Deze richtlijn beschrijft aan welke kwaliteitscriteria en eisen verslaglegging van verpleegkundigen en verzorgenden moet voldoen. Ook beschrijft deze richtlijn de juridische kaders van verpleegkundige en verzorgende verslaglegging.

Veel andere richtlijnen geven aanbevelingen over de inhoud van zorg, inclusief het proces van samen beslissen met de cliënt. Deze richtlijn is echter anders van aard, aangezien deze richtlijn niet gaat over de zorgverlening zelf, maar over de verslaglegging over de zorgverlening. Aan het proces van samen beslissen besteedt deze richtlijn wel aandacht, door te benadrukken dat de cliënt actief bij de verslaglegging betrokken moet worden en dat afspraken gemaakt moeten worden over hoe de cliënt en directe naasten betrokken worden bij de verslaglegging hebben (zie aanbeveling 1 en 2 in deze richtlijn).

Meer achtergrondinformatie over het ontwikkeltraject van de richtlijn zie bijlage 1. In bijlage 2 wordt nader ingegaan op de project- en adviesgroep die voor deze richtlijn zijn opgezet. In bijlage 3 is lijst met begrippen en afkortingen te vinden.

De richtlijn is van toepassing op verslaglegging over de zorg of ondersteuning bij alle cliëntengroepen in alle zorgsettingen en in alle zorgorganisaties waar verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam zijn.

In deze richtlijn zijn nog geen indicatoren of meetinstrumenten voorgeschreven om de kwaliteit van de verslaglegging te beoordelen. Dit heeft twee redenen.

Ten eerste bleek uit de in dit kader uitgevoerde systematische literatuurstudie (zie Bijlage 7), dat er nog geen bestaande indicatoren voor de kwaliteit van verpleegkundige en verzorgende verslaglegging zijn.

Ten tweede zijn er nu nog geen indicatoren en meetinstrumenten gekozen, omdat deze zullen moeten aansluiten bij de landelijke en professionele ontwikkelingen over informatiestandaarden en zorginformatiebouwstenen (zie toelichting in de Overwegingen bij uitgangsvraag 2). Omdat die ontwikkelingen nog gaande zijn, zal de richtlijn de komende jaren herzien moeten worden.

Wel geeft deze richtlijn een aanbeveling over het gebruik van een inmiddels gerealiseerde informatiestandaard, namelijk de informatiestandaard eOverdracht (zie toelichting in de Overwegingen bij uitgangsvraag 2 en in de informatieparagraaf (zie Addendum) behorende bij aanbeveling 3 en 7 in deze richtlijn).

Een cliëntvertegenwoordiger van Zorgbelang nam deel aan de projectgroep. Bij deze richtlijnen horen samenvattingskaarten in de vorm van ‘infographics’ (informatieve illustraties).  Daarbij is er een cliëntenversie en een versie voor verpleegkundigen en verzorgenden. Meer informatie over het cliëntperspectief en de infographics zie Bijlage 5.

Downloaden van de richtlijn is mogelijk via  https://www.venvn.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn-verpleegkundige-verslaglegging-en-overdracht/

Deze knelpunten waren aanleiding voor de formulering van uitgangsvraag 1. Deze vraag is beantwoord op basis van een combinatie van inzichten uit een systematische literatuurstudie (zie Bijlage 7) en overwegingen van de projectgroep (tevens werkgroep) en adviesgroep. In de overleggen met projectgroep en adviesgroep werden, naast inzichten uit de literatuur, ook relevante landelijke en professionele ontwikkelingen in ogenschouw genomen (zie uitgangsvraag 2 – aanbeveling 7). Uiteindelijk heeft dit geresulteerd in de aanbevelingen die aansluiten bij de onderzoeksvraag.

De project -en adviesgroep hebben in hun overwegingen rekening gehouden met de juridische kaders, bijvoorbeeld wat betreft het recht van cliënten om inzage te hebben in hun dossier en de verplichting om een zorgplan op te stellen (zie uitgangsvraag 4). Daarnaast is er rekening mee gehouden dat in de huidige zorg veel waarde wordt gehecht aan gedeelde besluitvorming en het bevorderen van eigen regie van cliënten. Mede daarom is het van belang dat verpleegkundigen en verzorgenden de cliënt betrekken bij het opstellen van het zorgplan en in andere fasen van het verpleegkundig proces.

De project- en adviesgroep zijn daarbij van mening dat het van belang is dat verpleegkundigen en verzorgenden regelmatig nagaan of het zorgplan nog aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënt en dat voor iedere cliënt een apart individueel zorgdossier wordt gebruikt.

Dit sluit ook aan bij de juridische kaders (beschreven in uitgangsvraag 4): uit de Wet langdurige zorg (Wlz) volgt dat verpleegkundigen en verzorgenden verplicht zijn om een individueel zorgplan op te stellen. Ook stelt de wet dat als de situatie dit toelaat, dit zoveel mogelijk in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger dient te gebeuren.

De aanbeveling over het betrekken van cliënten en familie/mantelzorgers bij de verslaglegging, sluit ook aan bij de huidige ontwikkeling van de persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO); een applicatie waarmee iedere burger in Nederland toegang gaat krijgen tot zijn of haar eigen gezondheidsomgeving. Een cliënt kan via een PGO zelf informatie toevoegen aan de informatie van de zorgverlener. Als een cliënt daar toestemming voor geeft kunnen ook familie/mantelzorgers kijken in de PGO. Door de PGO kunnen de eigen regie van de cliënt en de gezamenlijke besluitvorming bevorderd worden. (Voor meer informatie over de PGO, zie ook toelichting in de Overwegingen bij uitgangsvraag 2).

In de project- en adviesgroep is er consensus dat het zorgdossier altijd een weergave moet zijn van alle fasen van het verpleegkundig proces. Dat impliceert dat het elektronisch dossier ruimte moet bieden om alle fasen van het verpleegkundige proces overzichtelijk te kunnen documenteren.

Verpleegkundigen en verzorgenden verzamelen in de eerste fase van het verpleegkundig proces gegevens over vragen en problemen van een cliënt en diens naasten, in relatie tot gezondheid en ziekte.

Daarnaast zetten zij interventies in en werken zij toe naar zorgresultaten die zijn afgestemd met de cliënt. In het zorgdossier kunnen verpleegkundigen en verzorgenden deze gegevens vastleggen in een anamnese en een zorgplan. Het verpleegkundig proces en de documentatie ervan wordt gezien als een continu proces van gegevens verzamelen (anamnese), het vaststellen van een zorgplan en de evaluatie van de voortgang.

Echter, de onderdelen van het verpleegkundig proces, gegevensverzameling (anamnese), zorgplan en evaluatie, sluiten nu nog niet altijd logisch en overzichtelijk op elkaar aan in het elektronisch zorgdossier.

In de volgende paragraaf wordt nader ingegaan op een goede weergave van het verpleegkundig proces in het zorgdossier. Daarnaast wordt via een ‘Informatieparagraaf’ (zie Addendum bij deze richtlijn) een toelichting gegeven op de afspraken die gemaakt zijn met betrekking tot het documenteren van gegevens ten behoeve van de verslaglegging in het elektronisch zorgdossier en de verpleegkundige overdracht. Tevens zijn bij de ‘Informatieparagraaf’ processchema’s bijgevoegd die de volgende processen visualiseren:

• Het verpleegkundig proces. Dit processchema geeft het generieke verpleegkundige proces weer dat intra- en extramuraal plaatsvindt, ongeacht de zorgsector.
• De verpleegkundige overdracht. Deze processchema’s geven het generieke overdrachtsproces weer voor de acute en geplande overdracht.

Het verpleegkundig proces omvat de volgende fasen:

• Het verzamelen van gegevens: persoonsgegevens en zorggegevens over de gezondheidstoestand en welbevinden.
• Het opstellen van een zorgplan, waaronder de beschrijving valt van:
• • Cliëntproblemen. In deze richtlijn is de term cliëntproblemen een synoniem voor ‘verpleegkundige diagnosen’, ‘zorgproblemen’, ‘zorgvragersproblemen’, ‘patiëntproblemen’, ‘verpleegproblemen’, ‘gezondheidsproblemen’, ‘ondersteuningsvragen’.
  • Doelen (gewenste zorgresultaten).
  • Verpleegkundige en verzorgende interventies. In deze richtlijn is een ‘interventie’ synoniem voor ‘actie’ of ‘activiteiten’.
  • Evaluatie van bereikte zorgresultaten (tussenevaluatie) en eindevaluatie (verpleegkundige overdracht).

Het verzamelen van gegevens is een continu proces. Het begint bij de anamnese, als de cliënt in zorg komt. Tijdens het zorgproces worden doorlopend gegevens verzameld. Het is belangrijk dat je deze goed en eenduidig vastlegt en bijhoudt. Eenduidig wil zeggen dat termen, begrippen en zinnen in de verslaglegging maar voor één uitleg vatbaar zijn.

Documentatie van persoonsgegevens van de cliënt gebeurt in de eerste fase van het verpleegkundig proces: de fase van gegevensverzameling. Denk bij persoonsgegevens aan de naam van de cliënt, het adres, de geboortedatum, het geslacht en de nationaliteit. Deze gegevens zijn altijd nodig omdat het belangrijk is om precies te weten om wie het gaat, of om te bepalen dat het om de juiste persoon gaat. Daarnaast is het relevant om de naam en het telefoonnummer van de contactpersoon van de cliënt te noteren.

Verpleegkundigen en verzorgenden leggen persoonsgegevens vast als de cliënt in zorg komt. Het kan ook zijn dat persoonsgegevens door anderen (dan verpleegkundigen en verzorgenden) worden vastgelegd, bijvoorbeeld als de cliënt eerder in zorg is gekomen via de huisarts.

Om zorg te kunnen verlenen die aansluit bij de behoeften, moet je ook zorggegevens over de gezondheidstoestand en het welbevinden van de cliënt verzamelen en documenteren. Het verzamelen van gegevens over de cliënt wordt ook wel aangeduid met ‘het afnemen van een anamnese’. Een anamnese is een systematische verzameling van relevante gegevens over de cliënt en diens omstandigheden.

Van verpleegkundigen en verzorgenden wordt verwacht dat ze relevante gegevens onderkennen, bijvoorbeeld om actuele en potentiële cliëntproblemen op basis van een duidelijke vraagverheldering te kunnen registeren. Bij de groep kwetsbare ouderen kan het bijvoorbeeld van belang zijn om in kaart te brengen wat de woonsituatie is, met het oog op (toekomstige) beperkingen. In veel gevallen is ook de familiesituatie van belang, in het bijzonder als er spraken is van zorg aan minderjarige kinderen.

