistisch significant verschil gevonden tussen groep A en B wat betreft mictiefrequentie (dagelijkse en nachtelijke), het aantal urgentie – en incontinentie-episodes. De auteurs concluderen dat er geen statistisch significant verschil was in de behandeling van OAB-klachten tussen muscarine-antagonist en beta-3 adrenoreceptor agonisten.

Het is belangrijk dat de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De resultaten van het onderzoek zijn van beperkte waarde, aangezien zij niet gevalideerd zijn in grotere patiëntenpopulatie. Verder, gezien de retrospectieve opzet van het onderzoek, is er een risico van bias (recall bias). Ook is de externe validiteit van het onderzoek beperkt (generaliseerbaarheid van resultaten naar andere populaties, settings, omstandigheden).

De richtlijn richt zich op de doelgroep (thuis)wonende ouderen (60+) met fecale- en/of urine-incontinentie. Ouderen met chronische ziekten of aandoeningen, zoals ouderen met dementie en gevolgen van een CVA, vallen onder deze richtlijn.

Er zijn echter wel populaties die niet onder de beoogde zorggebruiker vallen en buiten deze richtlijn horen.

De volgende cliëntgroepen vallen buiten de richtlijn:

• kinderen en adolescenten;
• zwangere vrouwen of vrouwen na een bevalling;
• vrouwen tijdens en voor de menopauze;
• mensen die incontinent zijn door een degeneratieve ziekte, zoals MS en ALS;
• mensen met een verstandelijke beperking.

De werkgroep is van mening dat deze populaties onder andere, meer specifieke, richtlijnen vallen. Mensen in de laatste fase van hun leven of mensen die palliatieve zorg ontvangen, behoren volgens de werkgroep tot de beoogde zorggebruikers, mits zij thuis wonen en ouder zijn.

De richtlijn is bedoeld voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijkzorg die zorg verlenen aan de kwetsbare thuiswonende oudere cliënt, met fecale- en/of urine-incontinentie.

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van wetenschappelijke literatuur, richtlijnen, en de kennis van de werkgroep. (Verpleegkundige) handelingen gericht op FI zijn zeer beperkt onderzocht bij ouderen in de thuissituatie. Er zijn geen studies gevonden die alleen flatus incontinentie bij ouderen beschreven. De dertien gevonden studies gingen meestal over interventies waarbij het besluit of het ingezet moet worden de verantwoordelijkheid is van bijvoorbeeld de huisarts of bekkenfysiotherapeut (bijvoorbeeld medicatie of bekkenbodemspiertraining) en waarbij de wijkverpleging slechts bij de uitvoering betrokken zou kunnen zijn. Een uitzondering is educatie/advies geven waarover bewijs wordt gevonden in twee primaire studies en een SLR. De kwaliteit van het gevonden bewijs in primaire studies was laag; slechts één van de gevonden studies scoorde voldoende volgens JBI-checklists voor het kritische beoordelen van RCT en quasi-experimentele studies, de andere studies scoorden laag. De meeste studies waren klein; acht van de tien gevonden studies hadden studiepopulatie kleiner dan 100. Ook was het niet goed mogelijk om verschillende studies met elkaar te vergelijken en GRADE methodiek toe te passen vanwege de verschillen in interventies, studiepopulaties en uitkomstmaten. Daarnaast werden er ook drie SLRs gevonden, waarvan de methodologische kwaliteit (AMSTAR-2) is beoordeeld als goed (n=1) en matig (n=2). De GRADE methodiek gaat uit van primaire studies en deze SLRs hebben wij in hun geheel meegenomen en beschreven. Er werd weinig bewijs gepresenteerd door de SLRs over behandelinterventies voor FI. Twee SLRs noemden dat er grotere RCTs van goede kwaliteit nodig zijn om conclusies te trekken over het inzetten van behandelinterventies voor FI. Alles samenvattend, er is weinig zekerheid over de werking van de verschillende gevonden behandelinterventies voor FI bij ouderen in de thuissituatie.

Voor het opstellen van de aanbevelingen is naast wetenschappelijke literatuur ook gebruikgemaakt van verschillende richtlijnen. Doordat er beperkt onderzoek is gedaan naar interventies bij FI, zijn aanbevelingen in nationale en internationale richtlijnen over FI niet alleen gebaseerd zijn op wetenschappelijke literatuur maar ook op expert opinion. Deze richtlijnen richten zich niet specifiek op verpleegkundige zorg.

In de richtlijnen worden verschillende definities gebruikt voor fecale of anale incontinentie (inclusief of exclusief flatus incontinentie). Drie richtlijnen gebruiken een definitie van FI die alleen op feces gericht is niet op flatus incontinentie . De Evidence Statement van het KNGF, specificeerde aanbevelingen voor zowel FI als AI waarbij flatus incontinentie binnen de definitie van AI hoort, maar niet binnen de definitie van FI . De richtlijn van de American Society of Colon and Rectal Surgeons beschrijft aanbevelingen voor FI, waarbij flatus incontinentie binnen de definitie van FI hoort .

Richtlijnen van de International Continence Society (ICS) en het KNGF adviseren patiëntenvoorlichting te geven over darmfunctie en stoornissen, FI en beschikbare therapieën. Daarbij hebben richtlijnen van ICS, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), American Society of Colon and Rectal Surgeons en een Europese richtlijn allemaal aanbevelingen opgesteld om educatie en advies te geven specifiek over toiletroutines en/of voeding. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinion of laag/zeer laag kwaliteit bewijs. Verder worden de volgende interventies aanbevolen in minstens één richtlijn: bekkenbodemspiertraining, medicatie (anti-diarree medicatie, bulkvormende laxantia, klysma’s en zetpillen), gebruik van vezels zoals psyllium, elektrostimulatie, anale plugs en darmspoelingen. Over het algemeen is dit op basis van expert opinion, of laag/zeer laag kwaliteit bewijs. Ondanks dat deze richtlijnen niet specifiek over (kwetsbare) ouderen gaan, denkt de werkgroep dat de aanbevelingen grotendeels overgenomen kunnen worden.

Door het gebrek aan bewijs is het lastig om in te schatten wat de kans is op een voordelig effect op de ernst en symptomen van de FI, en kwaliteit van leven van cliënten. Het effect kan ook afhankelijk zijn van de leeftijd, type incontinentie, overtuigingen van de cliënt, hun motivatie om hun gedrag aan te passen en hoe therapietrouw ze zijn.

In de periode dat de cliënt zorg ontvangt kunnen meerdere interventies worden geprobeerd. Zorg dat er wordt gemonitord of een nieuw ingezette verpleegkundige interventie werkt, bijvoorbeeld door middel een defecatiedagboek of een vragenlijst voor kwaliteit van leven. Het gebruik van een dagboek wordt beschreven bij uitgangsvraag 2. Na verloop van tijd kunnen nieuwe aandoeningen of ziekten ontstaan die effect kunnen hebben op de incontinentie. Daarnaast kan (nieuwe) medicatie effect hebben op het defecatiepatroon (zie tabel met medicatie bij uitgangsvraag 2).

Ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs, is de werkgroep van mening dat de aanbevelingen voornamelijk een voordelig effect zullen hebben en nauwelijks tot geen nadelige effecten zullen hebben. Sommige interventies, bijvoorbeeld het implementeren van een gezonde dieet en toiletroutine, zullen aanpassing in het gedrag en dagelijkse routine vragen, maar er worden geen bijwerkingen verwacht. Voor sommige interventies geldt dat, ondanks een zwakke bewijskracht, het toch vrij aannemelijk is dat het toepassen ervan een positief effect zal hebben, en het niet toepassen ervan juist een negatief effect zou kunnen hebben. Daarom horen deze aanbevelingen gedaan te worden. Bijvoorbeeld, een zorgverlener doet het altijd goed om de cliënt te informeren over hun aandoening en zou door simpele stappen te ondernemen (zoals bijvoorbeeld de weg naar de toilet vrij en goed belicht te maken) al een verschil in de ernst en impact van de aandoening kunnen bieden. Bij andere interventies is het minder vanzelfsprekend dat deze een positief effect zullen hebben, maar omdat de kans op nadelige effecten laag is, kunnen ondanks een zwakke bewijskracht van mogelijke voordelige effecten de interventies toch overwogen worden.

Elke cliënt is anders en daarom vraagt het kiezen van de juiste interventie een individuele benadering. Bijvoorbeeld, iemand met een cognitieve beperking heeft meer begeleiding nodig van de mantelzorger. Ook moet rekening gehouden worden met de mobiliteit van cliënten. Wanneer iemand niet goed ter been is, zullen bijvoorbeeld aanpassingen in de fysieke omgeving kunnen helpen om sneller bij het toilet te komen.

Langdurig contact van de huid met feces moet vermeden worden. Na elk incident dient de huid zo snel mogelijk schoongemaakt te worden. Cliënten met FI lopen het risico om incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) of Lichen sclerosus (LS) te ontwikkelen. Beschadiging of irritatie van de huid kan fysiek ongemak, financieel, sociaal en psychisch lijden veroorzaken voor de patiënt. De Belgische vereniging voor wondzorgconsulenten heeft een uitgebreide richtlijn geschreven over de herkenning en behandeling van IAD.

Volgens patiëntvertegenwoordigers en professionals ligt er nog een groot taboe op het bespreken van FI. Er heerst veel schaamte bij cliënten met FI. Allereerst vinden cliënten het belangrijk dat de verschillende opties in interventies besproken worden. Daarnaast werd aangeven dat het doel van de interventie aangepast moet worden aan de persoonlijke voorkeuren. De patiëntvertegenwoordigers gaven aan dat het niet zo zeer belangrijk is wat voor interventie ingezet wordt, als de klachten maar verminderd worden. Ook willen ze graag hun bewegingsvrijheid terug of verhogen en de kwaliteit van leven verbeteren. Wanneer het niet meer mogelijk is om de klachten te verminderen, willen ze graag de symptomen bestrijden.

Incontinentie heeft een groot effect op het leven van de cliënt. Daarom is de werkgroep van mening dat het belangrijk is om met de cliënt te praten over hoe je goed kan leven met de beperkingen van incontinentie. Hoewel dit niet uit wetenschappelijk bewijs naar voren is gekomen, is er wel een aanbeveling over toegevoegd. De werkgroep vindt het erg belangrijk dat met elke cliënt wordt besproken op welke manier de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk gehouden kan worden. Er zijn verschillende patiëntenverenigingen waar patiënten samen kunnen praten over hun klachten en behandelingen. Voor cliënten met FI kan verwezen worden naar bijvoorbeeld Incoclub, Bekkenbodem4all, of naar de Patiëntenvereniging voor Neuromodulatie als neuromodulatie een behandeloptie is.

Er werden geen studies gevonden gericht op kosteneffectiviteit. De werkgroep is van mening dat de bovenstaande interventies geringe kosten met zich mee brengen en dat het juist afwegen en inzetten van de juiste interventies brengt een verbetering in kwaliteit van leven met zich mee, wat ook kan zorgen voor kostenreductie door minder zorgvraag op lange termijn. Het geven van advies of uitvoeren of ondersteunen bij interventies kost altijd tijd; deze zijn dus niet kosteloos. Adviezen over toiletroutine hoeven echter niet lang te duren. Eenvoudige adviezen over leefstijl zouden in dagelijkse gesprekken met de wijkverpleging ter sprake kunnen komen. Voor de bekostiging van incontinentiemateriaal is een machtiging van een arts noodzakelijk. Het is niet mogelijk om op basis van de beschikbare gegevens, een kwantitatieve beschrijven van de kosten te geven.

De verwachting is dat de voorgestelde interventies toepasbaar en acceptabel zijn. Het geven van advies en informatie over de aandoening en copingstrategieën, het monitoren van de medicijngebruik en het evalueren van ingezette verpleegkundige interventies horen al bij het takenpakket van de wijkverpleging. Eenvoudige leefstijladvies zijn niet tijdrovend om te geven, maar uitgebreid dieetadvies behoort niet in het takenpakket van de wijkverpleging. Daarvoor zal de wijkverpleging kunnen doorverwijzen naar een (eerstelijns) diëtist.

