Op basis van de conclusies en overwegingen is de volgende kernaanbeveling voor verpleegkundigen en verzorgenden geformuleerd:

De richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn die in hun werk te maken krijgen met mensen die zorg mijden of missen. Zij kunnen werkzaam zijn in diverse settings, zoals sociaal wijkteam, wijkverpleegkundig team, thuiszorgteam, vangnet en advies team, en als Praktijkondersteuner Huisarts – Geestelijke Gezondheidszorg (POH GGz).

De samenvattingskaart voor mensen die zorg mijden of missen is een korte samenvatting van de richtlijn en geeft aan wat een cliënt van een hulpverlener mag verwachten.

In het implementatieplan behorend bij deze richtlijn zijn aanbevelingen geformuleerd voor zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten. Deze partijen hebben een (voorwaardescheppende) rol bij de bevordering en toepassing van de richtlijn.

Deze richtlijn beschrijft wat goede zorg is voor mensen met complexe lichamelijke, psychische en/of psychosociale problemen (zoals dak- en thuisloosheid, sociaal isolement, overlastproblemen) of een combinatie daarvan, die om diverse redenen noodzakelijke zorg mijden of missen.

Specifieke aandacht wordt besteed aan volwassenen met een migratieachtergrond en/of een verstandelijke beperking en laaggeletterden omdat zij de weg naar zorg vaak moeilijk weten te vinden.

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van V&VN in samenspraak met betrokken partijen of de richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep (zie bijlage 2) geïnstalleerd om de standaard te herzien. De geldigheid komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. V&VN is als eigenaar van deze standaard de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van de standaard. Andere beroepsverenigingen en wetenschappelijke verenigingen of gebruikers delen deze verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen.

Beoogde gebruikers
De richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn die in hun werk te maken krijgen met mensen die zorg mijden of missen. Zij kunnen werkzaam zijn in diverse settings, zoals sociaal wijkteam, wijkverpleegkundig team, thuiszorgteam, vangnet en advies team, en als POH GGz.

De samenvattingskaart voor mensen die zorg mijden of missen is een korte samenvatting van de richtlijn en geeft aan wat een cliënt van een hulpverlener mag verwachten.

Populatie
Deze uitgangsvraag gaat over mensen met complexe lichamelijke, psychische en/of psychosociale problemen (zoals dak- en thuisloosheid, sociaal isolement, overlastproblemen) of een combinatie daarvan, die om diverse redenen noodzakelijke zorg mijden of missen.

Specifieke aandacht wordt besteed aan volwassenen met een migratieachtergrond en/of een verstandelijke beperking en laaggeletterden omdat zij de weg naar zorg vaak moeilijk weten te vinden.

De werkgroep signaleert een aantal aanvullende risicofactoren, die van belang kunnen zijn bij het vroegtijdig signaleren van zorgmijding, zoals onverzekerdheid, persoonsgebonden factoren (onvoldoende coping, problemen ontkennen of niet kunnen aangeven of bespreken, externaliseren, wantrouwen naar de hulpverlening), het ontbreken van een sociaal netwerk, isolement en eenzaamheid en zelfverwaarlozing (bijv. een lege koelkast). Andere risicofactoren zijn: geen hulp willen accepteren (deurbel is bewust uitgeschakeld, mensen doen niet open), oplopende schulden, post die niet wordt opengemaakt.

De werkgroep vindt het belangrijk dat verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn altijd alert zijn op de signalen die een cliënt geeft. Dit vraagt om inzicht en deskundigheid van de professional. In het recentelijk bijgestelde document Expertisegebied Wijkverpleegkundige (2019) is dit beschreven onder de kop gezondheidsbevorderaar (paragraaf 4.2). Vaak is opschaling nodig naar bemoeizorg (via sociaal team, of via meldpunt bezorgd/zorg en overlast, waar meestal ook advies kan worden gevraagd) of gespecialiseerde zorg, zoals GGZ, VGZ of verslavingszorg . Omdat wisselingen in de hulpverlening een risicofactor zijn voor zorgmijding dienen hulpverleners extra alert te zijn op transitiemomenten in de zorg en (veelvuldige) wisselingen van hulpverleners. Te veel instanties die zich los van elkaar met een persoon bemoeien is ook een risicofactor.

Volgens de werkgroep schiet de overdracht naar de wijkverpleging soms tekort in de samenwerking rond oudere cliënten met ziekenhuizen of andere instanties. Hierbij is van belang dat er aandacht is voor de woonsituatie, het sociaal netwerk en of er voldoende voorzieningen zijn getroffen zodat de oudere veilig terug naar huis kan gaan.

De werkgroep is van mening dat bij jongeren en ouderen andere factoren kunnen meespelen dan bij volwassenen. Daarom is het van belang om hier bij de signalering specifiek rekening mee te houden en hierin nauw samen te werken met o.a. ouderenzorg en jeugdgezondheidszorg (JGZ). Signalering van een volwassen zorgmijder met kinderen kan ook gevolgen hebben voor de kinderen. Dit is ook bepalend voor het netwerk dat je moet betrekken. Verder kan het in sommige situaties zinvol zijn om een tolk in te zetten om goed zicht te krijgen op de situatie. Door een professionele tolk met ervaring in de zorg in te stellen, is onzichtbare zorgmijding wellicht beter aan het licht te brengen.

Uitgangsvraag 1a: Wat zijn de risicofactoren van zorgmijding waarmee professionals in de eerste lijn te maken kunnen krijgen?

Bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur (zie Bijlage 6, verantwoording uitgangsvraag 1)
Etniciteit wordt in zowel de systematische review als in één van de twee grote cohortonderzoeken genoemd als risicofactor; het bewijs is hierdoor aannemelijk. Hierbij moet worden opgemerkt dat de geïncludeerde onderzoeken in de systematische review uitgevoerd zijn in de Verenigde Staten en Engeland en het cohortonderzoek in Canada. De samenstelling van de etnische minderheidsgroepen in deze landen verschilt van die in Nederland. Daarnaast is er sprake van een verschil in zorgsystemen. De uitkomsten zijn derhalve niet (volledig) representatief voor de Nederlandse situatie. Andere risicofactoren zijn leefomstandigheden, verslavings- en psychische problematiek, somatische comorbiditeit, stressvolle levensgebeurtenissen, opleiding, eerdere ongediagnosticeerde episodes, stigma, fragmentatie, ontoegankelijkheid en kosten van de zorg. Vanwege de onderzoeksdesigns kunnen we zeggen dat er aanwijzingen zijn dat deze risicofactoren een rol spelen bij het te laat in zorg komen en bij het mijden of missen van zorg.