Het verzamelen van gegevens is nodig om de zorgvraag te concretiseren en cliëntproblemen te kunnen herkennen. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen het verzamelen van subjectieve, objectieve en contextgegevens.

Subjectieve gegevens zijn de klachten, symptomen die de cliënt ervaart. Deze gegevens worden veelal verzameld door middel van een gesprek met de cliënt en/of zijn naasten.

Voorbeelden van subjectieve gegevens

• Zich vermoeid voelen.
• Zich eenzaam voelen.
• Zich verward voelen.
• Zich somber voelen.

Objectieve gegevens zijn de scores of uitkomsten die via metingen of vragenlijsten worden gemeten of die objectief worden geobserveerd. Dit kunnen bepaalde kenmerken, symptomen of klachten zijn.

Voorbeelden van objectieve gegevens

• Pijnscore (het gebruikte pijnscore-instrument is afhankelijk van leeftijdsgroep).
• Lichaamstemperatuur.
• Bloeddruk.
• Apgar-score bij geboorte (van toepassing bij een kind 0-1 jaar).
• Schedelomvang (van toepassing bij een kind 0-1 jaar).
• Ondervoedingsscore (bijvoorbeeld a.d.h.v. een meetinstrument conform de richtlijn over ondervoeding).
• Hamilton score voor depressie.
• Score voor bepaalde gedragingen, zoals rusteloosheid.

Contextgegevens zijn gegevens over de omgeving, achtergrond en (risico)factoren van de cliënt, die van invloed kunnen zijn op de gezondheidstoestand of het welbevinden.

Voorbeelden van contextgegevens

• Relevante medische diagnosen en de daaruit voortkomende beperkingen, die ten grondslag liggen aan de zorg.
• Gegevens over allergie voor bepaalde stoffen.
• Wilsbekwaamheid: informatie over juridische status.
• Diëten.
• De gezins- of woonsituatie.
• Informele zorg; familiezorg, mantelzorg.

Op basis van de verzamelde gegevens wordt een zorgplan opgesteld, in overleg met de cliënt.

Het zorgplan is een hulpmiddel om informatie over de cliënt te structureren, en inzichtelijk te maken wat de status en resultaten van de zorg zijn.

 

Het zorgplan bestaat uit de volgende onderdelen:

1.    Actuele en potentiële cliëntproblemen (inclusief onderbouwing via subjectieve, objectieve of contextgegevens).

2.    Doelen (gewenste zorgresultaten).

3.    Verpleegkundige en verzorgende interventies.

4.    Evaluatie van bereikte zorgresultaten.

Een zorgplan kan meerdere cliëntproblemen bevatten en wordt zo opgebouwd dat zorgverleners en cliënten de logische verbinding met interventies en acties en met zorgresultaten kunnen begrijpen. In de volgende paragrafen worden de verschillende onderdelen van het zorgplan verder toegelicht.

Op basis van de verzamelde gegevens uit de anamnese worden een of meerdere, actuele of potentiële cliëntproblemen vastgesteld. Een cliëntprobleem kan voortkomen uit een ziekte of een aandoening en kan bijvoorbeeld worden beschreven als een complicatie of functionele beperking. Maar het kan ook een preventievraagstuk zijn. Van belang is dat je onderbouwt hoe je tot een cliëntprobleem bent gekomen, dit betekent dat je aangeeft welke subjectieve, objectieve of contextgegevens hieraan ten grondslag liggen. 

Indien er verpleegkundig of verzorgend handelen nodig is, wordt er een zorgplan opgesteld bij dit cliëntprobleem.

Voorbeeld cliëntprobleem
Een cliënt heeft een wond in de bilnaad. Verzorgende José vermoedt dat dit een smetplek is. José ziet een vochtige/verouderde huid. Wanneer zij op de huid drukt, ziet zij een wegdrukbare roodheid en dat de druk ter hoogte van de huidafwijking niet verhoogd is. Er is geen inwerking van urine of feces. De cliënt is beperkt mobiel.

Op basis van de verschijnselen die José heeft geobserveerd, concludeert zij dat er sprake is van smetten (intertrigo). José baseert zich daarbij op de kennis die beschreven is in de richtlijn ‘Smetten’.

Omdat José de (objectieve) gegevens heeft genoteerd, volgt daarna haar conclusie dat het om smetten gaat. José legt deze conclusie eveneens vast in het zorgdossier en stelt een zorgplan op. Haar collega’s die de zorg overnemen, kunnen terugvinden waarom José tot dit besluit gekomen is.

Een overzicht van één of meer cliëntproblemen heeft tot doel om de cliënt en alle betrokken zorgverleners te informeren over gezondheidstoestand en welbevinden van de cliënt. Het geeft inzicht in welke cliëntproblemen verpleegkundig of verzorgend handelen nodig maken.

Daarna worden doelen (gewenste zorgresultaten) geformuleerd. Ieder doel relateer je aan een vastgesteld cliëntprobleem. Een doel wordt geformuleerd om vast te leggen welk zorgresultaat wordt nagestreefd. Een doel wordt gerelateerd aan een (lichamelijke, geestelijke, sociale of functionele) status, bijvoorbeeld ‘onafhankelijkheid’ bij de toiletgang.

Een doel (gewenst zorgresultaat) kan ook worden uitgedrukt met behulp van een meetwaarde, bijvoorbeeld een bepaalde hoogte van een pijnscore. Het doel is terug te vinden in het zorgdossier, omdat anders niet kan worden aangetoond of je handelen effectief is geweest. Je moet immers kunnen bijsturen als het doel niet bereikt wordt.

Vervolgens worden verpleegkundige of verzorgende interventies gekozen en gedocumenteerd. Interventies zijn in dit verband handelingen die worden uitgevoerd door of onder leiding van een verpleegkundige of verzorgende om een directe of indirecte verbetering, of behoud van de gezondheidstoestand van een cliënt, tot stand te brengen.

De interventies zijn gericht op de vastgestelde actuele of potentiële cliëntproblemen. Deze interventies dienen gekozen te worden op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs dat de interventie effectief is, de ervaring van de verpleegkundige of verzorgende, en de waarden, de wensen of de voorkeur van de cliënt. Deze drie factoren worden tegen elkaar afgewogen.  Uitgangspunt is zoveel mogelijk tot gezamenlijke besluitvorming te komen. Gezamenlijke besluitvorming met de cliënt is echter niet altijd te realiseren: bijvoorbeeld bij gedwongen opnames in de GGZ, bij mensen met gevorderde dementie of een ernstige verstandelijke beperking en bij spoedeisende, acute, levensbedreigende situaties. Ook dan is het van belang om te documenteren in het dossier waarom je als verpleegkundige of verzorgende voor bepaalde interventies hebt gekozen.

Soms worden interventies ingezet ten behoeve van artsen of andere disciplines, zoals het voorbereiden van cliënt voor onderzoek, of een bloeddrukmeting als iemand recent terug is van een operatieve ingreep. Deze interventies zijn weliswaar niet direct verbonden aan een cliëntprobleem dat op dat moment letterlijk met de cliënt is geformuleerd, maar gelden natuurlijk wel als onderdeel van de verpleegkundige verslaglegging. Zeker als de uitkomsten anders zijn dan gebruikelijk, is het van belang dat verpleegkundigen en verzorgenden daarover rapporteren in het dossier.

Ook de evaluatie wordt beschreven. In een evaluatie worden de bereikte zorgresultaten vergeleken met de vastgestelde doelen (gewenste zorgresultaten). Daarmee geef je een oordeel over de effectiviteit van de ingezette interventies. In evaluaties beoordeel je, zo mogelijk in overleg met de cliënt, de interventies.

Van verpleegkundigen en verzorgenden wordt verwacht dat zij kunnen inschatten hoe vaak het nodig is om de zorg te evalueren.

Zorginhoudelijke richtlijnen die gaan over interventies bij specifieke cliëntproblemen geven vaak de wenselijke of noodzakelijke frequentie van evalueren.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen:

1. Evaluaties van bereikte zorgresultaten (tussenevaluatie) en
2. Eindevaluaties en – indien van toepassing – de verpleegkundige overdracht.

Bij een evaluatie van bereikte zorgresultaten (tussenevaluatie) beschrijf je de bereikte zorgresultaten en deze vergelijk je met de vastgestelde doelen (gewenste zorgresultaten). Hierdoor wordt ook inzichtelijk wat de (geobserveerde of gemeten) effectiviteit van ingezette interventies is. Het kan aanleiding geven om het zorgplan bij te stellen, bijvoorbeeld wanneer een cliëntprobleem niet meer actueel is en eventueel op te stellen nieuwe doelen (gewenste zorgresultaten).

Voorbeelden van zorgresultaten

• Zelfzorg (basiszorg):
• • Het vermogen tot drinken: hulp nodig, vastpakken, naar mond brengen.
  • Het vermogen tot eten: hulp nodig, snijden/openen, eetgerei hanteren.
  • Het vermogen tot toiletgang: onafhankelijk, hulp nodig, volledig afhankelijk.
• De vochtopname.
• Pijn: pijnscore via meetinstrument.
• Verhoogd risico op delier: via DOS-schaal.

De evaluatie van de bereikte zorgresultaten (tussenevaluatie) vindt doorlopend plaats in het hele zorgtraject. De tussenevaluatie wordt in de voortgangsrapportage beschreven. Voor elk cliëntprobleem houd je indien nodig een voortgangsrapportage bij. De voortgangsrapportage is een communicatiemiddel tussen verpleegkundigen en verzorgenden onderling en met andere disciplines. Opvolgende beroepsbeoefenaren moeten aan de hand van de voortgangsrapportage de zorgverlening kunnen continueren. Daarnaast is de voortgangsrapportage van belang voor het bijsturen van de zorg op grond van de actuele situatie van de cliënt. Een voortgangsrapportage wordt ook wel ‘tussenrapportage’ genoemd.

Om de continuïteit van de zorg te waarborgen is het van belang dat je in de voortgangsrapportage:

• observaties noteert van omstandigheden of gebeurtenissen gerelateerd aan een specifiek cliëntprobleem;
• de omstandigheden of gebeurtenissen beschrijft die aanleiding waren om de beschreven cliëntproblemen aan te passen;
• een reden geeft indien je interventies niet volgens het zorgplan hebt uitgevoerd;
• uitgevoerde interventies die niet in het zorgplan opgenomen waren noteert met de reden voor uitvoering;
• de omstandigheden of gebeurtenissen beschrijft die tot bijstelling van de zorg en het zorgplan kunnen leiden;
• informatie noteert die van invloed is op de totale (multidisciplinaire) zorgverlening en behandeling.