De wijkverpleging kan in opdracht van de (huis)arts verschillende (medische) interventies uitvoeren. Daarnaast kan de wijkverpleging zelf verpleegkundige interventies starten. Er zijn echter ook interventies waarbij ze een ondersteunde rol hebben. De wijkverpleging heeft een faciliterende en signalerende rol.

De wijkverpleging kan informatie geven over de aandoening en advies over coping strategieën. Samen met de cliënt en/of mantelzorger kunnen zij beoordelen of er aanpassingen nodig zijn om de toiletroutine te verbeteren. Zij kunnen eventueel ook helpen bij het aanvragen van hulpmiddelen. Daarnaast kan de wijkverpleging algemene voedingsadviezen geven om de stoelgang te verbeteren. Bij meer complexe adviezen en aanpassingen aan de voeding is het verstandig een diëtist te raadplegen. De wijkverpleging kan de cliënt stimuleren een consult aan te vragen bij een diëtist. De diëtist is op het moment van ontwikkelen van de richtlijn, vrij toegankelijk. Dit houdt in dat er geen verwijzing vanuit de (huis)arts nodig is.

De wijkverpleging kan ook de cliënt stimuleren om een consult aan te vragen bij een geregistreerd bekkenfysiotherapeut voor behandeling. Dit kan ook zonder verwijzing. Echter kan het zijn dat er geen bekkenfysiotherapeut beschikbaar is in de buurt. De wijkverpleging kan de cliënt ook verwijzen naar een continentieverpleegkundige, huisarts of specialist voor behandeling. Zij kunnen andere interventies of medicatie voorschrijven, waarbij de wijkverpleging een ondersteunende rol kan hebben bij het toedienen van de interventies of medicatie. Bijvoorbeeld advies geven over het innemen van medicatie, het monitoren of medicatie op de juiste wijze ingenomen wordt en bijwerkingen monitoren. Ook kunnen zij evalueren of de interventie het gewenste effect heeft en het resultaat hiervan opnemen in het verpleegkundig dossier.

Een deel van de niet-medicamenteuze interventies vindt plaats buiten huis of wordt voorgeschreven door andere professionals dan de wijkverpleging. Bij voorkeur is er een multidisciplinair overleg waar de wijkverpleging op de hoogte wordt gebracht van nieuwe interventies. De wijkverpleging kan dan goed geïnformeerd worden en haar faciliterende en ondersteunende rol goed vervullen. Als er geen multidisciplinair overleg is kan overleg met de voorschrijver van een interventie nodig zijn om goed te begrijpen wat het gewenste effect is van de interventie en hoe de wijkverpleging kan ondersteunen. Binnen dezelfde organisatie is overleg eenvoudiger te organiseren dan tussen organisaties. Tussen organisaties kan niet altijd patiëntengegevens gedeeld worden.

Het inzetten van interventies is volgens de werkgroep altijd zinvol, ondanks het beperkte wetenschappelijk bewijs. Op basis van het beperkte beschikbare bewijs, aangevuld met aanbevelingen uit andere richtlijnen en de eigen standpunten van de werkgroep, heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd.

De wijkverpleging kan een belangrijke rol hebben in het ondersteunen van een cliënt met FI. FI heeft een groot effect op de kwaliteit van leven van de cliënt, daarom heeft de werkgroep een aantal aanbevelingen over informatie geven en monitoren of interventies werken, en monitoren van nieuw medicijngebruik sterk geformuleerd. Dit zou bij elke cliënt met FI moeten gebeuren. Door informatie te geven over de aandoening en mogelijke copingstrategieën wordt het onderwerp bespreekbaar gemaakt. Uit gesprekken kunnen de persoonlijke voorkeuren en wensen van de cliënt goed naar voren komen die een basis vormen voor een zorgplan. En hopelijk uiteindelijk de kwaliteit van leven verhogen. Beschadigingen van de huid door incontinentie kunnen groot effect hebben op de kwaliteit van leven, daarom zou het beschermen van de huid altijd aandacht moeten krijgen bij cliënten met incontinentie.

Uit de literatuur bestaat er beperkt bewijs dat educatie over bijvoorbeeld toiletgang en voeding de ernst van FI en kwaliteit van leven zou kunnen verbeteren. Het is moeilijk in te schatten of deze interventies bij elke cliënt effect hebben. De werkgroep vindt het wel de moeite waard om niet-medicamenteuze interventies bij FI te proberen. De werkgroep is daarom van mening dat adviezen over de toiletroutine en voeding tot de aanbevelingen horen. De werkgroep vindt dat het geven van advies over toiletroutine eigenlijk zo belangrijk is dat het zelfs tot de ‘doen’ aanbevelingen hoort ondanks het beperkte bewijs.

De meeste interventies voor FI waar (beperkte) wetenschappelijke bewijs voor bestaat, zoals bekkenfysiotherapie of transcutane elektrische neurostimulatie (TENS), zullen niet ingezet worden door de wijkverpleging zelf. De werkgroep heeft daarom besloten geen specifieke aanbevelingen te maken hierover. De wijkverpleging kan de cliënt wel stimuleren om een consult aan te vragen bij bijvoorbeeld een bekkenfysiotherapeut of de huisarts om dit soort behandelopties te bespreken. Bij sommige interventies kan de wijkverpleging ondersteuning bieden bij het toedienen, bijvoorbeeld vezels, medicatie of klysma’s. Hier is de signalerende rol van de wijkverpleging weer van belang, en is het raadzaam om het effect hiervan te evalueren en observaties laagdrempelig te overleggen met de voorschrijver. Sommige medicatie zoals vezels of diarreeremmers zijn ook verkrijgbaar zonder recept. De werkgroep vindt het echter niet wenselijk dat de cliënt of wijkverpleging zelf gaan experimenteren met deze middelen zonder advies van bijvoorbeeld de huisarts. Er zijn daarom ook geen specifieke aanbevelingen over deze middelen. Verder raadt de werkgroep het manueel verwijden van ontlasting af, aangezien dit een risicovolle en voorbehouden handeling is die alleen door bevoegde zorgverleners mag worden uitgevoerd.

Er zijn dertien studies (drie SLR’s, 10 primaire studies) geïncludeerd tijdens het literatuuronderzoek. Het hoogste mogelijke bewijs wordt doorgaans geleverd door systematische literatuurreview, waarvan er drie zijn geïncludeerd. De GRADE methodiek is ook niet geschikt voor het beoordelen van sterkte van bewijs gepresenteerd in SLRs, omdat de methodiek uitgaat van primaire studies. De primaire studies variërende sterk in studieopzet en uitkomsten. Geen enkele studie onderzocht dezelfde interventie in combinatie met dezelfde uitkomstmaten. Daarnaast was de kwaliteit van de primaire studies allemaal (zeer) laag (met uitzondering van één studie) op basis van de beoordeling van risk of bias. Er is daarom gekozen om ook geen GRADE beoordeling toe te passen bij de primaire studies.

Tijdens het literatuuronderzoek zijn dertien studies (drie SLR’s, zes RCT’s en vier quasi-experimentele studies) gevonden waarin verschillende interventies getest zijn. Hieronder staan de verschillende studies los besproken. Het was niet mogelijk om studies met elkaar te vergelijken vanwege het verschil in studiepopulaties, definitie van FI, interventies en uitkomstmaten. De definitie van FI verschilt per studie of is niet duidelijk gedefinieerd. Zie de evidence tabellen voor de precieze definitie per studie.

Een SLR van Omar et al., verzamelde bewijs voor verschillende medicamenteuze behandelingen voor FI . Twee trials onderzochten medicatie in oudere studiepopulaties en waren relevant voor deze richtlijn. Beide studies hebben lactulose, een osmotisch laxeermiddel, onderzocht. Een studie vond dat ouderen op een geriatrische afdeling significant minder hulp nodig hadden van verpleegkundigen. Daarnaast werd er significant minder kledingstukken en linnengoed vervuild. De andere studie vond geen verschil in het aantal FI-episoden en vuile was bij ouderen in langdurige zorg afdelingen die alleen lactulose kregen en ouderen die lactulose kregen samen met een rectaal stimulerend middel en wekelijkse klysma’s. De SLR concludeerde dat er weinig bewijs is om aan te bevelen dat lactulose aangeraden moet worden. Grotere RCT’s van goede kwaliteit zijn nodig voor een conclusie.

Hodgkinson et al., voerde een SLR uit met de focus op verschillende educatie-strategieën voor UI en FI . De volgende strategieën werden onderzocht: oefeningen gericht op bekkenbodemspieren in combinatie met biofeedback (3 studies); functionele training die zich focust op mobiliteit en training van het bovenlichaam samen met toiletgang na attenderen (2 studies); en advies over een combinatie van onderwerpen zoals voeding, bekkenbodemspieroefeningen en toiletprogramma’s (1 studie). Het uitvoeren van bekkenbodemspieroefeningen heeft mogelijk effect op het aantal FI-episodes per week in volwassen mannen en vrouwen. Echter, kon er geen conclusie getrokken vanwege het gebrek aan grote RCT’s. De functionele training heeft mogelijk een positief effect op het verlagen van het aantal FI-episodes gedurende de dag bij ouderen. Waar de andere studie geen effect zag bij ouderen die leven in een verzorgingshuis. Door de verschillen in karakteristieken van de studiepopulaties kan geen conclusie worden getrokken. Ook bij de gecombineerde interventies werd een mogelijk positief effect gevonden. Opnieuw was het niet mogelijk om een conclusie te trekken vanwege het tekort aan grote RCT’s.

De laatste SLR rapporteerde cure rates van interventies voor fecale en urine-incontinentie . Twee relevante studies onderzochten interventies voor fecale incontinentie: biofeedback (1 studie) en methylcellulose plus loperamide (1 studie). Methylcellulose plus loperamide had een cure rate van 46% na drie maanden, en biofeedback had een cure rate van 40,8% na zes maanden.

Zes losse RCT’s zijn geïncludeerd tijdens het literatuuronderzoek. De studies hebben allemaal een andere interventie onderzocht en zijn van (zeer) lage kwaliteit}, uitgezonderd één studie. Ook hadden de meeste studies een kleine studiepopulatie; maar twee studies includeerden meer dan 100 deelnemers. De volgende interventies werden gevonden: educatie of biofeedback in combinatie met loperamide of een placebo; biofeedback in combinatie met het dagelijks gebruik van een perineometer; een educatieprogramma; het toevoegen van psyllium, carboxymethylcellulose (CMC) of gum arabic (GA) vezels aan het dieet; topische oestrogenen op het slijmvlies van het anale kanaal; en een combinatie van interventies: bekkenbodemspiertraining, dieetadviezen over vezels en vocht en het gebruik van bulkvormende laxantia.

In een Amerikaanse RCT werden verschillende combinaties van interventies met elkaar vergeleken in vrouwen met beperkende FI . Educatie (een folder over FI met onder andere dieetadviezen) of biofeedback werden gegeven, in combinatie met orale loperamide of een placebo. Na 24 weken hadden de interventies een geringe verbetering in obstipatie symptomen opgeleverd, gemeten met de Patient Assessment of Constipation‐Symptoms global score (PAC-SYM). Er werd geen significant verschil gevonden in PAC-SYM tussen de verschillende interventies. Echter, voor de vergelijking tussen loperamide in combinatie met biofeedback en loperamide met educatie werd wel een significant verschil gevonden in de abdominaal subscore van PAC-SYM. Loperamide in combinatie met biofeedback gaf een beter resultaat. Loperamide gaf geen verslechtering van obstipatie symptomen.