Bevindingen uit de overige studies / grijze literatuur

• Psychische problemen veroorzaken hoge individuele en maatschappelijke kosten en leed, gedeeltelijk het gevolg van zorgmijding of het te laat zoeken van hulp. Oorzaken hiervan worden onder andere gezocht in een laag ervaren zorgbehoefte, weinig kennis van de ggz en financiële factoren . Ook stigmatisering gerelateerd aan de psychische stoornis wordt gezien als een belangrijke reden om geen hulp te zoeken .
• Mensen met ernstige psychische aandoeningen hebben meer dan gemiddeld te maken met somatische problemen. Nadelige socio-economische omstandigheden, factoren gerelateerd aan leefstijl en bijwerkingen van medicatie spelen hierbij een rol. Ondanks de noodzaak van somatische zorg voor mensen met een ernstige psychische aandoening wordt in literatuur gerapporteerd dat bepaalde factoren een belemmering vormen in de (toegang tot) somatische behandeling .
• Iemands etnische achtergrond beïnvloedt opvattingen over ziekte, sociale relaties en beslissingen om wel of niet hulp te zoeken en de wijze waarop hulp wordt gezocht. Een verscheidenheid aan factoren kan hieraan ten grondslag liggen, zoals culturele en taalbarrières en andere verklaringsmodellen voor klachten .
• In Nederland heeft naar schatting 20 tot 50% van de cliënten in de GGZ te kampen met verslavingsproblemen (dus naast andere psychische stoornissen). Naar schatting 60 tot 80% van de cliënten in de verslavingzorg heeft ook andere psychische aandoeningen. In het bevolkingsonderzoek Nemesis had 19% van de Nederlandse bevolking in zijn leven ooit te maken gehad met middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Onder mensen met een ernstige psychische stoornis was dat cijfer met 41% veel hoger . Deze zogenoemde ‘dubbele diagnosecliënten’ worden niet gekenmerkt door een grote motivatie om hulp te zoeken of om in zorg te blijven. Zij breken vaak voortijdig de behandeling af doordat chaos de overhand krijgt in hun leven, door hun cognitieve beperkingen en/of gebrek aan motivatie . Bij dubbele diagnose cliënten kan ook spelen dat problematiek niet voldoende door zorgverleners (h)erkend is waardoor mensen zich afkeren van de zorg.
• Het meemaken van of getuige zijn van traumatische gebeurtenissen kan leiden tot psychische stoornissen, zoals PTSS, ernstige depressie, verslavingsproblemen of veranderingen in de persoonlijkheid. Het is van belang om psychopathologisch trauma snel te behandelen, maar veel mensen die een trauma hebben ervaren zoeken geen professionele hulp .
• Veel jongeren en jongvolwassenen kampen met een psychisch probleem waarvoor ze geen hulp zoeken. Uit een onderzoek onder jongvolwassenen in Engeland (18-25 jaar) kwam naar voren dat 35% van degenen die actuele psychische of emotionele problemen rapporteerden, hiervoor geen informele of professionele hulp zochten. Meest genoemde redenen om geen of laat hulp te zoeken waren schaamte en angst voor stigmatisering, moeite met van praten over gevoelens, emoties of gedachten, voorkeur voor zelfredzaamheid, en slechte toegankelijkheid van hulpverlening .
• In de publicatie Van bemoei- naar groeizorg wordt uitgelegd hoe zorgvermijding en zorgverlamming ontstaan en wat de rol van de hulpverlening hierbij is. Hierin komt onder andere het gebrek aan continuïteit in zorg(relaties) aan de orde, waardoor mensen vertrouwen verliezen en afhaken .

Uitgangsvraag 1b: Hoe kunnen verpleegkundigen en verzorgenden deze risicofactoren vroegtijdig signaleren?

Bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur (zie Bijlage 6, verantwoording uitgangsvraag 1) De negen geselecteerde studies leverden weinig concrete oplossingen of aanbevelingen op waarmee professionals in de eerste lijn deze risicofactoren vroegtijdig kunnen signaleren. Een studie van Van Laere (2010) wijst op het belang van vroegtijdig herkenning van signalen van kwetsbaarheid. Sociale en medische diensten zijn mogelijke instanties die ‘hoogrisicogroepen’ vroegtijdig kunnen herkennen. Professionals moeten hun klanten ‘kennen’ en moeten (worden getraind in) alert zijn op signalen van kwetsbaarheid. Deze signalen zouden opgespoord kunnen worden door bijvoorbeeld te vragen naar de situatie op een aantal leefgebieden zoals het dagelijks leven, het huishouden, de financiële situatie (inkomen en schulden) en middelengebruik. Professionals in de eerste lijn, en huisartsen in het bijzonder, zouden getraind moeten worden in het herkennen van sociaal-maatschappelijke risicofactoren, zoals armoede en dreigende dakloosheid, die samenhangen met gezondheid.

Bevindingen uit de grijze literatuur

De beschikbare grijze literatuur begeeft zich grotendeels op het terrein van bemoeizorg/OGGz en daarmee dus buiten de eerstelijnszorg. Het biedt echter wel enige aanknopingspunten. In een onderzoek onder zorgverleners , worden diverse voorbeelden genoemd waardoor de vroegsignalering van mensen met psychische problematiek in hun werkgebied verbeterde. De meeste voorbeelden zijn op het gebied van succesvolle samenwerkingen tussen zorgverleners en instanties in de wijk, zoals de woningbouwvereniging en de politie. In de vroegsignalering worden ook voorbeelden genoemd die de expertise van zorgverleners versterken, zoals een e‐learning module over licht verstandelijke beperkingen en een communicatie‐ en analysemodel voor professionals in het medische en sociale domein. Ook geven zorgverleners aan dat er succesvolle samenwerkingen zijn opgezet met buurtteams, GGD, sociaal werk, huisartsen en praktijkondersteuners en GGZ‐instellingen. Uit onderzoek bij kwetsbare ouderen blijkt dat er te weinig informatie tussen betrokken partijen wordt uitgewisseld waardoor signalering bemoeilijkt wordt . Volgens de betrokken professionals wordt er bij de huidige initiatieven voor vroegopsporing nog teveel vanuit het aanbod geredeneerd en te weinig rekening gehouden met de diversiteit van wensen en behoeften binnen de groep ouderen. Ook worden bepaalde doelgroepen, zoals oudere migranten en ouderen met een lage SES, nog grotendeels gemist. Probleem is ook dat de informatie voor ouderen vaak versnipperd en niet voor iedereen goed toegankelijk is.

• De kwaliteit van bewijs voor het bepalen van de risicofactoren van zorgmijding is laag. De kwaliteit van bewijs voor oplossingen om zorgmijding vroegtijdig te signaleren is eveneens laag.
• Er zijn aanwijzingen dat de volgende risicofactoren een rol spelen bij het te laat in zorg komen en bij het mijden of missen van zorg: etniciteit, leefomstandigheden, verslavings- en psychische problematiek, somatische comorbiditeit, stressvolle levensgebeurtenissen, opleiding, eerdere ongediagnosticeerde episodes, stigma, fragmentatie, ontoegankelijkheid en kosten van de zorg.
• Specifieke risicofactoren bij jongeren zijn: spijbelen van school, (herhaald) weglopen, (beginnend) crimineel gedrag, extreme teruggetrokkenheid, misbruik en middelengebruik.
• Specifieke risicofactoren bij ouderen zijn: uitdrogingsverschijnselen, geen netwerk/mantelzorg, stille armoede en co-morbiditeit (psychische en somatische aandoening).
• Uit de wetenschappelijke literatuur komen geen instrumenten/methoden naar voren waarmee verpleegkundigen en verzorgenden risicofactoren van zorgmijding vroegtijdig kunnen signaleren.

