Bij verslaglegging verzamel en noteer je de gegevens van de zorgvrager. Verslaglegging is belangrijk voor het vaststellen, geven en evalueren van zorg en het overdragen van zorg aan andere zorgverleners. Het doel van verslaglegging is het bevorderen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en het verbeteren van samenwerking tussen zorgverleners. Ook helpt verslaglegging om samen met de zorgvrager passende doelen te formuleren en te kijken naar welke zorg eerder is gegeven en waarom dat is gedaan.

Verslaglegging is onderdeel van jouw werk als verpleegkundige, verzorgende of verpleegkundig specialist. Samen met collega’s ben je verantwoordelijk voor de verslaglegging in alle fases van het verpleegkundig proces (zie afbeelding hierboven).

Bekijk de infographic Verslaglegging en het verpleegkundig proces voor meer informatie over welke gegevens je vastlegt tijdens het verpleegkundig proces of bekijk uitgangsvraag 1 en 2 van de richtlijn.

Sinds 1 juli 2023 geldt de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz). Dit betekent dat zorgaanbieders wettelijk verplicht worden om zorggegevens elektronisch uit te wisselen. Als zorgverleners gegevens elektronisch uitwisselen, komt informatie over de zorg en de behandeling sneller beschikbaar. Ook is het risico op fouten bij de uitwisseling van zorggegevens kleiner.

Betrek de zorgvrager

Iedere zorgvrager heeft een eigen zorgdossier en heeft het recht om dit dossier op elk moment in te zien. Betrek de zorgvrager bij de verslaglegging, in alle fasen van het verpleegkundig proces. Kijk samen of wat jij rapporteert en in het zorgplan beschrijft, aansluit bij de wensen en behoeften van de zorgvrager. Dit geeft de zorgvrager de mogelijkheid om actief mee te beslissen en moedigt diegene aan om hier zelf regie te nemen. In overleg met de zorgvrager kun je ook mantelzorgers of andere naasten betrekken bij de verslaglegging.

Bij wilsonbekwame zorgvragers betrek je de wettelijke vertegenwoordiger van de zorgvrager bij de verslaglegging.

Bekijk uitgangsvraag 4 van de richtlijn voor meer informatie over de rechten van de zorgvrager en plichten van zorgorganisaties en zorgverleners rondom verslaglegging. Deze informatie is ook specifiek van belang voor leden van een Verpleegkundige/Verzorgende Adviesraad (VAR) en voor het management van zorgorganisaties.

Als je rapporteert in een elektronisch zorgdossier, dan is het belangrijk dat je eenduidige taal gebruikt die uitwisselbaar is tussen organisaties en professionals. Gebruik daarnaast een thematische indeling (format) voor het ordenen van de gegevens die je rapporteert. Dit maakt je verslag overzichtelijker. Zorg ervoor dat dit format aansluit bij jouw werksituatie.

Heb je problemen of vragen tijdens de verslaglegging of heb je ideeën over hoe de verslaglegging beter kan? Ga dan in gesprek met de Chief Nursing Information Officer (CNIO), de Verpleegkundige Adviesraad (VAR) en/of leidinggevende van jouw organisatie. Jouw feedback kan helpen om het systeem voor verslaglegging te verbeteren en gebruiksvriendelijker te maken.

Bekijk uitgangsvraag 2 en 4 van de richtlijn voor meer informatie over elektronische verslaglegging.

Het is belangrijk om de kwaliteit van verslaglegging te monitoren en te evalueren. Dit doe je door na te gaan of:

• de zorgvrager/wettelijk vertegenwoordiger betrokken is bij de verslaglegging;
• de informatiestandaard eOverdracht is gebruikt;
• alle fases van het verpleegkundig proces in de verslaglegging terugkomen.

Een overdracht vindt plaats bij overplaatsing van de zorgvrager naar een andere afdeling, ander team of andere zorgsetting of bij de inzet van andere relevante disciplines. Draag je over aan een andere verpleegkundige, verzorgende of verpleegkundig specialist? Check dan of de informatiestandaard eOverdracht is gebruikt.

Het gebruik van de informatiestandaard eOverdracht is een belangrijk startpunt voor elektronisch uitwisselen van eenduidige taal. Het gebruik van de informatiestandaard moet ertoe leiden dat verpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten en andere betrokken professionals minder tijd kwijt zijn aan het overtypen van informatie. Ook zorgt het ervoor dat er minder fouten worden gemaakt en dat de verpleegkundige overdracht duidelijker en vollediger gebeurt. Lees meer over wat eOverdracht is en hoe je ermee aan de slag gaat op samenwerkenaaneoverdracht.nl.

Download hieronder de printversie van de samenvatting.

Wat staat er in uw dossier en wat kunt u verwachten?

U krijgt zorg, thuis of in een zorginstelling. Uw zorgverleners houden een zorgdossier bij. In dit dossier staat alles wat belangrijk is om u goede zorg te geven. Hierna leest u daar meer over.