Een Australische RCT van Bartlett et al. onderzocht of biofeedback in combinatie met een anale sensor (perineometer), acceptabel was voor FI-patiënten . Ook werd onderzocht of de combinatie betere resultaten gaf dan standaard biofeedback. De studie werd uitgevoerd in een kliniek. Na vier weken thuis geoefend te hebben met de perineometer, ervaarden patiënten een grotere verbetering in FI-symptomen en kwaliteit van leven, al was statistische significantie alleen bereikt voor de leefstijl en schaamte FIQL-subschalen. Patiënten vonden thuis biofeedback acceptabel en waren over het algemeen zeer tevreden met de behandeling.

Brown et al., onderzocht in Amerikaanse vrouwen met FI of de interventie mind over matter de ernst van de incontinentie volgens de St Mark’s score en de patient global impressions verbeterde ten opzichte van geen interventie . Ook werd onderzocht of de kwaliteit van leven verbeterde bij vrouwen met FI. De mind over matter interventie bestond uit een combinatie van educatie en gepersonaliseerde doelen met een actieplan om te zorgen voor een gedragsverandering. Een statistisch significante verbetering in de ernst van FI én kwaliteit van leven werd gezien in de interventiegroep ten opzichte van de patiënten zonder interventie.

In een Amerikaanse RCT in volwassen met FI werd het gebruik van verschillende vezels vergeleken met een placebo . De volgende vezels werden onderzocht CMC of GA. De volgende relevante uitkomstmaten werden onderzocht: aantal FI-episodes per dag; consistentie van de feces bij een incontinentie episode; ernst van incontinentie en kwaliteit van leven. Een statistisch significante reductie in frequentie van fecale incontinentie episodes werd gevonden bij patiënten die psyllium en CMC kregen vergeleken met de placebogroep. De ernst van FI was alleen bij patiënten met psyllium statistisch significant verbeterd. Geen verbeteringen werd gevonden bij de GA groep.

Een RCT in Chileense postmenopauzale vrouwen onderzocht of het aanbrengen van topische oestrogenen op het slijmvlies van het anale kanaal de intensiteit van FI en kwaliteit van leven verbeterde ten opzicht van een placebo . In beide groepen werd na loop van tijd een statistisch significante verbetering van de Wexner score waargenomen. Echter, deed behandeling met topische oestrogenen het niet beter dan de placebo-behandeling.

In een Australische RCT werd sacrale zenuwstimulatie vergeleken met ‘optimale medische therapie’ – een combinatie van therapieën (bulkvormende laxantia, bekkenbodemspiertraining en dieetadviezen) in patiënten met ernstige FI (Wexner’s incontinence score > 12) . Geen statistisch significante verbetering werd gezien in FI- episodes, ernst van FI en kwaliteit van leven in patiënten behandeld met de combinatie van therapieën. De resultaten van sacrale zenuwstimulatie vallen buiten de scope van deze richtlijn.

Vier quasi-experimentele studies (before-after studies) werden gevonden tijdens het literatuuronderzoek. De studies gingen over de volgende interventies: gebruik van een anaal inzetstuk; gebruik van een intravaginaal apparaat; dieetadvies in combinatie met methylcellulose; en S3 TENS. Alle vier de studies zijn van lage kwaliteit, en alle vier includeerden minder dan 100 deelnemers.

Een Amerikaanse prospectieve studie onderzocht het gebruik van een anaal inzetstuk . Er was een statistisch significante afname van 50% of meer in frequentie van FI na 12 weken in vergelijking van de meeting vóór de start van de interventie. Ook de ernst van incontinentie was statistisch significant verbeterd na 12 weken.

Een andere Amerikaanse prospectieve studie onderzocht het gebruik van een intravaginaal apparaat over een periode van 12 maanden . Het apparaat bestaat uit een pomp en ballon die het rectovaginale tussenschot opzij kan duwen waardoor de stoelgang belemmerd wordt. Negentig procent van de deelnemers ervaarde een vermindering in het aantal FI-episodes van 50% of meer. Daarnaast waren FI-ernst en kwaliteit van leven statistisch significant verbeterd.

Een prospectieve studie uit Spanje onderzocht de effectiviteit van de combinatie van dieetadviezen in combinatie van methylcellulose . Meer dan 60% van de patiënten ervaarde minstens 50% reductie in het aantal FI-episodes ten opzichte van voor de start van de interventie. Ook de ernst van FI was statistisch significant verbeterd. De kwaliteit van leven was over het algemeen ook verbeterd (maar niet statistisch significant).

De laatste, prospectieve, studie uit Australië onderzocht het gebruik van TENS in patiënten met FI . De studie onderzocht de ernst van de FI, de kwaliteit van leven, aantal FI- episodes en patiënttevredenheid tijdens het gebruik van TENS. Na drie maanden TENS gebruik, was de ernst van AI statistisch significant verbeterd in 69% van de patiënten, het aantal episodes verminderd en de coping/gedrag FIQL-subschaal score verbeterd. Ook twee maanden na de interventie was er een verbetering in de gemiddelde ernst van FI te zien.

Ouderen met chronische ziekten of aandoeningen, zoals ouderen met dementie en gevolgen van een CVA, vallen onder deze richtlijn. Mensen in de laatste fase van hun leven of mensen die palliatieve zorg ontvangen, behoren volgens de werkgroep tot de beoogde zorggebruikers, mits zij thuis wonen en ouder zijn. Deze module is alleen relevant voor mannen en andere cliënten met een penis.

Er zijn echter wel populaties die niet onder de beoogde zorggebruiker vallen en buiten deze richtlijn horen. De werkgroep is van mening dat deze populaties onder andere, meer specifieke, richtlijnen vallen.

De volgende cliëntgroepen vallen buiten de richtlijn:

• kinderen en adolescenten;
• zwangere vrouwen of vrouwen na een bevalling;
• vrouwen tijdens en voor de menopauze;
• mensen die incontinent zijn door een degeneratieve ziekte, zoals MS en ALS;
• mensen met een verstandelijke beperking.

De richtlijn is bedoeld voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijkzorg die zorg verlenen aan de kwetsbare thuiswonende oudere cliënt, met fecale- en/of urine-incontinentie.

Externe katheters voor mannen worden gebruikt bij de behandeling van mannen met UI. Omdat dit type katheter niet wordt ingebracht in de urinebuis of in een van de lichaamsholten, kanalen of vaten, is het eigenlijk geen echte katheter.

De externe katheter voor mannen is een soort hoesje dat over de penis wordt aangebracht, net als een condoom om zwangerschap te voorkomen. In tegenstelling tot een condoom om zwangerschap te voorkomen, heeft de externe katheter aan de onderzijde een opening en een soort tuitje (de ‘tip’), dat wordt aangesloten op een opvangzak waar de urine in zal stromen. De urineopvangzak kan bevestigd worden aan het been van de cliënt. De externe katheter voor mannen is een niet-invasief hulpmiddel, aangezien het niet in aanraking komt met het slijmvlies van de urinebuis .

De externe katheter voor mannen wordt ook wel aangeduid als ‘uitwendige katheter’, ‘condoomkatheter’ of ‘uritip’. In de Engelse taal worden de volgende aanduidingen gebruikt: ‘male external catheter’, ‘MEC’, ‘condom catheter’, ‘urisheath’, ‘condom drainage system’, ‘penile sheath’, ‘external catheter’, ‘urinary collection device’, ‘condom urinal’, ‘body worn urinal’ en soms ook de slangterm ‘Texas Condom’ . In deze richtlijn hanteren we de aanduiding ‘externe katheter voor mannen’, soms verkort tot ‘externe katheter’, aangezien dat de meest gangbare term is.

Bacteriurie
Bij het diagnosticeren van bacteriurie moet de wijze waarop het urinemonster verkregen is, in acht worden genomen. Het doel is immers om de cliënt goed te kunnen adviseren in geval van een UWI of een vermoeden daarvan. Inmiddels weten we dat er voor het aantal bacteriën geen vaste grenswaarde bestaat die bij elk type UWI en onder alle omstandigheden duidt op significante bacteriurie .

Asymptomatische bacteriurie
Asymptomatische bacteriurie wordt vastgesteld als bij twee, ≥24 uur na elkaar afgenomen kweken van dezelfde bacteriestam bacteriurie wordt aangetoond waarbij het aantal uropathogenen ≥105 kve/ml bedraagt . Asymptomatische bacteriurie dient niet met antibiotica te worden behandeld.

Symptomatische bacteriurie
Er is sprake van een symptomatische UWI als er in de urine een significant aantal micro-organismen wordt aangetroffen en de cliënt daarnaast last heeft van symptomen als dysurie, mictiedrang, frequente mictie, flankpijn, gevoeligheid in de costovertebrale hoek, pijn in de onderbuik en koorts. Raadpleeg voor meer informatie de EAU-richtlijn Urological Infections, op http://uroweb.org/guideline/urological-infections/.

De externe katheter voor mannen is te gebruiken als een relatief niet-invasief opvangsysteem voor mannen met UI. Deze externe katheters kunnen UI niet verhelpen. Ze zijn ontwikkeld om bij urineverlies door welke oorzaak dan ook de urine op te vangen, en in deze hoedanigheid vormen ze een waardevol hulpmiddel bij de behandeling van mannen met UI. Hoewel de externe katheter voor mannen in de strikte zin des woords niet tot de invasieve hulpmiddelen gerekend wordt, kan het gebruik ervan zowel incidenteel voorkomende als frequenter voorkomende complicaties met zich meebrengen. Praktisch gezien zou dit type katheter daarom beter kunnen worden aangeduid als een minimaal-invasief of relatief niet-invasief hulpmiddel.

Externe katheters voor mannen fungeren als het ware als een uitwendig urinekanaal. Ze zorgen ervoor dat de urine die de urinebuisuitgang oftewel meatus verlaat, wordt opgevangen en via een slangetje wordt afgevoerd naar een uitwendige katheterzak. Deze urineopvangzak kan bij ambulante cliënten aan het boven- of onderbeen bevestigd worden. Een andere mogelijkheid, die vooral wordt toegepast bij nachtelijk gebruik en bij cliënten die bedlegerig of aanzienlijk verminderd mobiel zijn, is om de urineopvangzak aan een standaard of een rekje te bevestigen. Voor het goed functioneren van een externe katheter voor mannen zijn verschillende factoren van belang. De belangrijkste daarvan is de mate van hechting van de katheter aan de huid van de penisschacht. Als er niet langs de gehele penisomtrek een waterdichte afdichting verkregen wordt, kan dat ertoe leiden dat de katheter niet goed blijft zitten of dat er via de zwakke plekken urine weglekt. De incontinentieklachten van de cliënt blijven dan bestaan. Het gebruik van de juiste kathetermaat en het op de juiste manier aanbrengen van de katheter zijn dan ook cruciaal. Alleen dan is het mogelijk om langs de gehele penisomtrek een goede afdichting te bewerkstelligen.

Deze externe katheter moet niet alleen een waterdichte afdichting vormen, maar ook goed blijven zitten gedurende de voor de betreffende cliënt benodigde periode. Bij sommige cliënten hoeft alleen ‘s nachts urine te worden opgevangen met een externe katheter. Er zijn echter ook cliënten die hun externe katheter langer achtereen moeten gebruiken. Bij deze laatste cliënten moet de externe katheter dus gedurende langere tijd goed blijven zitten zonder aan kleefkracht te verliezen.

Gezien de vrij lange draagduur van individuele externe katheters voor mannen en omdat cliënten veelal gedurende langere tijd gebruik moeten maken van dit type urineopvangsysteem, is ook het draagcomfort van de externe katheter van belang. Dit zal namelijk invloed hebben op de therapietrouw van de cliënt en op de gebruiksduur van de individuele katheter. Als een externe katheter ongemak veroorzaakt, zullen cliënten doorgaans proberen om door het verschuiven van hun katheter het draagcomfort te verbeteren. Dit kan nadelig zijn voor de aanhechting en leiden tot lekkage van urine en een niet goed werkende katheter. De huid kan beschadigd raken door een combinatie van te sterke of ongelijkmatige kleefkracht, frequente katheterwisselingen, onvoldoende draagcomfort en problemen bij het aanbrengen of verwijderen van de externe katheter. Zowel cliënten als zorgverleners moeten hierover worden voorgelicht en erop gewezen worden dat ze alert moeten zijn op huidbeschadigingen. Als er huidbeschadigingen worden aangetroffen, betekent dat meestal dat het gebruik van externe katheters tijdelijk onderbroken moet worden, zodat de huid de kans krijgt om te genezen. Voor de lange termijn aanvaardbaarheid van externe katheters voor mannen is het dus essentieel dat de katheter gemakkelijk aan te brengen en te verwijderen is. Dit kan ook medebepalend zijn voor het moment waarop bij cliënten met een verminderde handfunctie externe katheters worden ingezet.