Naast tussenevaluaties, vindt ook een eindevaluatie over de bereikte zorgresultaten plaats. De eindevaluatie gebeurt aan het eind van een zorgtraject. 

Een eindevaluatie kan leiden tot een verpleegkundige overdracht van de zorg. Deze richtlijn gaat ervan uit dat de verpleegkundige overdracht een herkenbaar onderdeel is van het zorgdossier. 

De overdracht wordt opgesteld bij overplaatsing van de cliënt naar een andere afdeling, team, zorgsetting, of bij de inzet van andere disciplines. Een verpleegkundige of verzorgende overdracht is een eindevaluatie van het zorgproces tot aan dat moment.

De overdracht stel je op in overleg met de cliënt, of de naaste die de cliënt vertegenwoordigt. Met de overdracht worden verantwoordelijkheden formeel overgedragen.

Om de continuïteit en veiligheid van de zorg te waarborgen draag je gegevens over die nodig zijn om het zorgproces na overplaatsing voort te zetten.

Voor een goede overdracht, moet je antwoorden op de volgende vragen vastleggen:

• Wie is verantwoordelijk voor het opstellen van de overdracht?
• Wat waren de beoogde doelen (gewenste zorgresultaten) en zijn die al bereikt?
• Heeft de cliënt nog zorg nodig?
• Zo ja, wat houdt die zorg in?

In de overdracht moet ook duidelijk zijn welke medicatie de cliënt gebruikt, of en zo ja wanneer de medicatie is toegediend en eventuele bijzonderheden bij de medicatie.

Een bijzondere verpleegkundige groep betreft de hbo-opgeleide wijkverpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor de indicatiestelling voor ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ en het bepalen van de noodzakelijke wijkverpleging.

In dit kader heeft de wijkverpleegkundige ook de verantwoordelijkheid om de indicatiestelling goed te documenteren en te onderbouwen hoe zij tot de (verpleegkundige) indicatiestelling komt.

In het ‘Begrippenkader Indicatieproces’ heeft V&VN (2019) de werkwijze om tot een indicatie te komen uiteengezet en vervolgens heeft het Zorginstituut (2019) het Begrippenkader als basis genomen om een aantal begrippen uit de regelgeving over de indicatiestelling te verhelderen.

Omdat deze Richtlijn Verslaglegging sector- en setting-overstijgend is, gaan we niet nader in op de documentatie van de sectorspecifieke indicatiestelling door de wijkverpleegkundige en verwijzen we daarvoor naar de voornoemde documenten over de indicatiestelling, waaronder het rapport ‘Verpleegkundige Indicatiestelling, een nadere duiding’ (Zorginstituut, 2019).

Client en familie/mantelzorgers betrekken bij de verslaglegging (aanbeveling 1 en 2).
Uit de systematische literatuurstudie van bestaande reviews (zie bijlage 3, tabel III.2) komt geen overtuigend wetenschappelijk bewijs naar voren voor het belang van het betrekken van de cliënt of familie/mantelzorgers bij verslaglegging in de fasen van het verpleegkundig proces. Wel stelt de review van Jefferies e.a. (2010) als criterium dat verpleegkundige verslaglegging moet voldoen aan wettelijke vereisten. Voor de wettelijke plichten en rechten ten aanzien van het betrekken van de cliënt bij verslaglegging, zie Hoofdstuk 4.

Aanbevelingen 1 en 2 komen vooral voort uit de besprekingen in de projectgroep (zie paragraaf ‘Overwegingen van projectgroep bij uitgangsvraag 1’). In de projectgroep was er consensus dat de cliënt actief betrokken moet zijn bij de verslaglegging in alle fasen van het verpleegkundig proces. Ook familieleden/mantelzorgers dienen bij de verslaglegging betrokken te zijn, mits dit aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënt.

Leg alle fasen van het verpleegkundig proces vast in het zorgdossier (aanbeveling 3).
In vier van de bestudeerde reviews (zie de tabel III.2 in Bijlage 3) , wordt geconcludeerd dat de verslaglegging een weergave moet zijn van de fasen van het verpleegkundig proces. De reviews zijn echter veelal niet expliciet dat alle fasen van het verpleegkundig proces in de verslaglegging aan bod moeten komen. Uitzondering daarop is de review van Wang e.a. (2011) die stelt dat de inhoud van de verslaglegging moet corresponderen met de vijf stappen van het verpleegkundig proces. Er zijn dus slechts beperkte aanwijzingen uit de literatuurstudie dat het zorgdossier een weergave dient te zijn van alle fasen van het verpleegkundig proces. Deze derde aanbeveling (net als aanbeveling 1 en 2) is daarom vooral gebaseerd op overwegingen van experts uit de project -en adviesgroep (zie hierna).

Aanbeveling 3 is zowel gebaseerd op de literatuurstudie als op overwegingen uit de projectgroep. Er is consensus dat de verslaglegging in het zorgdossier een weergave moet zijn van alle fasen van het verpleegkundig proces.

In de project- en adviesgroep was consensus dat elektronische verslaglegging de voorkeur heeft boven traditionele schriftelijke verslaglegging. De project- en adviesgroep was zich er daarbij van bewust dat dat ook een keuze betreft van de organisatie, maar individuele verpleegkundigen en verzorgenden hebben op die keuze en het daadwerkelijk gebruik wel invloed.

Het vastleggen van gegevens in een elektronisch zorgdossier is onder meer van belang om registratielast te verminderen. Bij elektronische verslaglegging kunnen gegevens hergebruikt voor bijvoorbeeld het afleiden van financiële gegevens, kwaliteitsinformatie en voor onderzoek.

Ook is elektronische verslaglegging van belang om  onderling gegevens tussen verschillende professionals uit te wisselen, mits deze gegevens eenduidig worden vastgelegd  (zie bijvoorbeeld Goossen en Dille, 2013 ; https://www.registratieaandebron.nl/pdf/Doeboek_kwaliteitsregistraties_versie_1.0.pdf.

Het elektronisch dossier moet gebruiksvriendelijk en efficiënt zijn. Gebruiksvriendelijkheid betekent volgens de project- en adviesgroep ook dat het elektronisch dossier ruimte moet bieden om alle fasen van het verpleegkundige proces te kunnen documenteren. In het elektronisch dossier moeten de fases van het verpleegkundig proces logisch met elkaar verbonden zijn. In de huidige elektronische dossiers zijn deze fases echter vaak nog niet aan elkaar gekoppeld en worden zij nog niet overzichtelijk gerepresenteerd, waardoor gegevens verspreid in het dossier staan en door de verpleegkundigen en verzorgenden zelf in een logisch verband met elkaar moeten worden gebracht. Het is juist belangrijk dat gegevens op één plek (en niet op verschillende plekken) in het zorgdossier staan, zodat verpleegkundigen en verzorgenden hun informatie makkelijk kunnen terugvinden en overzicht hebben over de zorg aan cliënten. Interventies kunnen dan worden gekoppeld aan gestelde doelen (gewenste zorgresultaten) en gesignaleerde problemen en aan interventies kunnen dan ook evaluatiemomenten worden gekoppeld. Bij het evalueren kan een overzicht worden gemaakt van alle rapportages die gekoppeld zijn aan een gesteld cliëntprobleem of doel.

De project- en adviesgroep is van mening dat binnen de elektronische dossiers, formats (thematische indeling voor het ordenen van gegevens), gebruikt moeten worden die passen bij de setting, organisatie of doelgroep. Voor iedere setting geldt dat als de gegevens over de gezondheidstoestand en welbevinden van de cliënt geordend worden volgens een bepaalde thematische indeling (format), dit de overzichtelijkheid vergroot. Bijvoorbeeld in ziekenhuizen en in de GGZ wordt relatief vaak gebruikt gemaakt van de elf gezondheidspatronen van Gordon. In de ouderenzorg kan de anamnese bijvoorbeeld worden ingedeeld in de vier domeinen van het zorgleefplan, terwijl bij de zorg aan het zieke kind een indeling in vier domeinen ontleend aan het Kwaliteitskader Medisch Kindzorgsysteem passend kan zijn. Verder zijn er ook thematische indelingen die zijn afgeleid van een classificatiesysteem of andere ordeningsprincipes, zoals de domeinen van het Omaha System of van de International Classification of Functioning.

Deze richtlijn schrijft geen specifieke formats voor, maar beveelt dus aan om formats te gebruiken die passen bij de setting waarin je werkt of waar landelijke afspraken over gemaakt zijn (zoals bij de eOverdracht).

In elektronische verslaglegging komt een aantal knelpunten voor (zie knelpuntenanalyse in bijlage 6).  Een belangrijk deel van die knelpunten komen volgens de project- en adviesgroep omdat er nog geen eenduidigheid van taal is.

Eenduidig wil zeggen dat de gebruikte termen in de verslaglegging maar voor één uitleg vatbaar zijn. Eenduidige taal is van groot belang in overdrachtssituaties. Ook is eenduidige taal van belang om gegevens uit elektronische dossiers te kunnen hergebruiken, bijvoorbeeld in onderzoek naar de effecten van interventies.

Verder is het gebruik van eenduidige taal van belang voor de communicatie met cliënten die vaak met meerdere zorgaanbieders te maken hebben. Daarnaast is eenduidige taal relevant, omdat dan onwenselijke variatie in het handelen van verpleegkundigen en verzorgenden beter zichtbaar gemaakt kan worden.

Om dit probleem te verhelpen wordt er landelijk gewerkt aan een eenduidige taal voor verpleegkundigen en verzorgenden. Eenduidige taal wordt door V&VN, VWS en andere landelijke partijen bevorderd door gebruik van SNOMED CT te promoten. SNOMED CT is een standaardtaal die ingebouwd wordt in de elektronische systemen, waardoor informatie uitgewisseld kan worden.

Deze standaardtaal is ook het uitgangspunt bij informatiestandaarden, dat wil zeggen de landelijk vastgestelde afspraken over taal en de wijze waarop gegevens vastgelegd moeten worden. Informatiestandaarden worden ingebouwd in de elektronische dossiers; vanuit het dossier worden de relevante gegevens ‘gevuld’.

Het gebruik van informatiestandaarden is een middel om eenduidige taal te bevorderen.

(https://www.nictiz.nl/standaardisatie/informatiestandaarden/verpleegkundige-overdracht/).