Beoogde gebruikers
De richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn die in hun werk te maken krijgen met mensen die zorg mijden of missen. Zij kunnen werkzaam zijn in diverse settings, zoals sociaal wijkteam, wijkverpleegkundig team, thuiszorgteam, vangnet en advies team, en als POH GGz.

Populatie
Deze uitgangsvraag gaat over mensen met complexe lichamelijke, psychische en/of psychosociale problemen (zoals dak- en thuisloosheid, sociaal isolement, overlastproblemen) of een combinatie daarvan, die om diverse redenen noodzakelijke zorg mijden of missen.

Een belangrijk aandachtspunt is volgens de werkgroep wat er onder preventie wordt verstaan en wanneer dit nog binnen de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige en verzorgende in de eerste lijn ligt. Het volgende onderscheid kan worden gemaakt:

De werkgroep concludeert dat verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn de inspanningsverplichting hebben om erop toe te zien dat cliënten de zorg krijgen die ze nodig hebben, ook als dat buiten het domein van de functieinvulling ligt. De verpleegkundige/verzorgende in de eerste lijn heeft de taak de grenzen van zijn/haar functie te kennen en te bewaken, hierover duidelijke afspraken te maken met de andere domeinen en te zorgen voor een warme overdracht en/of samenwerking als de zorgvraag van een cliënt buiten deze taakinvulling valt.

Hierbij geldt dat de tweede lijn ook weer kan terugverwijzen naar de eerste lijn. Goede nazorg (vinger-aan-de-pols-contact) geldt als de beste voorzorg, waarmee het belang wordt onderstreept dat mensen niet ‘losgelaten’ moeten worden. Dit pleit ook voor casemanagement en een integralere invulling van de functie.

Als er oog is voor de risicofactoren die spelen bij de verschillende doelgroepen, kan daarop specifieker worden ‘gezocht’, wat tot een betere opsporing zal leiden. Zo spelen er bij ouderen en bij jongeren andere risicofactoren een rol. Hierbij passen dan ook andere interventies. De veronderstelling daarbij is dat hoe eerder de problematiek wordt gesignaleerd, des te eerder de eerste lijn erbij betrokken zal worden. Tegelijkertijd kunnen bij een al te specifieke benadering juist mensen worden gemist, omdat de verwijzing in iedere gemeente anders verloopt en omdat veel aanbevelingen breed – dus over de doelgroepen heen – geldig zijn. Zo geldt voor alle doelgroepen dat het van groot belang is dat de zorgvrager zich gezien en gehoord voelt. Zorgmijders zijn soms teleurgesteld en/of schamen zich over hun situatie en zijn daardoor mijdend.

Netwerksamenwerking is hierbij van groot belang. Als de aanpak van ‘1 cliënt, 1 plan’ in praktijk wordt gebracht, is de kans veel kleiner dat iemand aan de aandacht ontglipt, dan wanneer iedere hulpverlener apart op de cliënt afgaat. Bij de (vroeg)signalering van problemen is niet alleen het lokale zorgnetwerk van belang, maar ook andere partners, zoals scholen, woningbouwcorporaties, lokale ondernemers en bewonersorganisaties. Deze partners moeten weten waar zij signaleren van zorgmijding kunnen melden.

Als nieuwe eis voor wijkverpleegkundigen geldt dat zij, naast het verlenen van individuele zorg, ook inzetten op acties op wijkniveau. Maar dit gebeurt in de praktijk nog te weinig. Daarbij spelen de volgende belemmeringen een rol: de wijken zijn te groot, de zorg voor zorgmijders kan niet worden gedeclareerd en verpleegkundigen ervaren te weinig vrijheid in hun taakinvulling om buiten de kaders om te kunnen werken.

Bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur (zie Bijlage 6, verantwoording uitgangsvraag 2). In de geselecteerde studies zijn de volgende interventies onderzocht:

• interventies gericht op het vergroten van kennis over psychische problemen ;
• interventies waarbij destigmatiseringsstrategieën worden ingezet ;
• interventies gericht op het vergroten van motivatie ;
• inloopcentra voor eerstelijnsgezondheidszorg ;
• scholingsinterventie over psychose voor professionals in de gezondheidszorg en het onderwijs ;
• psychosociale preventieve interventies uitgevoerd door verpleegkundigen .

Conclusies systematische review naar effectiviteit van interventies
Er werd één systematische review gevonden waarin verschillende studies naar interventies zijn opgenomen . Voor elk van de gevonden studies is de methodologische kwaliteit beoordeeld. De kwaliteit van het bewijs wordt per onderzoek en per uitkomstmaat beoordeeld met behulp van GRADE.

Volgens GRADE is er alleen laag bewijs voor enige effectiviteit van: interventies gericht op professionals in de eerste lijn gericht op het verbeteren van de samenwerking tussen aanbieders van geestelijke gezondheidszorg en de eerste lijn (lange termijn), psycho-educatie interventies gericht op gatekeepers op universiteiten/scholen (lange termijn), telefonische interventies (post treatment) en online interventies (lange termijn) . Bij de studies die telefonische interventies onderzochten, liep het type interventie en de doelgroep uiteen. Motiverend interviewen was in de meeste telefonische interventies de belangrijkste methodiek Rooke e.a., 2014; Stevens e.a., 2009; Kim e.a., 2011; allen in Xu e.a, 2018) . Daarnaast ging het in twee studies om vinger aan de pols contact. In één studie betrof de interventie sms contact tussen hulpverener en patiënt met een eetstoornis na ontslag uit de kliniek (Bauer e.a., 2013 in Xu e.a., 2018) en in de andere studie om telefonisch contact tussen hulpverlening en patiënt na ontslag uit de kliniek na een suïcide poging (Vaiva e.a., 2006 in Xu e.a., 2018) . Bij een andere studie ging het om een telefonische outreach interventie, gericht op het in zorg krijgen en houden van moeilijk te bereiken personen met een depressieve stoornis (Kim e.a., 2011 in Xu e.a., 2018) . Bij de online interventies ging het in de studies om online psyco-educatie, soms gecombineerd met online cognitieve gedragstherapie en gericht op het stimuleren van het zoeken naar hulp voor de problematiek .
Er is een beperkt aantal bruikbare interventies gevonden, die allen een laag bewijs van effectiviteit hebben. Dit pleit voor meer onderzoek naar interventies en methodieken voor preventie van en ondersteuning bij zorgmijding.