Samenvattend kunnen we dus stellen dat een goed functionerende externe katheter voor mannen een externe katheter is die lang genoeg goed op zijn plek blijft zitten, niet lekt, comfortabel zit, met gemak aan te brengen en te verwijderen is, de huid intact laat en de urine goed laat afvloeien naar een urineopvangzak .

Speciale cliëntengroepen
Er zijn enkele cliëntenpopulaties die in het kader van het gebruik van externe katheters voor mannen speciale aandacht verdienen. Hierbij gaat het om cliënten met een veelal unieke combinatie van bestaande problemen die het kathetergebruik kunnen beïnvloeden.

Ouderen met UI vormen wellicht de grootste cliëntenpopulatie waarbij om meerdere redenen extra voorzichtigheid geboden is. Door veranderingen die horen bij het natuurlijke verouderingsproces, neemt met het stijgen van de leeftijd de incidentie van alle vormen van UI toe. Bovendien gaat veroudering veelal gepaard met bijkomende problemen als verminderde mobiliteit, een verslechterde handfunctie, sociaal isolement en achteruitgang van de cognitieve functie. Bij deze mannen kunnen voor een succesvolle toepassing van externe katheters bepaalde bijkomende interventies noodzakelijk zijn, zoals hulp bij de toiletgang .

Ook jongere cliënten kunnen moeite hebben met het gebruik van een externe katheter. De problemen die bij deze cliënten spelen, hebben veelal te maken met hun lichaamsbeeld of met de lichamelijke veranderingen die nog niet volgroeide cliënten ondergaan. Deze populatie vraagt om een multidisciplinair team dat gespecialiseerde en empathische zorg verleent, waarbij meestal ook psychologische ondersteuning nodig zal zijn.

Bij mannen met een beperkte of verminderde handfunctie zal extra hulp nodig zijn om zelfstandig gebruik van een externe katheter mogelijk te maken en complicaties door een onjuist aangebrachte katheter te voorkomen. Correct gebruik van de externe katheter kan bij deze populatie, net als bij zeer jonge cliënten, intensievere training en begeleiding vereisen.

Het combineren van verschillende continentiezorgproducten
Opvang van urine met behulp van een externe katheter zal voor sommige mannen wellicht niet in alle situaties hun voorkeur hebben of de beste optie zijn. Daarom kan besloten worden om naast een externe katheter ook andere producten te gebruiken. Het kan bijvoorbeeld nodig zijn om tot intermitterende katheterisatie over te gaan als de cliënt niet in staat is om te urineren. Er zijn ook cliënten die overdag, in specifieke situaties of tijdens specifieke bezigheden een externe katheter gebruiken en ‘s nachts de voorkeur geven aan absorberend incontinentiemateriaal.

Nachtelijk gebruik van absorberend incontinentiemateriaal leent zich vooral goed voor rusteloze cliënten, bij wie de kans bestaat dat ze per ongeluk de katheter zullen lostrekken en zo (de huid van) hun penis zullen beschadigen.

Indicaties
UI is de voornaamste indicatie voor het gebruik van een externe katheter als urineopvangsysteem bij mannen. De toepassing als urineopvangsysteem dient alleen overwogen te worden als curatieve behandelingsmogelijkheden niet hebben gewerkt of ongeschikt worden geacht, bijvoorbeeld omdat de cliënt voor geen enkele andere interventie in aanmerking komt, of als de cliënt er zelf om vraagt.

De gangbaarste scenario’s worden hieronder weergegeven:

1. Bij mannen met een overactieve blaas die last hebben van urge-incontinentie en bij wie geen sprake is van een aanzienlijk residu na mictie (‘post-void residual urine’, PVR).
2. Bij mannen met UI en een aanzienlijk PVR die geen andere behandeling of intermitterende katheterisatie kunnen of willen ondergaan en bij wie geen sprake is van andere complicaties vanwege chronische urineretentie. Bij mannen met stressincontinentie als gevolg van beschadiging van de externe sfincter bij een prostaatoperatie (TURP; open radicale prostatectomie, RRP), in het geval dat een extra operatie, zoals plaatsing van een zogeheten ‘male sling’ of een sfincterprothese, niet is aangewezen of door de cliënt wordt afgewezen .
3. Tijdens een periode met intensieve observatie waarbij strikte controle van de vochtbalans noodzakelijk is en precies moet worden bijgehouden hoeveel urine er wordt geproduceerd in het geval dat blaaskatheterisatie niet aangewezen of niet praktisch is, bijvoorbeeld bij mannen met een ernstige urethrastrictuur.
4. Bij mannen met UI die neurologische stoornissen en neuromusculaire klachten hebben .
5. Bij mannen met UI bij wie sprake is van slechte mobiliteit, dementie, een verminderde cognitieve functie of verminderd zicht of voor wie toiletgebruik een veiligheidsrisico vormt.

Bij deze laatstgenoemde indicaties moet de cliënt wel hulp kunnen krijgen van familie of zijn sociaal netwerk, zodat ervoor gezorgd kan worden dat de externe katheter doeltreffend en op de juiste manier wordt gebruikt, en geregeld gecontroleerd kan worden of het nog in het belang van de cliënt is om door te gaan met het gebruik van de katheter .

Externe katheters voor mannen kunnen ook voor diagnostische doeleinden worden gebruikt . Dergelijk gebruik valt echter buiten het bestek van deze richtlijn.

Contra-indicaties
Er zijn maar weinig contra-indicaties voor het gebruik van externe katheters bij mannen. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen absolute en relatieve contra-indicaties.

Absolute contra-indicaties
De enige absolute contra-indicatie voor het gebruik van externe katheters bij mannen is bekende aanwezigheid van chronische hogedrukretentie, aangezien dit probleem de oorzaak van de UI zou kunnen zijn. In een dergelijke situatie zou het gebruik van een externe katheter wel de symptoomlast in verband met de UI kunnen verminderen, maar niets doen tegen de hoge intravesicale druk en de gevolgen daarvan voor de nierfunctie. Daarom vraagt chronische hogedrukretentie om een invasievere behandeling die gericht is op het bewerkstelligen van een blijvend resultaat .

Met conventionele cystometrie zal de intravesicale druk in kaart gebracht kunnen worden, maar met een eenvoudige echo van de urinewegen is het mogelijk om de voor chronische hogedrukretentie kenmerkende bilaterale hydro-ureteronefrose aan te tonen nog voordat er sprake is van waarneembare achteruitgang van de nierfunctie.

Relatieve contra-indicaties
De relatieve contra-indicaties geven vooral aan dat bij de meeste klinische scenario’s andere behandelmethoden geschikter zijn. Het is bijvoorbeeld zo dat bij chronische lagedrukretentie of blaasatonie beter gekozen kan worden voor langdurige katheterisatie of intermitterende katheterisatie, maar als die aanpak voor de betreffende cliënt niet geschikt blijkt te zijn of als de cliënt staat op het gebruik van een externe katheter, is het ook mogelijk om een externe katheter te gebruiken. Vanwege de lage intravesicale druk zijn de hogere urinewegen immers veilig. Onder deze omstandigheden zal de blaas bij gebruik van een externe katheter voor mannen echter niet compleet geleegd worden, wat de kans op problemen als een UWI en blaasstenen etc. vergroot. Hoewel het gebruik van een externe katheter voor mannen in zulke gevallen dus wel mogelijk is, is het verre van ideaal.

Andere beperkende en relatieve contra-indicaties voor het gebruik van een externe katheter bij mannen zijn bijvoorbeeld dermatologische problemen als schaafplekken op de penis, psoriasis en lokale allergische reacties op gebruikte materialen, en cognitieve beperkingen, aangezien hierdoor de kans bestaat dat de cliënt zijn externe katheter onzorgvuldig zal lostrekken en zo zijn huid zal beschadigen .

Bij sommige cliënten kan de lichaamsbouw een relatieve contra-indicatie vormen. In bepaalde gevallen kan de lichaamsbouw het namelijk fysiek onmogelijk maken om de katheter aan brengen, of om de penis te zien, wat het correct aanbrengen van de katheter in de weg zal staan. Dit risico speelt met name bij cliënten met een hoge BMI. Bij deze cliënten is het namelijk mogelijk dat de buikomvang hen het zicht op hun penis ontneemt en dat de penisschacht als gevolg van vetopslag boven de schaamstreek niet in zijn geheel te zien is en niet in zijn geheel benut kan worden voor het aanbrengen van de externe katheter.

Stroomschema 2. Beslisboom voor de behandeling van UI met een residu na mictie.

Alternatieven voor gebruik van een externe katheter bij mannen
Welke alternatieven er zijn voor het gebruik van een externe katheter, verschilt per situatie en hangt vooral af van de oorzaak die ten grondslag ligt aan de UI waarvoor het gebruik van een externe katheter overwogen wordt. Cliënten met een overactieve blaas moeten het volledige aanbod krijgen van de beschikbare therapeutische opties, waaronder aanpassingen van de levensstijl, farmacotherapie en chirurgie indien geschikt. Als een vergrote prostaat met obstructie van de blaasuitgang een oorzakelijke factor is, dient een operatie voor het opheffen van de obstructie overwogen en aangeboden te worden. Alternatieven die gericht zijn op het verhelpen van de incontinentieklachten of het opvangen van de urine, omvatten:

Intermitterende katheterisatie
Bij intermitterende katheterisatie wordt via de urinebuis een katheter in de blaas gebracht, waarna de urine wordt afgevoerd en de katheter verwijderd wordt. Deze vorm van katheterisatie kan met wisselende intervallen worden toegepast bij cliënten die hun blaas niet volledig kunnen legen. Het komt weleens voor dat mannen alleen bij een grote blaasvulling last hebben van UI, maar dan niet in staat zijn om op natuurlijke wijze te urineren. In die gevallen zou tijdige intermitterende katheterisatie de incontinentieklachten kunnen verhelpen .

Absorberende producten/inleggers
Er zijn absorberende opvangmaterialen die na eenmalig gebruik worden weggegooid en absorberende opvangmaterialen die na gebruik kunnen worden uitgewassen en hergebruikt. Ze zijn verkrijgbaar in verschillende afmetingen, vormen, soorten en absorptieniveaus (duidend op de hoeveelheid urine die zonder doorlekken kan worden opgevangen). Het gebruikte materiaal en speciale producteigenschappen zoals superabsorberende bestanddelen zijn niet alleen van invloed op het absorptieniveau, maar ook op het draagcomfort voor de cliënt. Voor alle absorberende producten geldt dat ze gepaard kunnen gaan met op luieruitslag lijkende huidirritatie (ammoniakdermatitis), doorlekken en een onaangename geur. In veel landen brengt het gebruik van absorberende producten hoge kosten voor cliënten met zich mee, omdat zij onder hun nationale zorgstelsel absorberende incontinentieverbanden zelf moeten betalen of absorberende incontinentieverbanden alleen van mindere kwaliteit volledig vergoed krijgen.