De project- en adviesgroep is van mening dat alle beschikbare landelijk erkende informatiestandaarden gebruikt moeten worden om eenduidige taal te bevorderen en sluit daarbij aan bij landelijk beleid gericht op meer eenduidige taal (zie toelichting in de Overwegingen bij uitgangsvraag 2).

Bij het verschijnen van deze richtlijn is één informatiestandaard beschikbaar: de eOverdracht. Gebruik van de eOverdracht is een belangrijk begin van elektronisch uitwisselen van eenduidige taal. Het gebruik van de informatiestandaard moet ertoe leiden dat verpleegkundigen en verzorgenden en andere betrokken professionals minder tijd kwijt zijn aan het overtypen van informatie, er minder fouten worden gemaakt en de overdracht meer eenduidig en volledig gebeurt.

De werkgever (zorgaanbieder/zorgorganisatie) is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van de eOverdracht, het gebruik ervan valt onder de verantwoordelijkheid van de zorgprofessional.

In de eOverdracht is vastgelegd welke onderdelen aanwezig horen te zijn in de overdracht, namelijk: administratieve gegevens; algemene cliënten context; medische context; verpleegkundige context: het zorgplan; verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand. Deze onderdelen zijn uitgewerkt in secties.

Niet alle secties zijn verplicht om in te vullen. Ook is er de vrijheid en ruimte om in open tekstvelden aanvullende informatie over individuele cliënten te vermelden. Van verpleegkundigen en verzorgenden mag verwacht worden dat zij op basis van de cliëntproblemen van de cliënt een keuze kunnen maken welke gegevens relevant zijn om over te dragen.

In de advies- en projectgroep is ook besproken of er een aanbeveling moet komen over de tijdigheid van de overdracht van zorg als een cliënt overgaat naar een andere organisatie of setting. Op dit moment is er nog geen onderbouwde norm voor wat tijdig is (bijvoorbeeld binnen 24 uur). Besloten is daarom nog geen aanbeveling over de tijdigheid van de overdracht op te nemen.

Wel raadt de project- en adviesgroep aan bij een volgende herziening van de richtlijn dit punt opnieuw te agenderen en na te gaan of er dan wel al een norm of indicator bestaat of ontwikkeld kan worden in het kader van de tijdigheid van de overdracht.

De advies- en projectgroep vinden het belangrijk dat in de overwegingen voldoende aandacht wordt geschonken aan de landelijke ontwikkelingen rondom digitale verslaglegging. Aan deze landelijke ontwikkelingen wordt een groot belang toegekend, omdat deze gericht zijn op het oplossen van de huidige knelpunten die verpleegkundigen en verzorgenden ervaren: dubbele registraties en informatieverlies ten gevolge van het ontbreken van eenduidige taal. De landelijke ontwikkelingen zijn van belang voor de onderbouwing van aanbeveling 7.

Het elektronisch zorgdossier
In Nederland werken verpleegkundigen en verzorgenden steeds vaker met een elektronisch zorgdossier (zie ook toelichting bij de Overwegingen van uitgangsvraag 2). Deze richtlijn sluit daarbij aan en gaat ervanuit dat de gegevens zoveel mogelijk digitaal worden vastgelegd in het elektronisch zorgdossier. Elektronische verslaglegging heeft als voordeel dat gegevens in principe automatisch ingelezen kunnen worden, zodat dubbele invoer wordt voorkomen.

Het digitaal vastleggen biedt in principe ook de mogelijkheid om gegevens zonder extra registratielast te hergebruiken, bijvoorbeeld door andere zorgverleners, voor het afleiden van financiële gegevens of kwaliteitsinformatie en voor onderzoek. Dit is in Nederland echter nu nog lang niet altijd mogelijk, waardoor verpleegkundigen en verzorgenden nog onvoldoende gebruik kunnen maken van de voordelen van elektronische verslaglegging.

Huidige knelpunten bij overdracht van zorg
Verpleegkundigen en verzorgenden gebruiken in Nederland (en ook internationaal) in het zorgdossier verschillende classificaties om de gegevens te ordenen, zoals het Omaha System, NANDA-I, NIC en NOC (Ook wel ‘NNN’ of ‘N3’ genoemd). 

Deze classificaties geven richting aan de dossiervoering en helpen ook om de cliëntproblemen, interventies en zorgresultaten op een gestructureerde manier vast te leggen.

Echter, de verschillende classificaties hanteren onderling geen eenduidige taal om de zorg te omschrijven, waardoor er verschil is in de manier waarop gegevens worden vastgelegd (zie voorbeeld in kader).

Dit zorgt ervoor dat de gegevens niet altijd uitwisselbaar zijn wanneer een cliënt van zorgorganisatie wisselt. Informatie die tussen organisaties wordt uitgewisseld kan verloren gaan en de continuïteit en veiligheid van de zorg wordt belemmerd wanneer verpleegkundigen en verzorgenden elkaars taal niet begrijpen. 

Voorbeeld: knelpunt bij de overdracht van zorg
Verpleegkundige Willeke werkt op de afdeling chirurgie in een ziekenhuis. Daar heeft zij te maken met mevrouw van Vliet die problemen heeft met lopen en in een huidplooi smetten heeft. Als mevrouw naar huis mag, vult Willeke de overdracht digitaal in. Zij beschrijft dat mevrouw van Vliet een ‘ambulantietekort’ (NANDA-I diagnose) heeft. Zij geeft daarnaast aan dat mevrouw een ‘huiddefect’ (eveneens een NANDA-I diagnose) heeft. De overdracht wordt digitaal verstuurd naar de wijkverpleging.
Annemarie, die als wijkverpleegkundige de zorg van mevrouw van Vliet overneemt, opent de overdracht, maar moet de gegevens handmatig in haar eigen zorgdossier invoeren, want het informatiesysteem waar Annemarie mee werkt kent de termen ‘ambulantietekort’ en ‘huiddefect’ niet. Annemarie moet nu bedenken hoe deze termen zich vertalen naar de termen die in het systeem dat zij gebruikt staan (via Omaha System), en noteert onder het aandachtgebied ‘neuro/musculaire/skeletfunctie’ dat mevrouw een ‘afwijkend gangpatroon/stoornis in het verplaatsen’ heeft. Daarnaast noteert zij onder het aandachtgebied ‘huid’ het signaal ‘wond/decubitus’ en voegt handmatig toe dat het om smetten gaat. Doordat Willeke en Annemarie de cliëntproblemen niet op dezelfde manier beschrijven, is Annemarie veel tijd kwijt aan het omzetten van deze informatie en moet zij navraag doen bij mevrouw van Vliet.

Leren en verbeteren van kwaliteit van zorg
Verpleegkundigen en verzorgenden willen ook kunnen beoordelen of een ingezette interventie heeft gewerkt of dat andere interventies nodig zijn. Gegevens uit het zorgdossier moeten een belangrijke informatiebron zijn om te kunnen reflecteren op het eigen handelen, om te bepalen of de zorg effectief is geweest en om verantwoording af te kunnen leggen aan de cliënt en collega’s.

Verpleegkundigen en verzorgenden willen daarnaast ook leren van elkaars handelen over de eigen organisatiegrenzen heen.

Door onderzoek te doen op basis van de gegevens uit veel zorgdossiers, kunnen verpleegkundigen en verzorgenden van elkaar leren. Dit is van belang voor de ontwikkeling en professionalisering van het vak. 

Daarvoor is het wel nodig dat signalen, observaties, problemen, interventies of zorgresultaten met eenduidige taal worden vastgelegd in het zorgdossier. Op dit moment gebeurt dit nog te weinig.

Voorbeeld: knelpunt bij het leren en verbeteren van kwaliteit van zorg
Een cliënt heeft decubitus categorie 2 met blaar. Verpleegkundige Sophie zet interventies in om de wond van de cliënt te verzorgen. In het zorgdossier noteert Sophie voor de decubitus de volgende interventies: ‘behandelen en procedures toepassen’ en daarnaast kiest zij: ‘wondzorg/verband verschonen via aanbevolen techniek’. Deze interventies zijn afgeleid van het Omaha System. Verpleegkundige Marie-José werkt in een andere zorgorganisatie en kan in het zorgdossier de volgende interventies noteren: ‘wondverzorging’ en ‘bewaking van de huidconditie’.
Deze zijn afgeleid van de classificaties van verpleegkundige interventies (NIC).
Zowel bij Sophie als bij Marie-José is niet duidelijk welke behandeling of procedures zijn ingezet of hoe de wondzorg praktisch is uitgewerkt. Hoe bewaken zij de wondconditie? En in welke frequentie? Welke verbandmiddelen of materialen worden gebruikt? Enzovoort.
Om van elkaar te kunnen leren, om te kunnen reflecteren en te verbeteren is het belangrijk om elkaar te begrijpen en afspraken te maken over hoe de zorg op een eenduidige manier wordt uitgewerkt en er in het zorgdossier wordt genoteerd. Eenduidigheid van taal is daarbij, zo blijkt uit deze casus, een vereiste.

Belang van eenduidigheid van taal
Cliënten kunnen te maken hebben met verschillende zorgaanbieders. Informatie over de gezondheid van deze cliënten worden dus op verschillende plaatsen opgeslagen. Voor verpleegkundigen en verzorgenden, maar ook voor cliënten en naasten is het verwarrend dat voor de zorg geen eenduidige taal wordt gebruikt. De ene keer is er bijvoorbeeld sprake van een ‘ambulantietekort’ en een andere keer wordt gesproken van een ‘afwijkend gangpatroon’ of ‘stoornis in het verplaatsen’. Het gevolg is dat deze gegevens niet automatisch kunnen worden ingelezen en hergebruikt kunnen worden.  Verpleegkundigen nemen deze gegevens handmatig over of kunnen de gegevens niet verwerken in het zorgdossier. Om de eigen regie van cliënt te faciliteren binnen zijn/haar eigen zorgproces, is eenduidige taal ook voor cliënten van belang. 

Een ontwikkeling naar eenduidige taal binnen de verpleegkundige en verzorgende verslaglegging is dan ook noodzakelijk.  Gegevens moeten gedeeld kunnen worden over de grenzen van de eigen zorgorganisatie heen, en moeten dus voor iedere zorgverlener en cliënt toegankelijk en begrijpelijk zijn. Het ontwikkelen van eenduidige taal – SNOMED CT – vindt op landelijk niveau plaats – zie kader.