Conclusies overig onderzoek naar effectiviteit van interventies
De beschikbare grijze literatuur begeeft zich grotendeels op het terrein van bemoeizorg/OGGz en daarmee dus buiten de eerstelijnszorg. Er is geen literatuur gevonden over interventies of methoden die bijdragen aan de volgende uitkomstmaten: het verkorten van het aantal dagen voordat mensen zorg zoeken of zorg krijgen (delay of care) of hulpzoekgedrag (care seeking behaviour/seeking treatment) bevorderen. Ook ontbreekt literatuur over de tevredenheid van cliënten/mensen die zorg mijden.

Bij de methoden en interventies rondom (de preventie van) zorgmijding, gaat het enerzijds om werkwijzen gericht op zorgmijders die niet in beeld zijn: opsporen, identificeren, vinden. Anderzijds gaat het om interventies voor zorgmijders die wel in beeld zijn, waarbij het gaat om technieken en benaderingswijzen vanuit bemoeizorg die mogelijk ook relevant zijn voor professionals in de eerste lijn.

Interventies voor zorgmijders die niet in beeld zijn
Het is in de praktijk lastig om zorgmijders te vinden die niet al in beeld zijn. Voor professionals in de eerstelijns zorg zijn er verschillende manieren om zorgmijders te identificeren.

• Via signaleringspartners waarbij de professional pas in actie komt na signalen afkomstig uit een netwerk van signaleringspartners of een digitale melding . Meldingen kunnen afkomstig zijn van bijvoorbeeld burgers, politie, woningcorporaties, huisartsen, ouderenadviseurs, maatschappelijke opvang, kinder- en jongerenwerkers, maatschappelijk werkers, vluchtelingenwerk, buren en/of familie.
• Via samenwerking met laagdrempelige algemene voorzieningen zoals inloopcentra, zelfregiecentra die een vindplaats kunnen zijn voor mensen die zorg mijden. Een spreekuur houden in dit soort voorzieningen zou bijvoorbeeld een optie zijn. Kenmerk van die voorzieningen is dat mensen er welkom zijn zonder dat ze meteen een hulpvraag moeten formuleren.
• (Potentiële) zorgmijders kunnen ook in kaart gebracht worden door het beter benutten en koppelen van data/cliëntregistratiesystemen. Denk hierbij aan bestaande gegevensbronnen of via geaggregeerde data uit verschillende bronnen. Dit laatste kan ook op wijkniveau. Zoals de voor de G4 ontwikkelde monitor op basis van de OGGZ ladder of indicatie methoden zoals de zelfredzaamheidmatrix of Omaha System. De zelfredzaamheidmatrix en Omaha System zijn ontwikkeld ter ondersteuning van de wijkteams en hulpverleners die de cliënten weer (terug) verwijzen naar de reguliere zorg. Deze methodieken kunnen de professional ondersteunen om te bepalen waar ondersteuning nodig is en eigen regie te bevorderen . In een studie van Smith et al. (2011) wordt aangetoond dat het mogelijk is om met de inzet van algoritmes op data uit cliëntregistratiesystemen, mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen op te sporen die geen zorg krijgen terwijl ze die vermoedelijk wel nodig hebben .
• Via het laagdrempeliger maken van de zorg. Een van de redenen van zorgmijden is de complexiteit van het zorglandschap. Door de zorg laagdrempeliger en toegankelijker te maken, komt de zorgmijder eerder in beeld. Dit kan bijvoorbeeld door de inzet van de cliëntondersteuner. Een andere optie is een meer doelgroepgerichte benadering, bijvoorbeeld door het bieden van sociaal-medische zorg middels laagdrempelige en voldoende vaste spreekuren in opvanginstellingen, om zo de (zorgmijdende) dakloze mensen te bereiken.

Interventies voor zorgmijders die in beeld zijn
Het handboek bemoeizorg van A tot Z beschrijft verschillende technieken en benaderingswijzen, waaronder de presentiebenadering, narratieven, motiverende gespreksvoering en de krachtgerichte benadering . Hoewel deze methodieken niet primair gericht zijn op professionals in de eerste lijn, kunnen deze wel door hen gebruikt worden.

• De presentiebenadering is erop gericht om allereerst met iemand in contact te komen. Het gaat om ‘aansluiten’: de hulpverlener ´dompelt zich onder´ in de leefwereld van de cliënt om van binnenuit te begrijpen wat er gaande is. Presentie betekent ‘aanwezig zijn’ of ‘er zijn’ voor de cliënt. De hulpverlener maakt contact, gaat langs zonder zich te richten op problemen of andere moeilijke zaken. Het contact is als met een vriend of vriendin, aandachtig, open en erop gericht om de ander te leren kennen. Langzamerhand, wanneer hulpverlener en cliënt elkaar beter leren kennen, wordt duidelijk wat er aan de hand is en waar de cliënt het best mee geholpen is. Er is vertrouwen nodig vanuit de cliënt om met een probleem te komen en de hulpverlener moet laten zien dat hij betrouwbaar en trouw is.
• Narratieven. Door mensen te laten vertellen over hun eigen levensverhaal, kan worden herleid hoe zij betekenis geven aan gebeurtenissen in hun leven, maar dat niet alleen. Het vertellen zelf is een manier van reflecteren op de loop van de gebeurtenissen en helpt mensen bij hun verdere ontwikkeling. De hulpverlener nodigt de cliënt uit om te vertellen hoe het vroeger eraan toeging, hij legt een verbinding tussen de ervaring uit het verleden en het handelen in het heden. Vaak zijn we ons niet bewust van onze eigen drijfveren waarom we dingen doen en blijven we vaak in algemene uitspraken steken om uit te leggen waarom we iets doen zoals we iets doen. Achter deze uitspraken zit een eigen verhaal (narratief) en als ernaar gevraagd wordt, komt een diepere laag naar boven. Het vertellen van verhalen, ook al komen die niet geheel overeen met de werkelijkheid, geeft de verteller zin en betekenis in het leven. Het versterkt zijn identiteit
• Een belangrijke manier om verandering in de situatie van de cliënt te bewerkstelligen, is het motiveren van cliënten om zelf ander gedrag te laten zien. Of om cliënten te motiveren om samen met de hulpverlener een stap te doen in de gewenste richting. Het begint soms met het motiveren om de noodzaak van een verandering onder ogen te zien. De presentiebenadering en het toepassen van narratieven is de basis voor motiveren. Er bestaan diverse motiverende gesprekstechnieken, bijvoorbeeld: de motiverende gespreksvoering (Miller en Rollnick); de LEAP-methode (Amador); het socratisch motiveren (Appelo); de oplossingsgerichte benadering (Insoo Kim Berg).
• Krachtgerichte benadering. De Strength-benadering van Rapp en Goscha wordt in Nederland gebruikt om het positieve, de krachten van de cliënt, te benadrukken. Op basis van datgene wat de cliënt goed kan, wordt een plan van aanpak gemaakt om dingen in zijn leven positief te veranderen. De methode gaat uit van het opbouwen van zelfvertrouwen en geeft de cliënt meer zicht op zijn eigen mogelijkheden. Veel minder of zelfs helemaal niet wordt er aandacht besteed aan de symptomen of beperkingen van de cliënt. Er zijn verschillende Nederlandse interventies geënt op het Strenghts model, zoals het Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen, de Individuele Rehabilitatie Benadering, het 8 fasenmodel en Krachtwerk.
• Specifiek voor ouderen heeft Pro Persona de module Multicomponentbehandeling zorgmijder ontwikkeld. De bemoeizorgmodule beoogt een diagnose te stellen, teloorgang en gevaar te voorkomen en te komen tot een relatief acceptabele situatie op verzoek van een verwijzer, familie of andere betrokkenen. Pro-activiteit en de techniek van ‘invoegen’ spelen een belangrijke rol in deze module. Invoegen is een term die in ouderenzorg wordt gebruikt voor het zoveel mogelijk aansluiten bij de behoeften van de cliënt. In de praktijk betekent dit dat:
• laagdrempelig meedenken met de verwijzer en andere hulpverleners;
• langdurend ambulant begeleiden of toeleiden naar zorg;
• ambulant diagnosticeren of begeleiden buiten de geëigende kaders.