Penisklemmen of penisband
Hoewel penisklemmen al tientallen jaren verkrijgbaar zijn, zijn er geen wetenschappelijke onderzoeken gepubliceerd over de veiligheid, het draagcomfort of de doeltreffendheid van deze hulpmiddelen. Penisklemmen werken goed, maar zijn alleen geschikt voor korte perioden en voor mannen bij wie de cognitieve functie, handfunctie en het gevoel in de blaas en genitaliën goed genoeg zijn om dit hulpmiddel op veilige wijze te kunnen gebruiken . Tot de mogelijke complicaties van het gebruik van een penisklem behoren oedeem, erosie van de urinebuis of penis, en vernauwing en ischemie van de urinebuis, en daarom mag alleen na zeer zorgvuldige overweging worden overgegaan tot het gebruik ervan . De aanwezigheid van detrusoroveractiviteit of slechte compliance van de blaas is, vanwege het risico op een hoge intravesicale druk, een absolute contra-indicatie voor het gebruik van een penisklem, evenals de aanwezigheid van significante vesico-ureterale reflux

Male sling
De zogeheten ‘male sling’ kan bij mannen met stressincontinentie, met name na een prostaatoperatie als TURP of RRP, een geschikt alternatief zijn voor het gebruik van een externe katheter. Bij deze populatie is plaatsing van een male sling geïndiceerd voor de behandeling van lichte tot matige UI. Cliënten die deze ingreep aankunnen, zouden plaatsing van een male sling als optie moeten overwegen bij de keuze tussen een male sling en een externe katheter. Mogelijke complicaties van deze ingreep zijn onder meer urineretentie, infectie en het bloot komen te liggen van het geplaatste hulpmiddel (erosie).

Urinaire sfincterprothese
Voor mannen met stressincontinentie die de ingreep aankunnen, is plaatsing van een urinaire sfincterprothese (‘artificial urinary sphincter’, AUS), net als plaatsing van een male sling, een uitstekend alternatief voor het gebruik van een externe katheter. Een urinaire sfincterprothese kan gebruikt worden bij matige tot ernstige UI. Bij deze ingreep zijn een uitstekende werkzaamheid, duurzaamheid en cliënttevredenheid gemeld. De mogelijke complicaties omvatten infectie, erosie en mechanisch falen van de sfincterprothese.

Verblijfskatheter
Verblijfskatheters van latex of siliconen worden via de urethrale of suprapubische weg in de blaas gebracht en daar met behulp van een ballon op hun plaats gehouden. De verblijfskatheter is een invasief hulpmiddel en het gebruik ervan kan significante complicaties met zich meebrengen, zoals UWI’s en verkalking in de katheter . De kwaliteit van leven van de cliënt kan verbeteren door het gebruik van een verblijfskatheter, aangezien de verblijfskatheter de toiletgang en het gebruik van absorberend incontinentiemateriaal overbodig maakt. Transurethrale verblijfskatheterisatie en in mindere mate, suprapubische verblijfskatheterisatie zijn in verband gebracht met diverse complicaties die kunnen leiden tot aanzienlijke gezondheidsproblemen. Deze vormen van katheterisatie vergroten bijvoorbeeld de kans op een UWI. Vanwege dit risico op complicaties dient het gebruik ervan te worden beperkt .

Uitgebreidere informatie over verblijfskatheterisatie is te vinden in de EAUN-richtlijn Katheterisatie: Urethrale en suprapubische verblijfskatheters bij volwassenen .

De aanbevelingen van de vertaalde richtlijn Externe katheters bij volwassen mannen van de EAUN en CV&V zijn overgenomen. Deze richtlijn is ontwikkeld op basis van systematisch literatuuronderzoek. Het bewijskrachtniveau is bepaald door middel van de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM). Daarnaast is ook het niveau van de aanbevelingen beoordeeld door middel van de OCEMB. Omdat een groot deel van het bewijs zwak bleek te zijn, heeft de werkgroep besloten om aan enkele aanbevelingen een hoger aanbevelingsniveau (‘Grade of Recommendation’, GR) toe te kennen dan in eerste instantie was gedaan. Zulke opgewaardeerde aanbevelingen zijn aangeduid met ‘A*’. Deze aanduiding geeft aan dat de werkgroep in onderling overleg besloten heeft de betreffende aanbeveling te doen ondanks dat er sprake was van bewijskrachtniveau 4.

Bij sommige publicaties was het lastig om een bewijskrachtniveau toe te kennen. Als de werkgroep echter van mening was dat de informatie in de praktijk van pas zou komen, werd bewijskrachtniveau 4 toegekend. Een laag bewijskrachtniveau houdt slechts in dat er op het moment dat de richtlijn werd geschreven in de literatuur geen onderbouwing met een hoger bewijskrachtniveau werd aangetroffen. Het lage bewijskrachtniveau moet dus niet gezien worden als indicatief voor het belang van het betreffende onderwerp of de betreffende aanbeveling voor de dagelijkse praktijk.

De door de werkgroep ontwikkelde richtlijn is bedoeld voor evidence-based verpleegkunde volgens de definitie van Behrens (2004): “een vorm van verpleegkunde waarbij men het nieuwste, meest hoogwaardige wetenschappelijke onderzoek verwerkt in de dagelijkse verpleegkundige praktijk, rekening houdend met de theoretische kennis, de ervaring van de verpleegkundige, de mening van de patiënt en de beschikbare middelen” . De aanbevelingen in deze richtlijn zijn tot stand gekomen op basis van het wetenschappelijke bewijs dat de artikelen samen hebben opgeleverd. De werkgroep heeft de tekst zoveel mogelijk gebaseerd op het bewijs uit de artikelen, maar bij het ontbreken daarvan heeft de werkgroep best practices en consensus als uitgangspunt gebruikt.

Er kunnen vier factoren onderscheiden worden die van invloed zijn op een verpleegkundige beslissing: de klinische ervaring van de betreffende verpleegkundige, de middelen die voorhanden zijn, de mening en behoeften van de cliënt, en bevindingen uit de verpleegwetenschap . Hieruit volgt dat de literatuur wel belangrijk is, maar dat de ervaring en beleving van de verpleegkundige en de cliënt ook een cruciale rol spelen in het besluitvormingsproces. Een opgestelde richtlijn zal dus niet allesbepalend zijn voor de verpleegkundige praktijk.

De richtlijnenwerkgroep van de EAUN heeft deze richtlijn opgesteld om verpleegkundigen meer inzicht te geven in evidence-based zorg en het gemakkelijker voor ze te maken om de gedane aanbevelingen te implementeren in hun dagelijks werk. Deze richtlijn heeft geen verplicht karakter en het opvolgen van de aanbevelingen garandeert niet dat in alle gevallen een goed resultaat zal worden behaald. Bij het nemen van zorggerelateerde beslissingen zal de zorgverlener altijd per geval moeten bepalen wat de beste keuze is, na te hebben overlegd met de cliënt en met collega’s. De zorgverlener dient daarbij gebruik te maken van de beschikbare wetenschappelijke kennis en zijn of haar eigen klinische oordeel.

Bij mannen met UI kan het gebruik van een externe katheter meer zelfvertrouwen, meer comfort en een betere kwaliteit van leven opleveren. Iemand met UI heeft niet meer de volledige controle over zijn lichaam, terwijl daar in onze maatschappij wel veel waarde aan wordt gehecht. Hierdoor kan UI iemands lichaamsbeeld en zelfvertrouwen flink aantasten. Het gebruik van incontinentiehulpmiddelen kan bijdragen tot dit probleem. Urine-afvoerende systemen zijn echter discrete en betrouwbare hulpmiddelen die zowel lichamelijke als psychologische voordelen met zich mee kunnen brengen. Omdat zich bij het gebruik van een urine-afvoerend systeem wel bepaalde problemen kunnen voordoen, is uitgebreide beoordeling van de incontinentieklachten uiterst belangrijk voor een goed behandelingsresultaat .

Het zelfbeeld en het zelfvertrouwen kunnen een flinke deuk oplopen als iemand door een ongeluk, een ziekte of zijn leeftijd de controle over zijn blaasfunctie verliest. Dit kan vervolgens van invloed zijn op hoe diegene omgaat met familieleden en anderen in zijn omgeving .

Overwegingen ten aanzien van de kosteneffectiviteit kunnen het best op lokaal niveau behandeld worden, en vallen daarom buiten het bestek van deze richtlijn.

Binnen de urologische, neurologische en geriatrische verpleegkunde zijn externe katheters voor mannen bekende hulpmiddelen, maar de kennis erover blijkt per regio sterk te verschillen. Met de juiste, op de individuele cliënt afgestemde beoordelingsprocedure en instructies zouden volgens de werkgroep meer cliënten kunnen profiteren van het gebruik van deze katheters.

De V&VN afdeling voor Continentie Verpleegkundigen en Verzorgenden was zich bij het vertalen van de richtlijn van bewust dat niet alle artikelen in Nederland veelvuldig gebruikt worden. Toch is ervoor gekozen alle materialen over te nemen. Via medische speciaalzaken kunnen materialen besteld worden. CV&V ziet de richtlijn als middel om te communiceren over welke mogelijkheden er zijn met betrekking tot de MECC, maar geen vervanger van protocollen voor de Nederlandse werkvloer.

Verpleegkundigen worden nauwelijks geschoold in het toepassen van externe katheters bij mannen. Deze gang van zaken leidt tot een te gering gebruik van de MEC en onnodige problemen. Voor veilige en effectieve toepassing van externe katheters bij mannen zijn goede scholing en training cruciaal. Zorgverleners moeten immers goed op de hoogte zijn van de anatomie van de urinewegen, de beoordelingsprocedure, de juiste manier van aanbrengen en verwijderen, en de mogelijke problemen en complicaties die zich kunnen voordoen.

Het niveau van de scholing en praktijktraining die urologisch verpleegkundigen krijgen, blijkt binnen Europa sterk te variëren. De rol en de verantwoordelijkheden van deze verpleegkundigen verschillen namelijk van land tot land. Dit maakt het lastig om een richtlijn op te stellen die aan de behoeften en verwachtingen van alle individuele zorgverleners zal voldoen. Toch hoopt de richtlijnenwerkgroep van de EAUN met deze richtlijn te bereiken dat iedere verpleegkundige of aangesloten zorgverlener profijt zal hebben van het gebruik ervan.

De aanbevelingen zijn overgenomen uit de vertaalde richtlijn. Aanbevelingen met bewijskrachtniveau t/m 2 zijn opgenomen als DOEN aanbeveling. Aanbevelingen met een bewijskrachtniveau van 3 of hoger zijn opgenomen als OVERWEEG aanbeveling.

De V&VN afdeling van Continentie Verpleegkundigen en Verzorgenden heeft ervoor gekozen de EAUN richtlijn in zijn geheel te vertalen. De werkgroep wil geen wijzigingen aanbrengen in de richtlijn omdat dit de uniformiteit in het werkveld niet zou bevorderen. Daarnaast blijkt ook aan de knelpuntenanalyse dat de richtlijn bruikbaar is in de praktijk.

In de vertaalde richtlijn zijn geen conclusies uit de literatuur gedefinieerd. Hieronder wordt de samenvatting uit de kennis weergegeven.

Hieronder worden de hoofdstukken waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd weergegeven:

• complicaties;
• producten en materialen;
• verpleegkundige interventies;
• dossiervoering.

Complicaties

Urineweginfectie
Of de kans op UWI’s bij gebruik van externe katheters voor mannen kleiner is dan bij gebruik van verblijfskatheters, is een vraag waarop nog geen eenduidig antwoord gegeven kan worden . De geschatte incidentie van UWI’s bij mannen die een externe katheter gebruiken, bedraagt 40% . Volgens Saint (2006) is bij niet-dementerende mannen de kans op bacteriurie, een symptomatische UWI of overlijden bij gebruik van een externe katheter kleiner dan bij gebruik van een verblijfskatheter (bewijskrachtniveau 1b), maar hierbij moet wel worden vermeld dat in het betreffende onderzoek minder personen waren opgenomen dan oorspronkelijk was gepland .

Bij een vergelijking van het aantal aanwezige bacteriën in via externe katheters voor mannen en via verblijfskatheters verzamelde urinemonsters, werd voor de via externe katheters verzamelde urinemonsters een significant groter gemiddeld aantal micro-organismen per kweek gevonden (bewijskrachtniveau 3) . In de via externe katheters afgenomen urine zaten minder biofilmvormende bacteriën dan in de via verblijfskatheters afgenomen urine. Een groot deel van de MEC-geassocieerde bacteriurie kan een besmetting zijn, als gevolg van een gebrek aan protocollen voor het opvangen van urine uit MEC’s.