SNOMED CT
De beroepsorganisatie V&VN en verschillende andere partijen, zoals de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), GGZ-Nederland, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de beroepsvereniging voor medisch specialisten (Federatie van Medisch Specialisten) en nog vele anderen zetten zich in om de uitwisselbaarheid en vergelijkbaarheid van gegevens te verbeteren. Het is namelijk niet alleen belangrijk dat verpleegkundigen en verzorgenden, maar dat zorgprofessionals elkaar begrijpen. Zij moeten elkaars gegevens kunnen hergebruiken indien dit relevant is. Een pijnscore is niet alleen relevant voor de verpleegkundige, maar een fysiotherapeut of een medisch specialist kan deze informatie ook gebruiken voor zijn zorgplan. Daarom is ingezet op de gemeenschappelijke taal SNOMED CT. Voor meer informatie over SNOMED CT, zie: SNOMED National Release Center – Nictiz.

Op landelijk niveau worden ook afspraken gemaakt over de wijze waarop eenduidige gegevens moet worden ingebouwd in het elektronisch zorgdossier. Deze afspraken worden zorginformatiebouwstenen genoemd (voor meer informatie, zie het nu volgende kader).

Zorginformatiebouwstenen (ZIB)
Het op eenzelfde manier vastleggen van gegevens in het zorgdossier is belangrijk om verwarring te voorkomen.  Zeker als de cliënt wordt overgedragen van de ene naar de andere zorgorganisatie. De verpleegkundige zal bij onduidelijkheden navraag moeten doen bij haar collega, of bij de cliënt, of dat het een decubituswond betreft, of dat het om smetten (intertrigo) gaat of om een ulcus cruris. De afspraken die gemaakt worden over de manier waarop gegevens moeten worden ingebouwd, worden vastgelegd in ‘zorginformatiebouwstenen’ (www.zibs.nl). De afspraken worden door professionals vastgesteld en zijn voor softwareleveranciers van belang omdat zij gegevens inbouwen in het zorgdossier. De zorginformatiebouwsystemen zijn in beheer bij Nictiz (www.nictiz.nl).

Eenduidige taal wordt door V&VN, VWS en andere landelijke partijen bevorderd. SNOMED CT is ook het uitgangspunt bij informatiestandaarden, dat wil zeggen de landelijk vastgestelde afspraken over taal en de wijze waarop gegevens door professionals vastgelegd moeten worden. Het gebruik van informatiestandaarden is een middel om eenduidige taal te bevorderen.

Het doel van deze informatiestandaarden is dat vergelijkbare gegevens beschikbaar komen, zodat onwenselijke variaties in het handelen tussen verpleegkundigen en verzorgenden wordt beperkt. Via deze informatiestandaarden kunnen verpleegkundigen en verzorgenden leren en verbeteren, omdat gegevens met de juiste kwaliteit worden vastgelegd (zie ook https://www.nictiz.nl/standaardisatie/informatiestandaarden/).  

De informatiestandaard eOverdracht is op dit moment al beschikbaar. Dat is belangrijk, omdat per jaar ongeveer honderdduizenden overdrachten door verpleegkundigen en verzorgenden plaats vinden. Uit de knelpuntenanalyse (zie Bijlage 6) was bekend dat bij overdracht tussen verschillende settingen de verschillende elektronische zorgdossiers vaak niet op elkaar aansluiten.

De informatiestandaard eOverdracht moet dit knelpunt wegnemen. In de eOverdracht zijn afspraken vastgelegd over welke informatie verpleegkundigen en verzorgenden dienen vast te leggen en over te dragen. Meer informatie over de eOverdracht is ook te vinden in de ‘Informatieparagraaf’ (zie Addendum bij deze richtlijn). Via de ‘Informatieparagraaf’ wordt een toelichting gegeven op de afspraken die gemaakt zijn met betrekking tot het documenteren van gegevens ten behoeve van de verslaglegging in het elektronisch zorgdossier en de verpleegkundige overdracht. Tevens zijn bij de ‘Informatieparagraaf’ processchema’s bijgevoegd die de volgende processen visualiseren:

• Het verpleegkundig proces. Dit processchema geeft het generieke verpleegkundige proces weer dat intra- en extramuraal plaatsvindt, ongeacht de zorgsector.
• De verpleegkundige overdracht. Deze processchema’s geven de generieke overdrachtsproces weer voor de acute en geplande overdracht.

Gebruik van de eOverdracht moet ertoe leiden dat verpleegkundigen en verzorgenden minder tijd kwijt zijn aan het overtypen van informatie, er minder fouten worden gemaakt en de overdracht meer eenduidig en volledig gebeurt.

Het komen tot eenduidige taal en landelijke afspraken over de wijze van inbouwen van gegevens in zorgdossiers, is een proces wat niet van de een op andere dag tot stand komt. Verschillende partijen werken samen aan het eenduidig maken van gegevens, zodat verpleegkundigen en verzorgenden deze gegevens onderling kunnen delen en uitwisselen, zonder dubbele invoer of extra registratielast. Deze richtlijn bevat aanbevelingen (met name aanbeveling 7) die aansluit bij deze ontwikkeling naar meer eenduidigheid van taal.

Wat is er al?

• De eOverdracht: een informatiestandaard die de basis vormt voor de verpleegkundige en verzorgende documentatie en overdracht. Meer informatie over de eOverdracht is te vinden op:
  Vastleggen en overdragen | V&VN (venvn.nl) en via:  
  Informatiestandaard eOverdracht (Nictiz) 
• De Basisgegevensset Zorg (BGZ): een minimale set van patiëntgegevens die specialisme-, ziektebeeld- en beroepsgroep overstijgend relevant is voor de basiszorg (denk aan medicatiegebruik, drugs-, alcohol- en tabaksgebruik, allergie intolerantie). Meer informatie over de BGZ is te vinden op:
  https://www.registratieaandebron.nl/alles-over-de-bgz/de-basisgegevensset-zorg/ 
• Daarnaast werkt V&VN aan de ontwikkeling van standaard zorgplannen: een cliëntprobleem en de daarmee samenhangende beslissingen (zoals interventies en zorgresultaten) worden op logische wijze en in chronologische volgorde uitgewerkt. Eenduidige taal en zorginformatiebouwstenen vormen ook hier het fundament.

Wat betekent de ontwikkeling naar eenduidige taal voor verpleegkundigen en verzorgenden?
Hiervoor is een uiteenzetting gegeven over het belang van eenduidige taal en de landelijke ontwikkelingen die hieromtrent in gang zijn gezet. Door eenduidige taal kunnen gegevens uitgewisseld worden, waardoor bijvoorbeeld het zorgplan een op een overdraagbaar wordt. Uiteraard vraagt dit aanpassingen van de zorgdossiers in de zorgorganisatie.

Het betekent dat gegevens bijvoorbeeld specifieker worden. De aanpassingen wordt op organisatieniveau en in samenwerking met de softwareleverancier van het zorgdossier uitgevoerd.

Hoewel de ontwikkeling van eenduidige taal een ontwikkeling op landelijk niveau is, kunnen verpleegkundigen en verzorgenden ook zelf het belang van eenduidigheid van taal onder de aandacht brengen van bijvoorbeeld de Verpleegkundige Advies Raad (VAR); project- of werkgroepen over elektronische zorgdossiers, Raden van Bestuur; Ondernemingsraden.

Ontwikkeling van persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO)
In de huidige zorg wordt veel waarde gehecht aan gedeelde besluitvorming en eigen regie. Mede daarom is het van belang dat verpleegkundigen en verzorgenden de cliënt betrekken bij de verslaglegging. Een belangrijke ontwikkeling in dit verband is dat het Ministerie van VWS, Patiëntenfederatie Nederland en andere partijen aan het toewerken zijn naar de introductie van de persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). Dit is een applicatie waarmee iedere burger in Nederland toegang gaat krijgen tot zijn of haar eigen gezondheidsomgeving. Door gegevens digitaal te ontsluiten in een eigen PGO, kan de cliënt (of diens vertegenwoordiger) zijn/haar gegevens altijd inzien, maar ook wijzigen of verwijderen, bijvoorbeeld omdat deze niet (meer) juist zijn.

De gedachte achter een PGO is dat cliënten betere regie kunnen voeren over de eigen gezondheid en zorg en zich beter voorbereiden op een gesprek met een verpleegkundige, verzorgende of andere betrokken zorgverleners. Dat is ook van belang voor gezamenlijke besluitvorming. Daarnaast kunnen door de PGO mantelzorgers en familie ook beter worden geïnformeerd over de situatie van hun naaste.

(https://www.medmij.nl/pgo;
https://www.medmij.nl/wp-content/uploads/2018/10/Zorgvisie-ICT4_41186-2018_19_04-I_Baas-over-eigen-zorgdata-002.pdf).

Elektronisch dossier voor verslaglegging (aanbeveling 4)
De review van Flemming en Hubner uit 2013 laat positieve verschillen zien in het voordeel van elektronische verslaglegging. De oudere review van Urquhart uit 2009 (met minder recente onderliggende studies) liet die positieve verschillen nog niet zien (zie ook tabel III.3 in bijlage 3).

Elektronische verslaglegging zorgt volgens de review van Flemming en Hubner (2013) voor een toename in de hoeveelheid informatie die wordt vastgelegd. Daarnaast verbetert elektronische verslaglegging ook de kwaliteit van de vastgelegde informatie. Overigens geeft de review van Flemming en Hubner daarnaast aan dat er ook in elektronische verslaglegging nog vaak belangrijke informatie over de cliënt ontbreekt.

Zorg ervoor dat je invloed hebt op de keuze voor of ontwikkeling van een elektronisch systeem voor verslaglegging dat gebruiksvriendelijk en efficiënt is (aanbeveling 5).
De reviews van Blair en Smith (2012), Matic e.a. (2010) en Meissner en Schnepp (2014) wijzen in de richting dat een elektronisch systeem voor verslaglegging gebruiksvriendelijk en efficiënt moet zijn. Matic e.a. (2010) stellen dat de doelmatigheid van elektronische tools afhankelijk is van de kwaliteit en het ontwerp van de programmatuur. In de review van Meissner en Schnepp (2014) wordt een groot aantal kwaliteitseisen of vereiste onderdelen van elektronische verslaglegging genoemd, te weten:

• Eenvoudige toegang tot de overzichten en (medische) gegevens.
• Snel inzicht en overzicht krijgen.
• Makkelijk leesbaar.
• Gegevens direct kunnen inzien.
• Diverse gegevens (over de zorg, activiteiten, kwesties inzake wet- en regelgeving en opleidings- en trainingsbehoeften van personeel) makkelijk kunnen checken en monitoren.
• Moet beoordeling van prestaties mogelijk maken.
• Gegevens moeten makkelijk ingevoerd kunnen worden.
• Automatische waarschuwingen en herinneringen moeten gegenereerd kunnen worden om de juistheid van gegevens te controleren.
• Snelle reacties op de cliëntbehoeften moeten gefaciliteerd worden.
• Snellere, eenvoudige besluitvorming moet mogelijk gemaakt worden.
• Het dagelijks werk moet erdoor vereenvoudigd worden.
• Het moet tijdsbesparing opleveren.