De cliënt wordt op creatieve en inventieve wijze ‘verleid’ om contact aan te gaan. Zo tracht men zicht te krijgen op de onderliggende psychiatrische problemen en hier zo mogelijk een behandeling voor te starten .

• Uit de wetenschappelijke literatuur komen geen interventies of methodieken die het meest geschikt zijn bij de preventie van en ondersteuning bij zorgmijding.
• De kwaliteit van bewijs voor welke interventies en methodieken het meest geschikt zijn bij de preventie van en ondersteuning bij zorgmijding is laag.
• Er is alleen laag bewijs voor enige effectiviteit van: interventies gericht op professionals in de eerste lijn gericht op het verbeteren van de samenwerking tussen aanbieders van geestelijke gezondheidszorg en de eerste lijn (lange termijn), psycho-educatie interventies gericht op gatekeepers op universiteiten/scholen (lange termijn), telefonische interventies (post treatment) en online interventies (lange termijn).
• Voor professionals in de eerstelijns zorg zijn er verschillende manieren om zorgmijders die niet in beeld zijn te identificeren: na signalen afkomstig uit een netwerk van signaleringspartners of een digitale melding; door het beter benutten en koppelen van data/cliëntregistratiesystemen; via het laagdrempeliger maken van de zorg.
• Voor zorgmijders die reeds in beeld zijn, bestaan verschillende technieken en benaderingswijzen vanuit bemoeizorg die mogelijk ook relevant zijn voor professionals in de eerste lijn: o.a. de presentiebenadering, narratieven, motiverende gespreksvoering en de krachtgerichte benadering.

Beoogde gebruikers
De richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn die in hun werk te maken krijgen met mensen die zorg mijden of missen. Zij kunnen werkzaam zijn in diverse settings, zoals sociaal wijkteam, wijkverpleegkundig team, thuiszorgteam, vangnet en advies team, en als POH GGz.

Populatie
Deze uitgangsvraag heeft betrekking op mensen met complexe lichamelijke, psychische en/of psychosociale problemen (zoals dak- en thuisloosheid, sociaal isolement, overlastproblemen) of een combinatie daarvan, die om diverse redenen noodzakelijke zorg mijden of missen.

Specifieke aandacht wordt besteed aan volwassenen met een migratieachtergrond en/of een verstandelijke beperking en laaggeletterden omdat zij de weg naar zorg vaak moeilijk weten te vinden.

Mensen die zorg mijden / missen vinden een goede vertrouwensband met een verpleegkundige of verzorgende essentieel voor een gevoel van veiligheid. Zij vinden het belangrijk dat de hulpverlener de tijd neemt voor contact (luistert, vragen stelt en oprechte interesse toont) en uitgaat van gelijkwaardigheid en wederzijds respect. Ook is het belangrijk dat de hulpverlener bereikbaar is, contact blijft houden, onbevooroordeeld is, de privacy van de persoon respecteert en afspraken nakomt.

Ook is het belangrijk dat wijkbewoners elkaar kennen en meer naar elkaar omkijken. Zij zijn niet alleen extra oren en ogen van de verpleegkundige, maar kunnen door onderlinge ondersteuning ook veel problematiek (eenzaamheid, isolatie) voorkomen. Als de verpleegkundige zelf deze relatie met de cliënt niet heeft, dan is in ieder geval van belang dat een vertrouwenspersoon – een buur, familielid, staatadvocaat, ervaringsdeskundige of andere professional die een vertrouwensband met de client heeft – bij het (leggen en onderhouden van het) cliëntcontact betrokken is.

Wanneer een cliënt kampt met een beperkte taalbeheersing of beperkte cognitieve vaardigheden, is het nog belangrijker dat de hulpverlener voldoende tijd neemt om de cliënt te begrijpen, heldere uitleg te geven en om eventuele angsten en zorgen bij de cliënt weg te nemen.

Betrek bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie informele zorgverleners (zoals een belangenbehartiger, straatpastor of goede vriend) en/of een ervaringsdeskundige. Dit kan helpen de leefwereld van de persoon beter te begrijpen, en te zien wat er allemaal speelt op het gebied van medische en sociale zorg. Check ook of er andere hulpverleners betrokken zijn.

Niet alleen bij laaggeletterden, maar ook bij mensen met LVB die zorg mijden wordt het taalbegrip vaak overschat.

De uitvoering van de relationele strategieën voor verpleegkundigen en verzorgenden wordt bedreigd door scorings- en prestatiedruk en de verwijsreflex. De prestatiedruk is een bedreiging voor de extra tijd en aandacht die nodig is om zorgmijders te bereiken. De druk wordt soms vanuit de organisatie zelf opgelegd, soms vanuit Wmo/Jeugdwet/Wet Publieke Gezondheid en soms vanuit beiden. Ook komt het voor dat het alleen door de hulpverlener gevoeld wordt terwijl de druk er eigenlijk niet (meer) is. De verwijsreflex is een gevolg van de gefragmenteerde en gespecialiseerde zorg waardoor sneller wordt verwezen naar andere zorg en men sneller tussen wel en schip valt. Verder hebben hulpverleners bij complexe situaties snel de neiging om te denken dat een andere zorgpartij beter zal aansluiten. Deze reflex is een bedreiging voor de juiste strategie van het contactleggen en het opbouwen van een goede samenwerkingsrelatie met zorgmijders. Anderzijds moet het vermijden van de verwijsreflex niet de valkuil met zich meebrengen dat te lang alleen gewerkt wordt. Advies vragen, intervisie in eigen team, het betrekken van andere professionals zijn allemaal instrumenten om dit te voorkomen. Continuïteit van zorg is hierbij van groot belang.