Complicaties in verband met irritatie
Irritatie is een niet-allergische reactie. Kenmerkend voor dit type complicatie is roze of rood verkleurde huid op de plaats waar de externe katheter of het kleefmateriaal met de huid in aanraking komt. Irritatie is ook in verband gebracht met fibro-epitheliale poliepen. Deze poliepen zijn zeldzame goedaardige gezwellen met onbekende oorzaak op de glans penis.

Hoewel de oorzaak onbekend is, zijn ze in verband gebracht met langdurig gebruik van externe katheters en met het hebben ondergaan van een operatie aan de penis. Een mogelijke verklaring voor het ontstaan ervan is aanwezigheid van chronische irritatie door gelekte urine rondom een slecht passende katheter, met maceratie, ulceratie en uiteindelijk het verschijnen van de poliepachtige gezwellen tot gevolg . Een andere mogelijke verklaring is dat er secundair aan door de externe katheter veroorzaakte beknelling van buitenaf chronische veneuze congestie optreedt, met proliferatie van stromacellen tot gevolg . Bij de differentiële diagnostiek dienen ook condylomata acuminata, een condyloma acuminatum giganteum (ook wel aangeduid als een buschke-löwensteintumor), verruceus carcinoom, plaveiselcelcarcinoom, urethracarcinoom en angiomyxoom overwogen te worden.

Complicaties in verband met een allergische reactie
Complicaties vanwege een allergische reactie op latex zijn een bekend verschijnsel. Het is mogelijk dat een dergelijke celgemedieerde overgevoeligheidsreactie optreedt na contact met een allergeen waaraan de cliënt al jarenlang is blootgesteld. Een onmiddellijke overgevoeligheidsreactie is meestal een reactie op een eiwit dat van nature in latex aanwezig is. Dit type reactie ontstaat meestal 5-30 minuten nadat de cliënt met de van latex vervaardigde externe katheter in aanraking is gekomen. Een allergische reactie is heviger dan irritatie en gaat gepaard met erytheem, waarbij de huid er roder of ontstoken uitziet. Ook kan de huid er glad en gespannen uitzien. Na het verwijderen van de externe katheter zal de reactie snel afnemen . Dankzij de ontwikkeling van betere materialen voor de vervaardiging van externe katheters is de kans op allergische reacties kleiner geworden. Bij langdurig gebruik kan dit type complicatie echter nog steeds optreden, en daarom is het kathetermateriaal een belangrijk aspect bij het kiezen van een externe katheter voor mannen. Condoomgerelateerde allergische contactdermatitis kan optreden tot 48 uur na het voor de eerste keer aanbrengen van een externe katheter. Deze reactie gaat veelal gepaard met oedeem en dermatitis van de glans penis en penisschacht of het scrotum. In ernstige gevallen kan na langdurig contact over de gehele penisschacht epidermale loslating optreden .

Oedeem van de penis komt niet vaak voor, maar zorgverleners dienen wel te weten dat deze complicatie druk op de urinebuis kan geven en zo de afvoer van urine uit de blaas kan belemmeren.

Een epicutane huidtest wordt gezien als de beste methode voor het vaststellen van allergische contactdermatitis.

Complicaties in verband met beknelling
Doordat bij het merendeel van de cliënten met ruggenmergletsel sprake is van verminderde druk- en/of pijnwaarneming, heeft deze populatie een verhoogd risico op complicaties in verband met beknelling. Door een externe katheter veroorzaakte afknelling kan resulteren in huidpenetrerende laesies en in oppervlakkige, niet-huidpenetrerende laesies. Als door een fout bij de cliëntenbeoordeling een verkeerde kathetermaat wordt gebruikt, kan de penis bekneld raken. Er zijn gevallen gemeld waarbij de penis van de cliënt als gevolg van afknelling door een externe katheter verkleurde, en vervolgens gangreneuze veranderingen liet zien . Gangreen is een vorm van necrose die het gevolg is van een kritiek ontoereikende bloedtoevoer. Gangreen komt maar zelden voor bij mannen die een externe katheter gebruiken.

Producten en materialen
Er zijn diverse producten verkrijgbaar voor het opvangen van urine bij mannen met UI. Voor zorgverleners is het belangrijk om goed op de hoogte te zijn van zowel het te gebruiken product als de bijbehorende aanbrengprocedure alvorens over te gaan tot het aanbrengen van een externe katheter .

Veelgebruikte externe katheters voor mannen

Speciale externe katheters voor mannen

Deze speciale externe katheter heeft geen vaste tip, maar een gat waarop een losse connector kan worden bevestigd. De patiënt kan meerdere keren per dag gekatheteriseerd worden terwijl hij het KIC-condoom draagt. Met behulp van de condoom expander kan de condoomopening breder worden gemaakt, waarna het onderste gedeelte van het condoom omhoog kan worden geschoven om desinfectie en katheterisatie mogelijk te maken. Na de katheterisatie wordt het condoom teruggeschoven en weer aangesloten op de urinezak. Deze externe katheter wordt op zijn plaats gehouden met behulp van een dubbelzijdige kleefstrip of vloeibaar kleefmiddel.

Externe katheters met speciale eigenschappen

Externe katheter met een terugslagklep (binnenflap)
Deze externe katheter voorkomt terugstromen en lekkage van urine.

Externe katheter met hulpstuk of afrolstrip
Deze externe katheters vergroten het aanbrenggemak. De externe katheter is gemakkelijk af te rollen door bij het aanbrengen de afrollus naar het lichaam toe te trekken.

Externe katheter met eigenschappen die knikken en draaien tegengaan
Enkele externe katheters voor mannen hebben speciale eigenschappen om de urineafvoer te verbeteren. Deze eigenschappen verkleinen de kans op het knikken en draaien van het katheteruiteinde vlak boven het aansluitpunt van de slang die naar de urineopvangzak loopt .

Externe katheter met eigenschappen die losschieten tegengaan
Enkele katheters hebben speciale eigenschappen die de kans verkleinen dat het condoom bij een zeer krachtige urinestraal zal losschieten .

Kleefmaterialen voor externe katheters voor mannen
Externe katheters kunnen met verschillende soorten kleefmaterialen aan de penis bevestigd worden.

Zelfklevende externe katheters
Deze gebruiksklare externe katheters zijn aan de binnenzijde voorzien van een kleeflaag die ervoor zorgt dat de katheter stevig op de huid van de penis blijft zitten. De zelfklevende externe katheter wordt afgerold en vervolgens op zijn plaats gefixeerd. Zelfklevende externe katheters kunnen onderling verschillen wat betreft het gebruikte kleefmateriaal en de plaats en lengte van de kleefzone.

Kleefstrips (tape/kleefband)
Sommige externe katheters moeten met behulp van een dubbelzijdige kleefstrip aan de penis bevestigd worden. De kleefstrip wordt op (rondom) de penis zelf aangebracht. Wanneer de externe katheter vervolgens over de penis wordt afgerold, zal deze zich hechten aan de aangebrachte kleefstrip. Kleefstrips zijn in verschillende afmetingen en dikten te verkrijgen.

Bron: V. Geng/Manfred Sauer GmbH

Kleefmiddelen (spray en pasta)
Er zijn ook niet-zelfklevende externe katheters voor mannen. Deze zijn niet voorzien van een kleeflaag. Bij gebruik van deze externe katheters moet daarom kleefmiddel op de huid van de penis worden aangebracht voordat de externe katheter over de penis wordt afgerold.

Aan de buitenzijde te bevestigen fixatiemiddelen (elastisch schuim of latex met klittenband)

Fixatiebandje met klittenband voor het fixeren van een externe katheter

Voor het fixeren van externe katheters voor mannen zijn ook fixatiebanden van zelfklevend schuim en elastische fixatiebanden met klittenband verkrijgbaar. Deze kunnen meerdere keren worden gebruikt. Als een externe katheter gefixeerd wordt zonder kleefmateriaal dat de katheter aan de huid hecht, zal de katheter doorgaans minder goed vastzitten. Sommige mannen geven hier echter de voorkeur aan, vooral als de externe katheter geregeld verwijderd en vervangen moet worden (Pratt, Pellowe et al. 2007). Het gebruik van aan de buitenzijde te bevestigen fixatiematerialen kan de kans op beklemming van de penis vergroten. Deze externe fixatiematerialen worden soms gebruikt voor een extra gevoel van zekerheid, waarbij ze worden aangebracht rond het uiteinde van een externe katheter (ook bij gebruik van een eendelig systeem).

Hechtingsbevorderend middel
Een hechtingsbevorderend middel heeft een hoog alcoholpercentage en zorgt daardoor voor goede reiniging, ontvetting en desinfectie van de huid. Het middel laat een filmlaagje achter op de huid, waardoor de huid goed kan blijven ademen. De reiniging van de huid en het gevormde laagje zorgen doorgaans voor een extra goede hechting van de (zelfklevende, met kleefmiddel bevestigde of met een kleefstrip bevestigde) externe katheter. Bovendien kan het gebruik van een hechtingsbevorderend middel de huid van de penis beschermen.

Kathetermaterialen voor externe katheters voor mannen

Silicone
Silicone is een doorzichtig en ademend biocompatibel materiaal. Allergische reacties op dit materiaal worden maar zelden gezien. De ‘huidvriendelijke’ aard van silicone kan dan ook als het grootste pluspunt van dit materiaal worden gezien. Een ander pluspunt is dat dit materiaal doorzichtig is. Eventuele huidirritatie of beginnende huidproblemen kunnen hierdoor sneller worden waargenomen.

Polyvinylchloride
Polyvinylchloride (pvc) is een synthetisch materiaal dat bestand is tegen blootstelling aan zonlicht, urine en mechanische krachten. Bij de productie van pvc worden echter weekmakers gebruikt. Bij langdurig gebruik zouden weekmakers schadelijk kunnen zijn. Als overwogen wordt om producten van pvc gedurende langere tijd te gebruiken, dient dus rekening te worden gehouden met dit risico.

Polyurethaan
Polyurethaan (PU) is een synthetisch materiaal. Veel van de latexvrije externe katheters voor mannen zijn gemaakt van PU. Externe katheters van PU zijn dunner dan externe katheters die van andere materialen zijn gemaakt. Hierdoor bieden de externe katheters van PU meer draagcomfort. Sommige PU-soorten kunnen allergische huidreacties veroorzaken. Die PU-soorten worden echter doorgaans niet gebruikt om externe katheters van te maken.

Latex
Latex is een zacht en soepel natuurlijk materiaal. Sommige cliënten zijn echter overgevoelig voor latex, en krijgen een allergische reactie als ze ermee in contact komen. Daarom wordt het gebruik van latex voor medische toepassingen in verschillende Europese landen (waaronder Nederland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk) geleidelijk uitgefaseerd. Voor producten van latex zijn diverse latexvrije alternatieven verkrijgbaar. Gebruik van een externe katheter van latex kan echter een goede optie zijn voor mannen bij wie andere externe katheters niet goed blijven zitten. De elasticiteit van een externe katheter van latex kan namelijk niet geëvenaard worden door externe katheters van andere materialen.

Urinezakken en opvangsystemen
Wat in een bepaalde situatie de meest geschikte urineopvangzak is, zal afhangen van verschillende factoren:

• de aanleiding voor het gebruik;
• de beoogde gebruiksduur;
• de mobiliteit van de cliënt;
• de voorkeur van de cliënt.

Bij het kiezen van een urineopvangzak dient ook rekening te worden gehouden met de hieronder beschreven punten.

Opslagcapaciteit en plaatsing van de opvangzak
De inhoud van beenzakken loopt uiteen van 200 tot 900 ml, maar in de meeste gevallen wordt een beenzak van 500 ml gebruikt. Bij het sporten of in de zomer (bijvoorbeeld omdat de cliënt een korte broek wil dragen) kan een kleinere opvangzak (van 200-250 ml) handig zijn, maar er zijn ook situaties (zoals ‘s nachts) waarin het gebruik van een grotere opvangzak (van 1,5-2 l) juist handiger is.