De review van Meissner en Schnepp (2014) beschrijft daarnaast als voorwaarden: het ondersteunen van medewerkers bij het bepalen van wat en welke problemen ze moeten vaststellen/ documenteren, educatie en richtsnoeren voor medewerkers, en adequate apparatuur, software en technische functionaliteit.

De review van Urquhart e.a. (2009) geeft aan dat het belangrijk is om verpleegkundigen en verzorgenden bij zowel het ontwerp als de implementatie van een elektronisch dossier te betrekken.

Gebruik van formats die passen bij setting (aanbeveling 6)
Een format is een thematische indeling voor het ordenen van gegevens binnen het verpleegkundig proces. Voor het belang van het gebruik van formats zijn er aanwijzingen uit verschillende reviews . De reviews van Riesenberg e.a. en Staggers en Blaz noemen daarbij expliciet dat de formats passend moeten zijn binnen de context waarin verpleegkundigen en verzorgenden werken .

De review van Blair en Smith (2012) beschrijft een aantal formats die gebruikt kunnen worden om te zorgen dat de verslaglegging een weergave is van de observaties, beslissingen, acties en geobserveerde resultaten van verpleegkundigen. De beschreven formats geven het verpleegkundig proces weer (zie ook Bijlage 3, tabel III.2).

Eenduidige taal door gebruik van informatiestandaarden (aanbeveling 7)
In relatie tot eenduidigheid van taal geven de bestudeerde reviews weinig informatie, behalve dat ze soms aanbevelen om gebruik te maken van classificatiesystemen of andere gestandaardiseerde ordeningen te gebruiken (zie bijlage 3) . Over eenduidigheid in de zin dat er ook tussen organisaties en tussen verschillende soorten professionals eenduidige (voor één uitleg vatbare) termen worden gebruikt, geven de reviews geen informatie. Ook wordt er in de reviews geen relatie gelegd met informatiestandaarden. De voornoemde aanbevelingen over het gebruik van eenduidige taal, zijn daarom gebaseerd op overwegingen in de projectgroep en adviesgroep en op actuele landelijke ontwikkelingen. 

Elektronische verslaglegging wordt aanbevolen (aanbeveling 4), op basis van de literatuurstudie en op basis van overwegingen van de project- en adviesgroep (zie hierna). Bij deze overwegingen speelden sterk mee dat door landelijke partijen (zoals VWS en V&VN) ervan uitgegaan wordt dat voor de uitwisselbaarheid en hergebruik van gegevens elektronische verslaglegging gewenst is.

Daarbij komt zowel uit de literatuurstudie als uit de overwegingen van advies- en projectgroep naar voren dat het belangrijk is dat elektronische systemen gebruiksvriendelijk en efficiënt zijn en dat daarom bij de ontwikkeling en keuze van de systemen ook verpleegkundigen en verzorgenden zelf betrokken moeten zijn (aanbeveling 5).

Daarbij zijn er aanwijzingen uit de literatuurstudie en is er consensus in de project- en adviesgroep dat verpleegkundigen en verzorgenden voor de verslaglegging gebruik dienen te maken van formats die passen bij de context waarin zij werken (aanbeveling 6). Een format is een thematische indeling voor het ordenen van gegevens. Zo’n thematische indeling kan bijvoorbeeld ontleend worden aan een ordeningssysteem, bijvoorbeeld de gezondheidspatronen van Gordon.

Verder is gebruik van eenduidige taal van belang, waarvoor gebruik van informatiestandaarden nodig is (aanbeveling 7). Eenduidig wil in dit kader zeggen dat de gebruikte termen in de verslaglegging maar voor één uitleg vatbaar zijn. Bij het verschijnen van deze richtlijn is de eOverdracht nog de enige beschikbare informatiestandaard. ‘Informatiestandaarden worden ingebouwd, (en daarmee voor verpleegkundig gebruik ter beschikking gesteld), in het elektronische dossier en zijn bedoeld om die eenduidigheid van termen te bevorderen. 
Deze aanbeveling is gebaseerd op overwegingen van de projectgroep.

De aanbeveling over het monitoren en evalueren van de kwaliteit van de verslaglegging wordt wetenschappelijk onderbouwd door verschillende reviews uit de internationale literatuurstudie (zie de tabel III.4 in Bijlage 3) .

Uit de systematische literatuurstudie bleek ook dat er nog geen bestaande indicatoren voor de kwaliteit van verpleegkundige en verzorgende verslaglegging zijn. Wel beschrijven enkele reviews uiteenlopende instrumenten/tools voor het meten van de kwaliteit van verpleegkundige verslaglegging . Deze instrumenten bestaan allen uit een aantal gerichte beoordelingsvragen over de kwaliteit en volledigheid van de verpleegkundige en verzorgende verslaglegging.

De review van Paans e.a. (2011) beschrijft als enige van de reviews een Nederlandstalig instrument: het D-Catch instrument. De D-Catch (Tuinman e.a., 2017), is oorspronkelijk ontwikkeld om de accuraatheid van de verpleegkundige verslaglegging in ziekenhuizen in kaart te brengen en is afgeleid van het Cat-ch-Ing instrument dat ook in de review van Wang e.a. (2011) wordt beschreven.

Om de kwaliteit van de verslaglegging inzichtelijk te maken, is het van belang dat verpleegkundigen en verzorgenden die kwaliteit monitoren en evalueren. Deze conclusie en de daaraan verbonden aanbeveling is zowel gebaseerd op de literatuurstudie als uit overwegingen van de project- en adviesgroep (zie hierna). Zolang nog onduidelijk is welke indicatoren of meetinstrumenten passen bij de informatiestandaarden die de komende jaren nog worden ontwikkeld, kunnen verpleegkundigen en verzorgenden zelf kiezen hoe ze de kwaliteit van hun verslaglegging monitoren en evalueren.

De cliënt heeft de volgende wettelijke rechten waar verpleegkundigen en verzorgenden rekening mee moeten houden bij de verslaglegging:

• Recht op inzage en afschrift van het zorgdossier.
• Recht op het toevoegen van een eigen verklaring aan het zorgdossier.
• Recht op het aanvullen, verbeteren, afschermen en vernietigen van gegevens in het zorgdossier.
• Recht op geheimhouding.
• Recht op informatie over hoe gegevens verwerkt worden.
• Recht op informatie over de cliëntenrechten met betrekking tot het zorgdossier en de omgang met de gegevens.

Naast de wettelijke rechten van de cliënt staan ook de volgende wettelijke plichten van zorgorganisaties en zorgprofessionals:

• Dossierplicht. Zorgorganisaties en zelfstandig gevestigde zorgprofessionals moeten voor iedere cliënt een eigen dossier aanleggen.
• Plichten bij zorgplan. Je bent verplicht om het zorgplan in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger op te stellen en te evalueren.
• Bewaarplicht en bewaartermijnen. Het dossier, inclusief de door verpleegkundigen en verzorgenden vastgelegde gegevens, moet minimaal 20 jaar bewaard worden, gerekend vanaf het tijdstip waarop de gegevens zijn vastgelegd.
• Informatieplicht. Als je gegevens in het dossier noteert, heb je een informatieplicht tegenover de cliënt. De cliënt moet geïnformeerd worden over de identiteit van de verantwoordelijke zorgprofessional en het doel van de verwerking en opslag van de gegevensverwerking.

In de volgende paragrafen wordt een nadere toelichting gegeven.

De cliënt heeft verschillende rechten waar verpleegkundigen of verzorgenden rekening mee moeten houden bij de verslaglegging. De volgende alinea’s vatten ze samen.

Rechten van cliënten bij verslaglegging
Aanvullen, verbeteren, afschermen en vernietigen (artikel 7:454 BW, artikel 7:455 BW)
De cliënt heeft als hij of zij dat wil, het recht een eigen verklaring aan de formele verslaglegging toe te voegen. Een cliënt kan verzoeken gegevens die je opschrijft in het dossier te vernietigen, aan te vullen, te verbeteren of af te schermen. Je moet dit verzoek honoreren, wanneer er geen aanmerkelijk belang is voor een ander dan de cliënt. 

Inzage en afschrift van het dossier (artikel 7:456 BW)
De cliënt heeft recht op inzage in en/of een afschrift van zijn of haar dossier. Dit geldt voor zowel papieren dossiers als voor elektronische dossiers. Inzage in en/of een afschrift van het dossier mag doorgaans niet worden geweigerd aan de cliënt. 

Geheimhouding (artikel 7:457 BW)
De cliënt of diens vertegenwoordiger moet toestemming hebben gegeven wanneer aan anderen informatie over de cliënt of inzage in diens dossier of een kopie daarvan wordt gegeven. Uitzondering op de toestemmingsvereiste is het verstrekken van gegevens of inzage in het dossier aan zorgprofessionals die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst (vaak medebehandelaar) of aan de vervanger (waarnemer) van de zorgprofessional. De medebehandelaar of waarnemer mag enkel informatie ontvangen die van belang is voor zijn of haar aandeel in de behandeling. 

Informatie over gegevensverwerking 
Zorgorganisaties en (zelfstandig gevestigde) zorgprofessionals moeten voor de verwerking van persoonsgegevens toestemming vragen aan de cliënt. Een cliënt heeft recht op informatie over wat wordt genoteerd en wat er mee wordt gedaan. Dit betekent dat de cliënt recht heeft op informatie en uitleg over wat gerapporteerd wordt en wat het doel van de verslaglegging is. 

Informatie over cliëntenrechten
De cliënt dient geïnformeerd te zijn over zijn of haar rechten met betrekking tot het dossier en de omgang met zijn of haar gegevens. 

Naast de wettelijke rechten van de cliënt staan ook wettelijke plichten van zorgprofessionals en zorgorganisaties. De volgende alinea’s bieden een overzicht van deze plichten.

Plichten van zorgprofessionals en zorgorganisaties bij verslaglegging 
Dossierplicht (artikel 7:454 BW)
Zorgorganisaties en zelfstandig gevestigde zorgprofessionals moeten voor iedere cliënt een eigen dossier aanleggen. Volgens de WGBO moet de verpleegkundige of verzorgende in het dossier alle gegevens over de gezondheid van de cliënt en de uitgevoerde handelingen noteren die noodzakelijk zijn voor een goede zorgverlening. De wet vertelt niet precies om welke gegevens het gaat. Beroepsnormen, handreikingen en richtlijnen zijn in dit kader een goed hulpmiddel om de bedoeling van de wet een praktische betekenis te geven.