De beschikbare grijze literatuur over relationele strategieën die nodig zijn om contact te leggen en een goede samenwerkingsrelatie op te bouwen met mensen die zorg mijden, is veelal niet specifiek gericht op verpleegkundigen en verzorgenden. Het geeft echter wel aanknopingspunten die relevant zijn voor deze beroepsgroepen. We beschrijven eerst onze bevindingen voor mensen die zorg mijden in het algemeen, vervolgens komen de bevindingen aan bod specifiek voor zorgmijdende mensen met een licht verstandelijke beperking; een lage sociaaleconomische status en/of laaggeletterdheid, en; mensen met een specifieke culturele/religieuze achtergrond. Hoewel een inclusiecriterium voor de literatuursearch en de grijze literatuur is dat het gaat om publicaties vanaf 2010, is in overleg met de werkgroep besloten dit criterium voor de grijze literatuur bij deze uitgangsvraag enigszins te verruimen, omdat er weinig publicaties beschikbaar zijn.

Mensen die zorg mijden in het algemeen
In zijn onderzoek naar zorgmijding, beschrijft Schout (2007; 2010) de volgende houdingskenmerken van zorgprofessionals die essentieel zijn voor het contact leggen en vertrouwen winnen: compassie, loyaliteit, vasthoudendheid, flexibiliteit, optimisme, diplomatie, geduld, altruïsme, trouw, betrokkenheid en stressbestendigheid . Roeg (2007) wijst daarnaast ook op het belang van persoonskenmerken die de houding bepalen: ervaring, communicatief sterk zijn, levenservaring hebben, grensverleggend en pionierend zijn, empathisch zijn, humor hebben, tevreden kunnen zijn met kleine doelen. Steeds wanneer contact maken en vertrouwen opbouwen of behouden aan de orde is, is het van belang dat de hulpverlener zijn eigen inzichten voor zich kan houden. Soms lijkt een cliënt somber en ontstaat de neiging om diagnostische termen te gebruiken. Dan bestaat bijvoorbeeld het risico dat de hulpverlener alleen nog een depressie ziet en voorbijgaat aan andere mogelijkheden.

Volgens Klop et. al. (2018) hebben zorgmijdende dak- en thuisloze mensen vaak behoefte aan erkenning en het gezien worden als mens. Deze behoefte ervaren zij vaak als onvervuld vanwege de houding van hulpverleners, die volgens hen soms bestaat uit argwaan en het idee het beter te weten. Ook is er soms weinig geduld en creativiteit en is de visie van hulpverleners vaak gebaseerd op eigen normen. Dit zorgt voor onbegrip bij beide partijen omdat de normen van (zorgmijdende) dak- en thuislozen vaak anders zijn dan die van hulpverleners. Een goede houding van hulpverleners waarin het opbouwen van een band centraal staat kan bijdragen aan toegankelijke zorg. Daarvoor doet Klop onder meer de volgende aanbevelingen voor de omgang met zorgmijdende dakloze mensen. De aanbevelingen lijken echter van toepassing op alle mensen die zorg vermijden:

• Neem als hulpverlener tijd voor ‘echt contact’. Zeg bijvoorbeeld niet: ‘Ik heb nu even geen tijd’, maar: ‘Ik ben nu bezig, zullen we straks even verder praten?’ Blijf daarbij ook je beloften nakomen.
• Verwijs niet te snel door naar een psycholoog als iemand aangeeft behoefte te hebben aan een praatje of gesprek. Veel dak- en thuisloze mensen willen juist met een bepaalde hulpverlener praten, omdat hij of zij een rol speelt in hun leven. Als je doorverwijst, doe dit dan in samenspraak.
• Wet- en regelgeving en het beleid van organisaties moeten faciliteren dat professionals meer tijd beschikbaar hebben voor het geven van hulpverlening aan deze doelgroep. Als hulpverlener kun je hier aandacht voor vragen of dit aankaarten bij je organisatie.
• Zet niet het hulpverlenen centraal, maar de relatie. Het opbouwen van een (vertrouwens)band kost tijd maar is cruciaal. Praktisch kan dit bereikt worden door vindbaar te zijn als hulpverlener, en contact blijven houden ook als je ogenschijnlijk niets lijkt te bereiken.
• Probeer wanneer je contact opbouwt een ‘common ground’ te vinden zoals bijvoorbeeld religie, hobby’s of bepaalde gebeurtenissen.
• Wees je als professional er van bewust dat er meer tijd, geduld en begrip nodig is dan bij de gemiddelde mens om tot een goed startpunt van hulpverlening te komen.
• Geef niet te snel op; het is belangrijk om vaker bij iemand langs te gaan en het blijven proberen. Overweeg om bij een eerste bezoek met twee personen te gaan, waaronder een ervaringsdeskundige.
• Probeer onbevooroordeeld te zijn, ook als iemand ander gedrag of normen vertoont.
• Zorg ervoor dat zorgmijdende dakloze mensen minder stress ervaren. Het creëren van rust is hiervoor van belang, bijvoorbeeld door iemand eerst even niets te hoeven laten zeggen en te laten uitrusten, of het aangaan van het gesprek zonder gelijk hulp te willen verlenen.
• Toon respect, luister, stel vragen en toon oprechte interesse. Besteed aandacht aan (tekenen van) suïcidaliteit, seksualiteit en intimiteit. Het is belangrijk dat hulpverleners open staan om deze thema’s te bespreken en er naar te vragen / op door te vragen.
• Besef dat het initiatief voor contact met een zorgmijder bijna altijd bij de hulpverlener vandaan moet komen. Zoek iemand daarom de persoon op in zijn/haar leefomgeving en probeer het verhaal achter de situatie te kennen.
• Accepteer dat vorderingen soms langzaam gaan. Neem als arts bijvoorbeeld de tijd voor meerdere gesprekken of laat een verpleegkundige eerst kennis met iemand maken.
• Betrek bij het opbouwen van de relatie ‘informele’ zorgverleners, zoals bijvoorbeeld een belangenbehartiger, straatpastor of goede vrienden of bekenden van de dakloze persoon. Dit kan helpen de leefwereld van de dakloze persoon beter te begrijpen, en te zien wat er allemaal speelt op het gebied van medische en sociale zorg.