Beenzak

Fixatie
Voor het fixeren van het urine-afvoerende systeem wordt soms een aparte tailleband (beenzakhouder) gebruikt. Deze voorkomt dat de urineopvangzak druk uitoefent op de externe katheter.

Slangen en kraantjes
Voor de te gebruiken slanglengte zijn er minimaal drie mogelijkheden: rechtstreekse aansluiting (zonder slang), een slang van 10 cm en een slang van 30 cm. Er zijn fabrikanten die ook andere slanglengten aanbieden. Sommige slangen kunnen door de cliënt zelf op de gewenste lengte worden afgeknipt. Het is belangrijk dat de juiste slanglengte wordt gebruikt. Als de slang te lang is, kan er namelijk een slag in komen, wat de kans op een afvoerbelemmerende knik of draaiing vergroot.

Welke slang gebruikt moet worden om de urineopvangzak op de externe katheter aan te sluiten, hangt af van de radius van het aansluitpunt van de externe katheter en van de radius van het aansluitpunt van de opvangzak. Hieronder zijn verschillende aansluitopties, met of zonder koppelstuk (adapter), weergegeven.

Hieronder worden verschillende katheterkraantjes getoond.

Uitgangspunten voor verpleegkundige interventies
Door bij mannen met urineverlies een externe katheter te gebruiken, wordt de urine naar een opvangzak geleid. Dit heeft als voordeel dat de urinegeur afneemt en de huid beschermd wordt tegen de inwerking van urine. Daarnaast kan het gebruik van een externe katheter de kans op complicaties verkleinen doordat de urethra beschermd wordt tegen ontlasting. Dit bijkomende voordeel van externe katheters is met name relevant als er sprake is van waterige ontlasting .

Beoordeling en meting
Voorafgaand aan de beoordeling van de cliënt dient u hem te vertellen wat u gaat doen en hem te vragen of hij daarmee instemt.

Bij een oudere cliënt kan het nodig zijn om de verwachtingen ten aanzien van de beoordeling en behandeling af te stemmen op zijn specifieke omstandigheden, behoeften en voorkeuren. Ook dient u zich af te vragen of de patiënt in staat is om weloverwogen met de voorgestelde aanpak in te stemmen. Als uw cliënt een kwetsbare oudere met UI is, wordt aanbevolen om samen te werken met andere zorgverleners, bijvoorbeeld met een specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundig specialist.

Bij de cliëntenbeoordeling neemt u de specifieke situatie van de betreffende cliënt onder de loep, verricht u metingen en stelt u vast welke hulpmiddelen het meest geschikt zijn voor de betreffende cliënt:

1. Beoordelen van de cliëntspecifieke omstandigheden

• Is er bij deze man sprake van een indicatie voor het gebruik van een externe katheter (zie hoofdstuk 4)?
• Is er bij deze man sprake van een contra-indicatie voor het gebruik van een externe katheter (zie hoofdstuk 4)?
• Zijn er alternatieven die voor deze man geschikter zijn dan het gebruik van een externe katheter (zie hoofdstuk 4)?
• Beoordelen van incontinentieklachten en behandelingsverleden
• Leent de klinische toestand van deze man zich voor het gebruik van een externe katheter?
• Lichamelijk onderzoek
• • Beoordelen van de toestand van de huid van de penis (zie hoofdstuk 7)
  • Heeft deze man een teruggetrokken penis (zie hoofdstuk 7)?
• Beoordelen van de mentale toestand: is deze cliënt (cognitief en psychisch) in staat om een externe katheter te gebruiken, en zo niet, kan een familielid of zorgverlener hem daar dan bij helpen?
• Beoordelen van de handfunctie en mobiliteit: laten de handfunctie en mobiliteit van deze cliënt het gebruik van een externe katheter toe?
• Beoordelen van de thuissituatie
• Kan deze cliënt over het product beschikken ?
• Heeft de cliënt een voorkeur voor een specifiek product?
• Zijn de kosten aanvaardbaar?

2. Meten

• Bepalen van de benodigde maat en lengte.
• Toepassen van meethulpmiddelen.

3. Selecteren van de benodigdheden

• Kiezen van het te gebruiken materiaal.
• Kiezen van de te gebruiken aanbrengtechniek.
• Kiezen van de te gebruiken urineopvangzak.

Beoordelen van de cliëntspecifieke omstandigheden
Elke cliënt dient apart te worden beoordeeld. Er is namelijk niet één bepaald product dat voor alle cliënten geschikt is. De penis van de cliënt moet een bepaalde omvang en lengte hebben om gebruik van een externe katheter mogelijk te maken. Daarnaast moet de cliënt of een mantelzorger in staat en bereid zijn om de externe katheter te hanteren.

Het aanmeten van een externe katheter wordt gedaan om de kwaliteit van leven van de cliënt te optimaliseren . Volgens Bath et al. (1999) zijn er verpleegkundigen die moeite hebben met de beoordelings- en aanmeetprocedure, omdat ze deze procedure vanwege de intieme aard ervan gênant vinden .

Bij een volledige beoordeling wordt ook informatie verzameld over de incontinentieproblematiek van de betreffende cliënt . De beoordeling moet uitwijzen of gebruik van een externe katheter voor de betreffende man de meest geschikte behandelingsmogelijkheid is en dient de zorgverlener ervan te verzekeren dat gebruik van de externe katheter niet zal leiden tot problemen die om actiever ingrijpen vragen.

Cliënten met een cognitieve beperking hebben soms de neiging om hun externe katheter los te trekken, wat pijnlijk zal zijn en weefselschade kan veroorzaken. Daarom dient bij dergelijke cliënten alleen na uiterst zorgvuldige beoordeling te worden overgegaan tot het gebruik van een externe katheter .

De toepassing van een externe katheter voor mannen verlangt een goede therapietrouw. Het belang van therapietrouw moet daarom goed met de cliënten en hun mantelzorgers besproken worden, voordat besloten wordt om dit type katheter te gebruiken .

Meten
Om de juiste maat van de externe katheter te kunnen bepalen moet de omtrek van de penis worden opgemeten. De maat dient te worden gebaseerd op het gedeelte van de penisschacht waar de diameter het grootst is . De cliënt dient tijdens de meting op de rand van een bed of stoel te zitten, met zijn benen een stukje uit elkaar. Bij deze zithouding is te zien hoe het scrotum en de penis van nature gepositioneerd zijn en kan het nauwkeurigste meetresultaat verkregen worden. Als het meetresultaat tussen twee kathetermaten in valt, kan het lastig zijn om vast te stellen welke maat externe katheter het meest geschikt is. In dat geval dient de cliënt beide maten thuis te testen. Het materiaal waarvan externe katheters gemaakt zijn is soepel genoeg om goed aan te sluiten zonder te strak te zitten. Om te helpen bepalen welke maat veilig en comfortabel te gebruiken is voor een specifieke cliënt, bieden fabrikanten en leveranciers van externe katheters meethulpmiddelen aan (zoals een kartonnen maatkaartje of sjabloon) . De gehanteerde maten kunnen echter per fabrikant verschillen en daarom dient altijd het meethulpmiddel van de betreffende fabrikant te worden gebruikt.

Hieronder vindt u de verschillende maten die door vier katheterproducenten worden aangeboden:

• Sauer Continence 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 35, 37, 40 mm;
• Coloplast 21, 25, 28, 30, 35, 40 mm;
• Hollister Incorporated 25, 29, 32, 36, 41 mm;
• B. BRAUN 25, 29, 32, 36, 41 mm.

Externe katheters van verschillende lengten InView externe siliconenkatheter voor mannen. (Bron: Hollister Incorporated)

Voor het vinden van de juiste maat van een externe katheter is de exacte diameter van de penis belangrijker dan de lengte van de penis. De momenteel verkrijgbare externe katheters voor mannen zijn namelijk geschikt voor vrijwel alle penislengten. Alleen voor een zeer kleine of teruggetrokken penis kan het lastig zijn een goed passende externe katheter te vinden.

Enkele fabrikanten bieden hun externe katheters echter ook in verschillende lengtematen aan, waardoor het mogelijk is om de gewenste maat én lengte te selecteren.

Teruggetrokken penis
Hiervan is sprake als de penis zich heeft teruggetrokken in het vetweefsel dat het schaambeen bedekt. Dit wordt bij oudere mannen veel gezien. Bij een gedeeltelijk teruggetrokken penis is het voor de cliënt wellicht mogelijk om een extra korte externe katheter te gebruiken. Als de penis volledig teruggetrokken blijkt te zijn wanneer de cliënt zit, zal echter zowel een standaard maat als een korte externe katheter niet goed blijven zitten .

Beoordelen van een teruggetrokken penis
Laat de cliënt staan (indien mogelijk) en bekijk hoe lang de penis is. Oefen aan beide zijden van de penis voorzichtig druk uit in de richting van de schaamstreek, om zo veel mogelijk van het teruggetrokken gedeelte van de penis zichtbaar te maken. Bekijk het verschil in lengte en positionering. Gebruik een extra korte externe katheter als de lengte van de penis minder dan 5 cm bedraagt wanneer de cliënt zit .

Voor cliënten met een kortere of teruggetrokken penis zijn namelijk speciale externe katheters verkrijgbaar. Deze speciale externe katheters hebben een korter condoomgedeelte dan de reguliere externe katheters, waardoor er minder ruimte beschikbaar is voor de kleefzone. Daarom is het uitermate belangrijk dat de juiste maat externe katheter wordt gebruikt. Bij het aanbrengen van een extra korte externe katheter dient de cliënt op zijn zij te liggen. In deze houding lukt het namelijk beter om een zo groot mogelijk deel van de penis te benutten. Zodra de externe katheter eenmaal op zijn plaats zit, is deze beter bestand tegen het terugtrekken van de penis .

Bij cliënten met een teruggetrokken penis kan een speciaal soort externe katheter (zoals de BioDerm-katheter) of een externe katheter met een kortere kleefzone of sterker kleefmateriaal worden gebruikt. Om het aanbrengen van de externe katheter te vergemakkelijken kan de cliënt een erectie opwekken.

Indien mogelijk kan de cliënt dit thuis doen. Het gebruik van een vacuümpomp kan daarbij handig zijn.

Selecteren van de benodigdheden
Een eendelige of een tweedelige externe katheter Of gekozen wordt voor een eendelige of een tweedelige externe katheter is een kwestie van persoonlijke voorkeur. De meeste cliënten geven, vanwege de betrouwbaarheid en het gebruiksgemak, de voorkeur aan een eendelig systeem. Een tweedelige externe katheter kan echter erg geschikt zijn voor cliënten bij wie de glans penis groter is dan de penisschacht, of voor cliënten die overgevoelig zijn geworden voor het kleefmateriaal in eendelige systemen. Kies in elk geval voor een externe katheter die gemakkelijk is aan te brengen, aangezien aanbrenggemak het vertrouwen van de cliënt vergroot.

Hoewel het gebruik van fixatiemateriaal dat aan de buitenzijde van de externe katheter bevestigd wordt, het verwijderen van de externe katheter vergemakkelijkt en intermitterende katheterisatie mogelijk maakt, biedt het minder zekerheid dan gebruik van kleefmateriaal tussen de huid en de katheter.

Urineopvangzak
Wat in een bepaalde situatie de meest geschikte urineopvangzak is, zal afhangen van verschillende factoren:

• de aanleiding voor het gebruik;
• de beoogde gebruiksduur;
• de mobiliteit en activiteiten van de cliënt;
• de voorkeur van de cliënt.

Bij het kiezen van een urineopvangzak dient ook rekening te worden gehouden met de opslagcapaciteit en plaatsing van de opvangzak. Er kan een beenzak of een bedzak worden gebruikt.