Zorgplan 
Het zorgplan is een onderdeel van het dossier. Uit de Wet langdurige zorg (Wlz) volgt dat verpleegkundigen of verzorgenden verplicht zijn om een zorgplan op te stellen. In het zorgplan worden de afspraken vastgelegd die de zorgaanbieder met de cliënt maakt over de zorg en ondersteuning. In de Wlz is vastgelegd dat de zorgaanbieder binnen zes weken na aanvang van de zorgverlening, onderscheidenlijk een evaluatie en actualisatie, de uitkomsten van de bespreking met de cliënt vastlegt in een zorgplan (artikel 8.1.1 Wlz tot en met artikel 8.1.3 Wlz). Waar de situatie dit toelaat dient dit zoveel mogelijk in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger te gebeuren.

De eerste versie van het zorgplan dient ondertekend te worden door de cliënt/diens vertegenwoordiger. Bij wijzigingen in het zorgplan is een handtekening geen vereiste.

In de paragraaf “Het elektronisch dossier en NEN-normen” wordt op het aspect van herleidbaarheid nader ingegaan (zie in die paragraaf de uitleg over NEN 7513).

Bewaarplicht en bewaartermijnen (artikel 7:454 BW)
Het dossier, inclusief de door verpleegkundigen en verzorgenden vastgelegde gegevens, moet minimaal 20 jaar bewaard worden, te rekenen vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier heeft plaatsgevonden, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.

Op grond van de Archiefwet moet in Universitair Medische Centra een aantal basisdocumenten gedurende 115 jaar bewaard worden. Deze lange bewaarplicht geldt voor de ontslagbrief, het operatieverslag, het anesthesieverslag, het PA-verslag, het verslag van spoedeisende hulp en alle informatie over calamiteiten.

Informatieplicht
Wanneer je als verpleegkundige of verzorgende gegevens in het dossier noteert, heb je een informatieplicht tegenover de cliënt. De cliënt moet geïnformeerd worden over wie (welke zorgprofessional) voor de verwerking en de opslag van de gegevens verantwoordelijk is. Ook is het van belang om de patiënt te informeren welke zorgverleners inzage hebben in het dossier.

Naast de bovengenoemde bepalingen uit onder andere de WGBO, is er nog een aantal wetten waar regels met betrekking tot verslaglegging binnen een specifieke sector zijn opgenomen. 

Wet BIG
De wet BIG  omvat onder meer de geheimhoudingsplicht van de zorgprofessional. In artikel 88 van de wet BIG is het beroepsgeheim vastgelegd voor alle beroepsbeoefenaren die onder de bepalingen van de Wet BIG vallen. De beroepsbeoefenaren zijn verplicht tot geheimhouding bij de uitoefening van een beroep in de individuele gezondheidszorg. Aan het medisch beroepsgeheim wordt nadere invulling gegeven in de WGBO. Met het doorgeven van gegevens zonder toestemming van de cliënt doorbreekt de zorgprofessional het beroepsgeheim.

Doorbreking van het beroepsgeheim kan plaatsvinden in de volgende gevallen:

• bij wettelijk voorschrift;
• als de cliënt toestemming heeft gegeven;
• als de zorgprofessional in een situatie van conflict van plichten komt. In deze situatie meent de zorgprofessional dat hij/zij het beroepsgeheim moet doorbreken omdat een ander concreet belang zwaarder weegt en omdat met het doorbreken van de zwijgplicht een ernstig nadeel voor de cliënt of een andere persoon kan worden voorkomen. Hierbij gelden de volgende voorwaarden:
• • de zorgprofessional verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht;
  • alles is geprobeerd om eerst toestemming van de cliënt te verkrijgen;
  • er is geen andere weg om het probleem op te lossen dan door doorbreking van het beroepsgeheim;
  • het niet doorbreken van de zwijgplicht levert voor een ander ernstige schade op;
  • het is vrijwel zeker dat die schade kan worden voorkomen of beperkt door de zwijgplicht te doorbreken;
  • het beroepsgeheim moet zo min mogelijk geschonden.

Algemene Verordening Gegevensbescherming 
De Algemene Verordening gegevensbescherming (AVG) is van toepassing voor iedereen die gegevens van een ander vastlegt en hier iets mee wil doen. De wet is niet specifiek bedoeld voor verslaglegging in de zorg, maar bevat wel een aantal bepalingen die van belang zijn voor de verwerking van cliëntgegevens. Een belangrijke bepaling in dit kader is dat het vastleggen van bijzondere gegevens, waaronder gegevens over de gezondheid van cliënten, verboden is als dit een andere reden heeft dan een goede behandeling of verzorging (artikel 9 lid 2 AVG). Je mag dus niet zomaar, zonder reden, gezondheidsgegevens verzamelen en documenteren. Een belangrijke bepaling uit de AVG is dat de gegevens slechts verwerkt mogen worden als de cliënt hiervan op de hoogte is en toestemming heeft gegeven. De zorgprofessional die de gegevens verwerkt, heeft de verplichting om de gegevens te beschermen. 

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Volgens de begripsomschrijving in de Wkkgz is een dossier de schriftelijk of elektronisch vastgelegde gegevens met betrekking tot de verlening van zorg aan een cliënt. Er moet een aantekening in het dossier worden gemaakt indien er een melding is van een calamiteit. Onder een calamiteit wordt een niet-verwachte gebeurtenis die (ernstige) schade kan veroorzaken verstaan. 

De Wkkgz richt zich tot de zorgaanbieder. Dat zijn zorgorganisaties en individuele beroepsbeoefenaren.

Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet verplichte ggz (Wvggz)
Per 1 januari 2020 is de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) vervangen door de Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet verplichte ggz in de psychiatrie. In de Wet zorg en dwang is de bepaling opgenomen dat de zorgaanbieder samen met de cliënt een zorgplan opstelt. De zorgverantwoordelijke zorgt voor het opstellen, vaststellen, uitvoeren, evalueren en zo nodig periodiek aanpassen van het zorgplan en het cliëntdossier.

De zorgverantwoordelijke overlegt hierover met de cliënt en zijn vertegenwoordiger.

De geboden onvrijwillige zorg dient in het cliëntendossier te worden opgenomen. De gegevens over de onvrijwillige zorg moeten beschikbaar zijn voor Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Er moet ieder halfjaar een overzicht van de geboden zorg aan IGJ worden verstrekt. Daarnaast moet ieder half jaar een analyse van de registraties op locatieniveau bij de IGJ aangeleverd worden.

Bepalingen in overige wetten
De Wet op de lijkbezorging, de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet publieke gezondheid bevatten onder andere een verplichting tot het melden van bepaalde gegevens. De Wet publieke gezondheid bevat bijvoorbeeld een verplichting voor het melden van infectieziekten zoals malaria, cholera en q-koorts.

De meldplicht in deze wetgeving doorbreekt het beroepsgeheim van de beroepsbeoefenaar.

Bepalingen met betrekking tot toezicht
In het kader van toezicht en handhaving hebben verschillende ‘bevoegden’ ook recht op inzage in het dossier. Dit is in ieder geval de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. In het kader van de uitvoering van de Wlz, Wmo en Zvw hebben zorgverzekeraars soms ook toegang tot bepaalde in die wetten omschreven gegevens. Zorgverzekeraars mogen echter geen individuele verzorgenden en verpleegkundigen om cliëntgegevens vragen. Individuele verzorgenden en verpleegkundigen geven derhalve zorgverzekeraars geen toegang tot deze gegevens.

De WGBO heeft geen bepalingen over de vorm of inhoud van het dossier. Een dossier moet wel die gegevens bevatten die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening zoals gegevens die de inhoud van het medisch handelen weergeven, gegevens die noodzakelijk zijn voor de continuïteit van zorg en wilsverklaringen. 

De cliënt heeft zeggenschap over de gegevens die over hem worden vastgelegd. Cliënten hebben op grond van de WGBO en de AVG recht op inzage in het dossier. De zorgverlener is verplicht om de cliënt inzage te geven indien hij hier om vraagt.

Dit inzagerecht betreft echter niet de persoonlijke werkaantekeningen van een zorgverlener. Persoonlijke werkaantekeningen zijn bijvoorbeeld indrukken of vragen van de zorgverlener, alvorens het zorgplan wordt opgesteld.  Deze werkaantekeningen hebben een tijdelijk karakter.

In uitzonderingssituaties kan een zorgverlener weigeren een bepaald gedeelte van het dossier door de cliënt te laten inzien. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer de privacy van iemand anders dan de cliënt wordt geschaad door inzage in dat deel van het dossier. Het privacybelang moet hierbij zwaarder wegen dan het inzageverzoek van de cliënt. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij het vermoeden van huiselijk geweld of kindermishandeling.

Er kunnen zich ook situaties voordoen waarin een zorgverlener iets in het dossier of specifiek het zorgplan noteert waar de cliënt het niet mee eens is en de cliënt geen toestemming geeft om dat te noteren.

De Wet Langdurige Zorg schrijft in artikel 8.1.3 lid 4 en artikel 8.1.3 lid 5 het volgende voor: “Voor zover de verzekerde dan wel de vertegenwoordiger te kennen heeft gegeven geen toestemming te geven voor de zorgverlening, legt de zorgaanbieder dat in het zorgplan vast.”

“Voor zover de zorgaanbieder op grond van artikel 8.1.1, vierde of vijfde lid, geen gevolg geeft aan een weloverwogen wens van de verzekerde of de vertegenwoordiger inzake de in artikel 8.1.1 genoemde onderwerpen, legt de zorgaanbieder dat in het zorgplan vast.”

Daarmee schrijft de wet dus niet voor dat de cliënt het eens moet zijn met wat wordt gedocumenteerd, maar wanneer de cliënt het oneens is met het zorgplan of onderdelen van het zorgplan dan moet dit worden gedocumenteerd door de zorgverlener.

Ook hebben cliënten recht op afschrift van hun dossier. De cliënt mag na ontslag, een kopie van de documentatie uit het dossier ontvangen. Daarnaast heeft de cliënt het recht om informatie te ontvangen over degene die gegevens over de cliënt beschikbaar heeft gesteld en aan wie gegevens zijn verstrekt.

Deze verplichting staat in artikel 15 AVG en met betrekking tot elektronische gegevens is dit specifiek vastgelegd in de Wet cliëntenrechten bij verwerking van elektronische gegevens in de zorg.