Mensen met een licht verstandelijke beperking, laaggeletterdheid en/of een lage SES die zorg mijden
Mensen met een licht verstandelijke beperking
Voor succesvolle begeleiding van mensen met een lichte verstandelijke beperking (LVB) is het noodzakelijk om in contact te komen en te blijven . Zo’n contact komt niet vanzelf tot stand, zeker niet als het gaat om cliënten met een LVB. Er is tijd nodig om vertrouwen te winnen, een relatie op te bouwen en tot ontwikkeling te brengen. Het is belangrijk om te ontdekken wat voor de cliënt belangrijk is. Volgens de Modelbeschrijving (F)ACT LVB is een goede bejegening essentieel . De volgende aanbevelingen worden gedaan:

• De begeleiding moet aansluiten bij zowel het cognitieve als het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau van de cliënt, en bij zijn belevingswereld en interesses. Dit betekent dat aanpassingen nodig zijn in het tempo, taalgebruik (kort en bondig, veel herhaling) en de houding van de hulpverlener.
• Mensen met LVB willen net als ieder ander serieus genomen worden en zoveel mogelijk hun eigen keuzes maken. Tegelijkertijd hebben mensen met LVB behoefte aan structuur en zijn zij gebaat bij heldere grenzen en regels. Van hulpverleners vraagt dit om een juiste balans te vinden tussen enerzijds een meer beheersmatige/regulerende aanpak en anderzijds een meer coachende/ondersteunende begeleidingsstijl, afhankelijk van de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
• Om een emotioneel veilige situatie te creëren is het opbouwen van een vertrouwensrelatie essentieel. Een betrokken, accepterende en niet oordelende houding is daarbij van belang.
• De begeleiding en behandeling richt zich ook op de positieve kanten van de cliënt, op wat hij wel kan en wat hij nog kan leren.
• Het opdoen van (positieve) ervaringen is belangrijk om het zelfbeeld van cliënten te verbeteren. Dat kan onder andere door het werken met kleine, afgebakende en haalbare (sub)doelstellingen.
• Het is belangrijk een inschatting te maken van het (taal)begrip van iemand met een LVB en daar rekening mee te houden. Het gebruik van korte zinnen, eenvoudig taalgebruik, dingen meerdere malen herhalen en op verschillende manieren uitleggen kan hierbij helpen.
• Het aantal onderwerpen dat in een gesprek besproken wordt moet beperkt blijven. Visuele middelen (plaatjes, pictogrammen of een tekening) kunnen de communicatie ondersteunen.
• Het is van groot belang om in de communicatie met mensen met een LVB over de eigen cultuurgrenzen, de eigen normen en waarden heen te reiken. Dat vraagt een basishouding van oprechte betrokkenheid bij de leefwereld van de ander.

Mensen met laaggeletterdheid
Een op de drie Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden . Daarmee worden de vaardigheden bedoeld die nodig zijn om toegang te krijgen tot informatie over gezondheid en om deze te begrijpen en toe te passen. Belangrijke voorwaarden voor goede gezondheidsvaardigheden zijn lees- en schrijfvaardigheden. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben vaak moeite met het begrijpen van informatie van hun zorgverlener en met het vinden van hun weg in de zorg. Zorgverleners moeten beperkte gezondheidsvaardigheden herkennen om er adequaat op te kunnen inspelen, bijvoorbeeld door het doseren van informatie, het toetsen van begrip, ondersteuning van de communicatie met visuele middelen, en een langere consulttijd . Pharos (2018) doet verschillende aanbevelingen voor zorgverleners om beter aan te sluiten bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden:

• Normaliseer het probleem, doe dat omdat schaamte een rol kan spelen. Vraag bijvoorbeeld: ‘We weten dat veel mensen moeite hebben met het invullen van formulieren. Hoe is dat voor u?’.
• Veronderstel geen basiskennis van het lichaam
• Wees alert op overschatting
• Maak korte zinnen en gebruik eenvoudige woorden
• Maak geen ‘uitstapjes’ in je verhaal
• Wees zo concreet mogelijk, vermijd jargon, abstracties en beeldspraak
• Sluit aan bij het taalgebruik van de cliënt
• Herhaal de belangrijkste punten (en beperk die tot maximaal drie)
• Gebruik de terugvraagmethode: ‘ik wil weten of ik het goed heb uitgelegd’. (zie https://www.pharos.nl/infosheets/laaggeletterdheid-en-beperkte-gezondheidsvaardigheden de-terugvraagmethode/)
• Gebruik ondersteunend voorlichtingsmateriaal (ook digitaal). Zie tips hieronder.

Schriftelijke communicatie

• Gebruik filmpjes of getekend voorlichtingsmateriaal.
• Gebruik woorden op B1-niveau. Het overgrote deel van de Nederlandse bevolking spreekt op dat niveau.
• Beperk de hoeveelheid informatie tot maximaal drie belangrijke punten. Verwijs eventueel voor meer informatie door.
• Een heldere opmaak en kopjes vergroten het begrip.
• Gebruik alleen materialen die getest zijn of test deze zelf. De tekst en afbeeldingen kunnen het beste apart van elkaar getest worden.

Mensen met een lage sociaaleconomische status

De werkgroep heeft een aantal ‘hoogrisicogroepen’ voor zorgmijding onderscheiden, waaronder mensen met een lage sociaaleconomische status (SES). De gezondheid van mensen met een lage SES is over het algemeen slechter dan de gezondheid van mensen met een hoge SES . Dit kan deels worden verklaard door het vaker voorkomen van risicofactoren bij mensen met een lage SES, zoals ongunstige woon- en werkomstandigheden, ongezonde leefstijl en werkloosheid. Andersom kan een slechtere gezondheid ook leiden tot een slechtere maatschappelijke positie. Als gevolg van de slechtere omstandigheden ervaren mensen meer en langdurig stress. Dit leidt tot fysieke en psychische aandoeningen en een beperkter denkvermogen. In de zorg en ondersteuning is het van belang dat er aandacht is voor de impact van stress en hoe je als zorgverlener kan voorkomen dat je stress toevoegt, maar juist de stress verlicht . Er is weinig bekend over het mijden van zorg in relatie tot SES. Uit een onderzoek van het NIVEL (2015), naar het afzien van huisartsenzorg en eventuele vervolgzorg, werden geen verschillen gezien in het mijden van zorg tussen groepen uit wijken met een verschillende sociaaleconomische status. Wel bleek dat jongvolwassenen (18-39 jaar) en mensen met lagere inkomens vaker afzien van huisartsenbezoek vanwege financiële redenen, dan mensen vanaf 40 jaar en mensen met hogere inkomens.
Er is geen literatuur gevonden die aanknopingspunten biedt specifiek voor de doelgroep zorgmijdende mensen met een lage SES.