Uw zorgdossier is er voor iedereen die direct bij uw zorg betrokken is. Voor de zorgverlener, maar ook voor uzelf. Of, als u dat wilt, voor uw familie, naasten of mantelzorgers. In het dossier is alle nodige informatie op één plek te vinden. Zo weet iedereen wat de zorgafspraken zijn. U beslist samen met de zorgverlener wat er in uw dossier komt en u kunt het dossier ook zelf bekijken.

Uw zorgverleners leggen op verschillende momenten gegevens vast. Dit zorgt ervoor dat uw zorgverleners van elkaar weten wat er tijdens de zorg gebeurt en hoe het met u gaat. De zorg die u krijgt sluit hierdoor beter aan bij de doelen en de behoeften die u heeft en de afspraken die zijn gemaakt.

• Informatie over hoe het met u gaat
• Persoonsgegevens, zoals uw naam en geboortedatum
• Medische gegevens, zoals medicijnen en de zorg die u krijgt
• Welke zorg u krijgt van de verpleging of andere zorgverleners, zoals een fysiotherapeut, logopedist of diëtist
• De doelen die u samen met uw zorgverlener(s) hebt bepaalt

Het zorgdossier is meestal elektronisch. U kunt in dat geval uw dossier digitaal bekijken. De
zorgverlener maakt een zorgplan, samen met u of uw wettelijk vertegenwoordiger. U bepaalt dan
samen wat het doel is van de zorg en hoe de zorg het best bij uw wensen en behoeften aan kan sluiten. Op bepaalde momenten kijkt u ook samen of de doelen bereikt zijn of bijgesteld moeten worden.

In de wet staat waar u recht op hebt als het gaat over uw zorgdossier.

• Informatie
  Uw zorgverlener moet uitleggen wat er in uw dossier komt te staan, wat er mee wordt gedaan, wie het mag lezen en wat uw rechten daarbij zijn.
• Geheimhouding
  Uw zorgverleners mogen uw gegevens niet zomaar doorgeven aan anderen, als die niet direct bij uw zorg betrokken zijn. Behalve als u daar toestemming voor geeft.
• Inzage en afschrift
  U hebt recht op inzage in uw dossier. Dat betekent dat u altijd uw dossier mag inzien en mag vragen wat er is opgeschreven. U mag ook vragen om een geprinte versie van uw dossier. Een zorgverlener mag soms wel weigeren om (delen van) het dossier te laten zien, bijvoorbeeld als de privacy van anderen daardoor in gevaar komt.
• Gegevens aanpassen
  U mag gegevens in uw zorgdossier aanvullen. U mag ook vragen om bepaalde gegevens af te schermen of te vernietigen of een eigen verklaring laten toevoegen.
• Dossier vernietigen
  U mag vragen om uw dossier te laten vernietigen. De zorgverlener moet uw gegevens dan binnen drie maanden vernietigen. Zo’n verzoek moet u schriftelijk doen. Uw zorgverlener is dan verplicht om u te vertellen wat de risico’s van vernietigen zijn: bijvoorbeeld dat er dan gegevens over uw behandeling weg zijn als u later weer zorg nodig hebt.

Zorgverleners hebben volgens de wet een aantal plichten wat betreft uw zorgdossier.

Dit zijn de belangrijkste:

• Zorgplan
  Na het starten van de zorg moet een zorgplan gemaakt worden. Als het kan gebeurt dit in overleg met u, of met uw wettelijk vertegenwoordiger. Als u het niet eens bent met (een deel van) het zorgplan, moet de zorgverlener dit in uw dossier erbij zetten.
• Dossier bewaren
  Uw zorgverlener legt uit waarom en hoe uw gegevens bewaard worden. Uw dossier moet minstens 20 jaar bewaard worden. Soms mag het ook langer, bijvoorbeeld bij een langdurige behandeling of als er een erfelijke ziekte is in de familie.
• Privacy
  Uw zorgverlener vertelt u welke zorgverleners uw dossier mogen zien. De zorgverlener die uw gegevens in het dossier verwerkt, moet deze gegevens beschermen volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
• Wilsverklaring
  Als u een wilsverklaring hebt, moet dit genoteerd zijn in uw dossier.

Vragen?

Merkt u dat een zorgverlener een van de punten hierboven vergeet? Of denkt u dat er iets misgaat met uw dossier? Zeg het dan gerust.

Download hieronder de printversie van de patiënteninformatie.

Elke dag ben je er als zorgprofessional mee bezig: het vastleggen van zorginformatie. Het is jouw verantwoordelijkheid om dit eenduidig en nauwkeurig te doen. Maar waarom is dat nou eigenlijk zo belangrijk en wat komt er bij goede verslaglegging kijken? Bekijk de animatie!

Correcte en eenduidige verslaglegging is belangrijk voor het vaststellen, verlenen, toetsen en overdragen van zorg. Wat zijn daarbij de belangrijkste aandachtspunten en wat leg je in de verschillende fases van het verpleegkundig proces vast?

Er is een digitale variant en printbare variant.