Urineopvangzakken zijn in verschillende maten verkrijgbaar. Cliënten kunnen ervoor kiezen om overdag een kleine opvangzak en ‘s nachts een grote opvangzak te gebruiken.

Het is belangrijk dat de beenzak of de beenzakhouder met tailleband zo bevestigd wordt dat de urine zonder problemen naar de urineopvangzak kan stromen.

Urinebeenzakken kunnen op verschillende delen van het been bevestigd worden: op het bovenbeen, op de knie (hiervoor moet een speciale beenzak worden gebruikt) of onder de knie. Voor ambulante cliënten is gebruik van een beenzak de beste keuze. In de meeste gevallen wordt de zak met twee banden rond het bovenbeen bevestigd. Gebruik van een kous of een beenzakhouder met tailleband zorgt voor een stevige bevestiging van de urinebeenzak en kan door de cliënt als comfortabeler ervaren worden. De beenbanden kunnen uitrekken wanneer de urineopvangzak bij het vollopen steeds zwaarder wordt. De urineopvangzak mag niet zo vol raken dat deze ongemak veroorzaakt. Daarom dient de opvangzak te worden geleegd zodra deze voor twee derde vol zit.

Aanbevolen wordt om urineopvangzakken minimaal één keer per week te verwisselen. In veel ziekenhuizen wordt de opvangzak echter telkens vervangen wanneer er een nieuwe externe katheter wordt aangebracht. De urineopvangzak dient verwisseld te worden volgens de normen of het beleid ter plaatse.

Een urinebeenzak voor mensen die in een rolstoel zitten Comfort-urinebeenzak (Bron: Manfred Sauer GmbH)

Pas bij rolstoelgebruikers, zo nodig, de plaatsing aan om betere afvoer van de urine mogelijk te maken.

In plaats van een urinebeenzak kan ook gekozen worden voor een bedzak oftewel nachtzak. Om de urine goed te laten afvloeien, moet de bed-/nachtzak lager dan de cliënt geplaatst worden. Het is belangrijk dat de voor die cliënt meest geschikte urineopvangzak wordt gebruikt .

Zorg ervoor dat de urineopvangzak het juiste formaat heeft en zo goed wordt ondersteund dat deze geen trekkracht op de externe katheter zal uitoefenen. Voor cliënten met een verminderde handfunctie of verminderd zicht kan het type aftapkraantje een belangrijke factor zijn bij het selecteren van een urineopvangzak, aangezien het kraantje mede zal bepalen of de cliënt zelfstandig zijn opvangzak kan legen.

Controle op overgevoeligheid
Controleer of er sprake is van overgevoeligheid voor het product, aangezien sommige cliënten allergisch zijn voor latex.

Er is een stroomschema opgesteld om u te helpen de meest geschikte urineopvangzak voor een cliënt te vinden. Raadpleeg hiervoor: bijlage D, ‘Beslisboom voor het selecteren van een urineopvangzak voor een externe katheter voor mannen’.

Aanbrengen van de externe katheter voor mannen
Zie bijlage A voor een uitgebreid stappenplan.

1.      Voorbereiden van de cliënt

Het scheren van de schaamstreek wordt afgeraden, aangezien dit huidirritatie kan veroorzaken. Zo nodig kan het schaamhaar wel geknipt worden om te voorkomen dat het vast komt te zitten onder de externe katheter .

Een andere mogelijkheid is om het schaamhaar af te dekken. Dit kunt u doen met een tissue waarin u een gat knipt waar de penis door past. Sommige externe katheters voor mannen worden geleverd met een haarprotector.

2.      Aanbrengen van kleefmateriaal

Zie bijlage A.

3.      Huidverzorging en reiniging van de meatus

Een externe katheter voor mannen mag alleen worden aangebracht op droge, onbeschadigde huid. Als de huid intact is, is normale persoonlijke hygiëne afdoende.

Huidverzorgingsproducten
Als de cliënt een externe katheter van siliconen materiaal gebruikt, dienen er geen huidverzorgingsproducten te worden gebruikt. Deze kunnen namelijk de kleefkracht van de externe katheter verminderen (productinformatie van Coloplast). Als de cliënt een externe katheter van ander materiaal gebruikt, kan in geval van huidproblemen, gebruik worden gemaakt van verschillende verkrijgbare huidverzorgingsproducten die de gezondheid van de huid kunnen bevorderen. Als er een vochtinbrengende crème wordt gebruikt, dient deze pH-neutraal, vetvrij en ongeparfumeerd te zijn. De crème mag ook geen zeep of andere cosmetische ingrediënten bevatten .

Te vermijden huidverzorgingsproducten
Een vochtinbrengende crème op oliebasis kan de integriteit van het kleefmiddel en dus de kleefkracht aantasten. Dit kan leiden tot lekkage en het verschuiven van de externe katheter.

Geurstoffen, zeep of andere cosmetische ingrediënten kunnen huidirritatie veroorzaken en maken de huid vatbaar voor schimmelinfecties, wondjes, schuurplekjes of allergische reacties.

Zodra de huidproblemen van een cliënt verdwenen zijn, kan meestal gestopt worden met het gebruik van huidverzorgingsproducten en weer worden overgegaan op normale persoonlijke hygiëne. Het zelfherstellend vermogen van de huid dient overigens ook niet onderschat te worden.

Visuele controle van de aangebrachte externe katheter
Om ervoor te zorgen dat een externe katheter voor mannen met goed gevolg gebruikt zal worden, is regelmatige controle van de katheter nodig . Een uur nadat er voor het eerst een externe katheter bij de cliënt is aangebracht en bij elke wisseling van de externe katheter dient zorgvuldig gecontroleerd te worden of de externe katheter nog goed past, of er geen knik in de kathetertip of slang zit, of er geen sprake is van lekkage en of de katheter geen pijn veroorzaakt.

Huidirritatie
De huid dient grondig gecontroleerd te worden op tekenen van gevoeligheid of irritatie. Bij cliënten met neurologische problemen is dit extra belangrijk, aangezien zij het zelf wellicht niet zullen opmerken als de externe katheter te strak zit of huidproblemen veroorzaakt .

Als de cliënt of mantelzorger nog niet zo bekend is met externe katheters, weet hij of zij misschien niet dat deze huidirritaties kunnen veroorzaken. Daarom dienen verpleegkundigen, de cliënten en mantelzorgers erop te attenderen dat er huidirritatie kan optreden. Cliënten en mantelzorgers dient te worden verteld dat zij in geval van huidirritatie onmiddellijk de externe katheter moeten verwijderen en vervolgens het huidgebied voorzichtig moeten wassen en goed moeten afdrogen, zodat eventueel achtergebleven kleefmiddel verwijderd wordt .

Het huidgebied hoeft na het afdrogen niet te worden afgedekt, tenzij er open blaren aanwezig zijn. Over het aangedane gebied kan een schoon, niet-occlusief verband worden aangebracht . Het betreffende type externe katheter mag bij die cliënt niet meer worden aangebracht, en het incident dient te worden gemeld aan de arts. De huidreactie dient te worden genoteerd in het zorgdossier .

Bij cliënten die vanwege ruggenmergletsel of MS weinig of geen gevoel in hun huid hebben, kan een slecht passende externe katheter decubitus of een andere vorm van huidbeschadiging veroorzaken. Daarom moet bij deze cliënten de huid elke dag gecontroleerd worden.

Lekkage
Als een externe katheter voor mannen gedurende 24 uur niet goed blijft zitten, komt dat waarschijnlijk door een van de volgende zaken:

• het kleefmateriaal heeft meer kleefkracht nodig;
• te grote maat externe katheter gebruikt;
• verkeerde combinatie van producten gebruikt;
• de externe katheter is niet op de juiste manier aangebracht;
• teruggetrokken penis;
• UWI;
• er is onvoldoende rekening gehouden met de mobiliteit of activiteiten van de cliënt;
• de cliënt heeft bijtende urine geproduceerd (dit komt voor bij UWI’s en bij gebruik van chemotherapie);
• transpiratie;
• schaamhaar;
• combinatie van bovenstaande problemen.

Voorkomen van lekkage
Bij mannen die grote hoeveelheden urine verliezen, kan gebruik van een externe katheter met terugslagklep handig zijn om kleefkrachtverlies en lekkage te voorkomen.

In bijlage C, ‘Probleemoplossing’, vindt u tips voor het verhelpen van uiteenlopende problemen.

Knikken
Er mag geen knik of draaiing in het uiteinde van de externe katheter of in de slang van de urineopvangzak komen. Als dat gebeurt, is het namelijk mogelijk dat de urine zich in het systeem ophoopt en zo de kleefkracht zal aantasten, of helemaal niet meer kan worden afgevoerd .

Frequentie wissel
Voor alle cliënten wordt aangeraden om de externe katheter elk dag te vervangen, als onderdeel van de dagelijkse persoonlijke hygiëne. Als de externe katheter losschiet of bij lekkage van urine dient de katheter vaker te worden verwisseld. In deze gevallen dient de cliënt ook opnieuw beoordeeld te worden.

Het wordt aanbevolen om de urineopvangzak minstens éénmaal per week te vervangen. In ziekenhuizen worden urineopvangzakken bij elke externe katheterwisseling vervangen, uit angst voor kruisbesmetting. De urineopvangzak dient verwisseld te worden volgens de normen of het beleid ter plaatse.

Verwijderen van de externe katheter voor mannen
De externe katheter en de kleefstrip kunnen eenvoudig verwijderd worden door deze van de penis af te rollen. Kleefmateriaal laat in de meeste gevallen automatisch los als de externe katheter wordt verwijderd. Als er toch kleefmateriaal op de huid achterblijft, kan dit verwijderd worden door de huid te wassen met een huidverzorgingsproduct of door de restanten van de huid af te wrijven. Gebruik geen oplosmiddel zoals aceton om achtergebleven kleefmateriaal te verwijderen. Zulke stoffen tasten namelijk het beschermende vet aan dat van nature in de huid aanwezig is. Er kunnen dan kloofjes ontstaan, die kunnen leiden tot een ontsteking. Voor het verwijderen van lijmresten zijn speciale doekjes zonder oplosmiddel verkrijgbaar, maar aanbevolen wordt om hiervoor gewoon water en zeep te gebruiken. In bijzondere gevallen kan het handig zijn om gebruik te maken van producten die eigenlijk voor stomazorg bedoeld zijn .

Urinemonsters nemen via een externe katheter voor mannen

Als een cliënt last heeft van symptomen als dysurie, mictiedrang, frequente mictie, flankpijn, gevoeligheid in de lendenen, pijn achter het schaambeenpijn en/of koorts, dan is het mogelijk dat hij een UWI heeft. Er dient dan een urinemonster te worden genomen voor een urinekweek.

Urinemonsters moeten worden verzameld volgens een protocol dat besmetting van het genitale slijmvlies en perineale huid tot een minimum beperkt . In richtlijnen voor urineafname wordt aangeraden om bij volwassenen mid-stream urine op te vangen.

Bij hun onderzoeken vonden Nicolle (1988) en Ouslander (1987) ten aanzien van de aanwezigheid van bacteriurie geen verschil tussen urine die was afgenomen via een schone externe katheter voor mannen en urine die was afgenomen via intermitterende katheterisatie met een steriele katheter.

Dossiervoering
Wanneer een cliënt voor het eerst een externe katheter voor mannen gaat gebruiken, moeten de volgende gegevens verzameld en geregistreerd worden:

• de indicatie voor het gebruik van de externe katheter;
• het residu na mictie;
• het type, de maat en de lengte van de externe katheter;
• problemen waarop moest worden ingespeeld tijdens de procedure

Het gebruik van een cliëntendagboek kan helpen om een goed beeld te krijgen van de incontinentieklachten en van eventuele problemen bij het gebruik van de externe katheter. Hoelang de cliënt dit dagboek moet bijhouden hangt af van zijn specifieke problemen. Een voorbeeld van een dagboek is te vinden in bijlage E, ‘Plasdagboek’. De dossiervoering moet in overeenstemming zijn met het beleid ter plaatse.