Volgens de WGBO worden de gegevens in het dossier 20 jaar bewaard, te rekenen vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier heeft plaatsgevonden, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit (artikel 7:454 lid 3 BW). De gegevens mogen langer bewaard worden voor zover dit redelijkerwijs uit de zorg van een goed zorgprofessional voortvloeit. Het langer bewaren moet voldoende gemotiveerd worden. Als er bijvoorbeeld een bepaalde erfelijke ziekte in een familie is, kan het wenselijk zijn dat de dossiers van de familieleden langer bewaard worden. Dit is dan ook toegestaan. Als er sprake is van een langdurige behandeling kan het ook zijn dat het dossier langer bewaard moet worden dan 20 jaar. Ook als de gegevens worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek dan mogen de gegevens langer worden bewaard.

Na verloop van de bewaartermijn dienen dossiers vernietigd te worden. Dat is vaak lastig en bij het vastleggen van gegevens wordt daar niet altijd rekening mee gehouden. Na afronding van een behandeling of een zorgtraject kan een samenvatting worden gemaakt waarin alle relevante informatie wordt weergegeven. De onderliggende informatie mag echter gedurende de bewaartermijn niet worden weggegooid.

De cliënt kan zelf wel verzoeken het dossier te vernietigen binnen de daarvoor gestelde bewaartermijn. De zorgprofessional zorgt ervoor dat de gegevens binnen drie maanden na het verzoek worden vernietigd, tenzij het bewaren van de gegevens van belang is voor een ander dan de cliënt of voortvloeit uit een wettelijk voorschrift. Het belang van deze ander moet groot genoeg zijn om bewaren te rechtvaardigen. Een zorgverlener kan het verzoek van de cliënt om het dossier te vernietigen afwijzen indien er een schadeclaim tegen hem is ingediend en het dossier bewijsmateriaal bevat. Voor het terecht afwijzen van een verzoek tot vernietiging kan de zorgverlener niet als reden aanvoeren dat de gegevens van belang zijn voor de verdere behandeling van de cliënt. De zorgverlener is verplicht om de cliënt te wijzen op de risico’s die eraan verbonden zijn dat er bij een vervolgbehandeling niet kan worden teruggegrepen op de gegevens uit het (recente) verleden.

Weigert de cliënt hiernaar te luisteren en blijft bij hij of zij bij het verzoek tot vernietiging, dan moet de zorgverlener hieraan gehoor geven. Een verzoek tot vernietiging van de gegevens moet altijd schriftelijk worden ingediend bij de zorgverlener. Dit verzoek kan als bewijs in het dossier worden opgenomen. 

In de AVG is opgenomen dat de betrokkene de verantwoordelijke zorgprofessional schriftelijk kan verzoeken de gegevens die over hem haar gaan te verbeteren, aan te vullen, te verwijderen of af te schermen. Om een discussie over de juistheid van de in het medisch dossier opgenomen gegevens te voorkomen is het recht van verbetering niet opgenomen in de WGBO. Hiervoor in de plaats is het recht op aanvulling van de gegevens.

De zorgverlener voegt op het verzoek van de cliënt een door hem afgegeven verklaring met betrekking tot de in het dossier opgenomen stukken toe aan het dossier. Indien de cliënt op- of aanmerkingen heeft over wat er in het dossier over zijn gezondheidstoestand staat opgeschreven, kan een verklaring van de cliënt in het dossier worden opgenomen. 

Bij vrijheidsbeperkende maatregelen geldt er een uitgebreider wettelijk kader, nader uitgewerkt in de Wet zorg en dwang en de Wet verplichte GGZ. Deze wetgeving is in de praktijk ook in protocollen binnen zorgorganisaties uitgewerkt.

Er moet informatie worden opgenomen in het dossier over de reden van en de condities waaronder de vrijheidsbeperking plaatsvindt, en daarbij de termijn van het beëindigen van de vrijheidsbeperkende interventies.

Hierbij dient genoteerd te worden:

• het besluit;
• de indicatie;
• de achtergronden en overwegingen voor toepassing van vrijheidsbeperkende interventies;
• afspraken over vrijheidsbeperking, in ieder geval:
• • multidisciplinaire besluitvorming over vrijheidsbeperking;
  • afweging van alternatieven;
  • alle ingezette maatregelen;
  • afbouwschema. 

Een elektronisch dossier moet aan diverse beveiligingseisen voldoen die onder andere zijn opgenomen in de Wet cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens in de zorg. Deze wet richt zich specifiek op elektronische gegevensuitwisseling. De regels in deze wet komen overeen met wat er in de AVG staat.

De bepaling van de Wet cliëntenrechten zijn opgenomen in de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz).

Op basis van deze wet heeft de zorgaanbieder een aantal verplichtingen, waaronder het volgen van de zogenoemde NEN-normen.

In deze NEN-normen staan onder andere normen en procedures voor elektronische uitwisselingssystemen en interne zorginformatiesystemen.

Verder bevatten de NEN-normen veiligheidseisen en zorgvuldigheidseisen voor elektronische uitwisselingssystemen. De zorgaanbieder dient tenslotte gebruik te maken van verbindingen die voldoen aan de betreffende NEN-norm. NEN-normen die in het kader van elektronische dossiervoering relevant zijn, zijn onder andere de NEN 7510 (informatiebeveiliging in de zorg), NEN 7512 (gegevensuitwisseling).

De NEN 7513 gaat over ‘logging’ in het elektronisch dossier. Deze NEN biedt houvast aan een zorgaanbieder over wat mag worden verwacht als het gaat om herleidbaarheid van wie toegang heeft gehad tot het dossier.

Om logging mogelijk te maken zijn de volgende gegevens noodzakelijk:

• De gebeurtenis die plaatsgevonden heeft.
• Het tijdstip waarop de betreffende gebeurtenis heeft plaatsgevonden.
• Welke cliënt het betreft.
• Wie de gebruiker van het elektronisch systeem was die de gebeurtenis heeft laten plaatsvinden.
• Namens welke verantwoordelijke de betreffende gebruiker optrad.

De wet is vaag als het gaat over inzicht in log-gegevens. De Autoriteit Persoonsgegevens zegt hier het volgende over: cliënten hebben in principe recht op een volledig logoverzicht bij het medisch dossier. Behalve als het belang van de bescherming van de rechten en vrijheden van zorgverlener(s) zwaarder weegt. Dit moet wel goed worden gemotiveerd.

Beveiligingseisen betreffen niet alleen de beveiliging van het elektronische verkeer door middel van firewall, antivirusprogramma’s en dergelijke, maar ook beveiliging van de toegang tot gegevens op de werkplek. Een voorbeeld van dit laatste is het afschermen van het beeldscherm zodat niet iedereen kan meekijken en het “op slot gaan” van het scherm als er niet aan het dossier wordt gewerkt.

Verder is de zorgverlener met ingang van 2020 verplicht om aan patiënten online inzage te geven in de eigen medische gegevens.

Deze richtlijn verslaglegging verwijst slechts in beperkte mate naar landelijke documenten waarin gegevens worden genoemd die zorgprofessionals in het cliëntendossier moeten opnemen of overdragen. Een aantal voorbeelden van dergelijke documenten, die vaak sectorspecifiek en functieafhankelijk zijn worden hieronder uitgelicht. 

Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden
Ook op grond van de Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden moeten verpleegkundigen en verzorgenden vastleggen welke informatie is gegeven aan de zorgvrager (of zijn vertegenwoordiger) en welke afspraken zijn gemaakt. Een beroepsbeoefenaar mag hiervan afwijken, bijvoorbeeld als een cliënt of een cliëntsituatie daar uitdrukkelijk om vraagt. Dit moet je dan overigens wel goed motiveren en rapporteren.

Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (EGIZ)
Naast de wettelijke bepalingen is er de Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg, waarin heldere en toepasbare (gedrags)regels voor gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders worden geformuleerd, bijvoorbeeld ten aanzien van autorisatie, identificatie en authenticatie, en ‘logging’. Alle vormen van zorgverlening tussen instellingen en praktijken waarbij elektronische informatie-uitwisseling plaatsvindt, vallen binnen de reikwijdte van de Gedragscode. Hiermee geldt de Gedragscode voor de gehele zorgsector. 

KNMG Richtlijn omgaan met medische gegevens
In deze Richtlijn beschrijft de KNMG op welke wijze artsen, met inachtneming van hun beroepsgeheim, medische gegevens mogen verzamelen, opslaan, uitwisselen of anderszins mogen gebruiken. De Richtlijn beschrijft de hoofdregels en uitzonderingen met betrekking tot het omgaan met medische gegevens. De Richtlijn is een uitwerking van wettelijke bepalingen en kan ook door verpleegkundigen en verzorgenden als een soort handboek worden gebruikt.

Richtlijn medicatieoverdracht in de keten
De Richtlijn medicatieoverdracht in de keten schrijft voor dat op elk moment van voorschrijven er een actueel medicatieoverzicht beschikbaar moet zijn. De richtlijn medicatieoverdracht in de keten streeft hierbij naar het voorkomen van fouten bij overdracht van medicatiegegevens en het vergroten van de patiëntveiligheid, doordat samenwerkende zorgprofessionals altijd over een actueel medicatieoverzicht beschikken. 

Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg
De Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg formuleert aandachtspunten bij de samenwerking in de zorg waar meer dan één zorgverlener bij betrokken is. De Handreiking formuleert diverse aandachtspunten ten aanzien van onder andere overdracht, een up-to-date zorgplan of behandelplan, aanspreekpunt bij vragen, eindverantwoordelijkheid voor zorgverlening en het verwerken van relevante gegevens in het dossier van de cliënt.

Zorgorganisaties hebben de verantwoordelijkheid dat er voor iedere cliënt een dossier wordt aangelegd. Bij de inrichting van het dossier is van belang dat het management van zorgorganisaties rekening houdt met deze richtlijn verslaglegging. De zorgorganisatie moet erop toezien dat de verpleegkundigen en verzorgenden de voornoemde rechten van de cliënt met betrekking tot zijn dossier honoreren. Ook moeten zij ervoor zorgen dat zorgverleners de voornoemde plichten bij de verslaglegging naleven. Van belang is verder dat zorgorganisaties zorgen voor duidelijke procedures voor onder andere het bewaren en vernietigen van gegevens, de toegang tot en beveiliging van elektronische systemen, en voor voorlichtingsmateriaal voor cliënten. Ook heeft het management een verantwoordelijkheid bij het monitoren van de kwaliteit van de verslaglegging en het implementeren van deze richtlijn (zie de volgende hoofdstukken).