Mensen met een specifieke culturele/religieuze achtergrond die zorg mijden In het Cultuursensitief addendum bij de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie en een publicatie van het NJI (2010) wordt een aantal competenties beschreven van hulpverleners, die van belang zijn voor een interculturele vertrouwensrelatie. Dit kan ertoe bijdragen dat de cliënt zich veilig voelt om zijn/haar verhaal te vertellen en vragen te stellen . Er worden aanbevelingen gedaan die bedoeld zijn als aandachtspunten en aspecten waarop zorgprofessionals alert kunnen zijn in het contact met de cliënt en de naastbetrokkenen -niet om verschillen te benadrukken. Aandachtspunten bij het opbouwen en in stand houden van een vertrouwensband zijn:

• Er bestaan cultuurverschillen en – overeenkomsten. Beschouw het als een uitdaging om bruggen te slaan. Toon oprechte belangstelling, wees niet bang om vragen te stellen over de achtergrond en beweegredenen van de cliënt.
• In de Westerse geneeskunde worden symptomen, klachten en gedragsafwijkingen meestal gezien als uitingen van lichamelijk óf psychisch onwelzijn. Bij andere culturen is deze scheiding tussen lichaam en geest niet zo scherp. Houd hier rekening mee bij het beoordelen van de klachten zoals verwoord door de cliënt.
• Maak culturele verschillen bespreekbaar en zoek naar een compromis dat voor iedereen acceptabel is. Zeker wanneer culturele verschillen een belemmering kunnen worden in de werkrelatie. Wanneer het vanuit professioneel oogpunt niet lukt om een compromis te vinden, leg het professionele perspectief dan goed uit.
• Verdiep je in cultuur en land van herkomst van de cliënt. Stel vragen over de cultuur en de sociale context van de ander. Overweeg hierbij het gebruik van het door Pharos ontwikkelde Cultureel interview.
• Respecteer het verklaringsmodel van de cliënt en informeer naar eventuele alternatieve behandelingen.
• Volg de Samen beslissen principes in het bepalen of er een tolk nodig is, leg goed uit wat een tolk kan betekenen. Informeer of de cliënt (schriftelijke) informatie in de moedertaal wenst (indien beschikbaar).
• Besteed aandacht aan gevoelens van schaamte en voor het taboe rond het psychisch ziek zijn en maak het bespreekbaar.
• Wees je bewust van eigen vooroordelen en neiging tot stereotypering.
• Wees je bewust van de machtsverschillen tussen de professional en de cliënt en van de andere rollen die professionals kunnen hebben in het land van herkomst.
• Overweeg de inzet van ervaringsdeskundigen voor psycho-educatie en begeleiding van cliënten met een niet-westerse achtergrond. Overweeg de inzet van familie-ervaringsdeskundigen bij de psycho-educatie en de begeleiding van naastbetrokkenen.
• Licht het beroepsgeheim toe en met wie en wanneer er over cliënten gepraat wordt.
• Bied praktische hulp of onderneem samen praktische activiteiten, zoals boodschappen doen, hulp bij administratie, wandelen. Onderneem actie bij belastende factoren zoals financiële verplichtingen naar familie, onbekendheid met taal en instanties, discriminatie en huisvestingsproblemen.
• Betrek de naastbetrokkenen (zo nodig met een tolk) bij de behandeling. Vraag naar gezaghebbend figuur in de familie en of deze persoon betrokken moet worden bij de behandeling. Breng het netwerk van de cliënt in kaart en overweeg hierbij het gebruik van een genogram.
• Neem kennis van verschillende vormen van outreachend werken (huisbezoeken, vindplaatsgericht werken, enzovoort) en bepaal welke vorm het beste geschikt is in een specifieke situatie.

Conclusies groepsgesprekken
Voor de module relationele strategieën zijn drie focusgroepbijeenkomsten gehouden. Hierin is gesproken met laaggeletterde cliënten, met vertegenwoordigers van de cliëntenraad dubbele diagnose en met vertegenwoordigers van de LFB (landelijke belangenorganisatie dóór en vóór mensen met een verstandelijke beperking). Zie ook bijlage 4.

Cliëntvertegenwoordigers doen verschillende aanbevelingen om contact te leggen en een goede samenwerkingsrelatie te realiseren. Rode draad daarbij is het belang van het opbouwen van een vertrouwensrelatie met mensen die (soms) ondersteuning nodig hebben. Dit is essentieel voor het gevoel van veiligheid wat nodig is om toegang te verkrijgen en samen tot de juiste ondersteuning te komen. Deze investering betaalt zich volgens de geïnterviewden terug: zorgmijding wordt voorkomen en het verergeren van problematiek wordt teruggedrongen. Het vergroten van de onderlinge sociale samenhang in wijken in de breedte, is daarvan een belangrijk onderdeel: als wijkbewoners elkaar kennen en meer naar elkaar omkijken, zijn zij niet alleen extra oren en ogen van de hulpverlener, maar vormen door onderlinge ondersteuning ook direct onderdeel van de oplossing en het voorkomen van veel problematiek (eenzaamheid, isolatie). Als de hulpverlener zelf deze relatie met de cliënt niet heeft, dan is in ieder geval van belang dat een vertrouwenspersoon – een buur, familielid of wellicht een ervaringsdeskundige – bij het (leggen en onderhouden van het) cliëntcontact betrokken is.
Als tweede hoofdadvies voor de hulpverlener geldt dat er in de relatie gewerkt moet worden aan gelijkwaardigheid en wederzijds respect. Het gaat daarbij om het werkelijk aangaan van een relatie, waarbij het zien en respecteren van de uniciteit van de cliënt van belang zijn, maar ook het respecteren van de privacy, het samen keuzes maken en het nakomen van afspraken. Een ‘vaste’ hulpverlener is hiervoor een belangrijke randvoorwaarde. Overweeg om bij een eerste bezoek met twee personen te gaan, waaronder een ervaringsdeskundige.
Veel van de do’s en don’ts gelden voor alle geïnterviewden, ongeacht hun achtergrond of zorgvraag. Het valt daarbij op dat de belemmeringen voor het vragen en/of verkrijgen van de juiste zorg bij mensen met een migratieachtergrond, met laaggeletterdheid en een licht verstandelijke beperking nog sterker spelen. Zo spelen schaamte en taboe op bepaalde problematiek bij veel cliënten in enige mate een rol, maar kunnen zij voor mensen met een migratieachtergrond – soms specifiek binnen de migrantengemeenschap in Nederland – een nog grotere drempel opwerpen. En zo is het voor mensen die niet goed thuis zijn in de Nederlandse taal/maatschappij en mensen met een LVB en/of laaggeletterdheid nog moeilijker hun weg te vinden in het woud van de zorg dan voor andere cliënten. En wanneer een cliënt kampt met een beperkte taalbeheersing of beperkte cognitieve vaardigheden, is het nog belangrijker dat de hulpverlener voldoende tijd neemt om de cliënt te begrijpen, heldere uitleg te geven en om eventuele angsten en zorgen bij de cliënt weg te nemen.

Beoogde gebruikers
De richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn die in hun werk te maken krijgen met mensen die zorg mijden of missen. Zij kunnen werkzaam zijn in diverse settings, zoals sociaal wijkteam, wijkverpleegkundig team, thuiszorgteam, vangnet en advies team, en als POH GGz.

Populatie
Deze uitgangsvraag heeft betrekking op mensen met complexe lichamelijke, psychische en/of psychosociale problemen (zoals dak- en thuisloosheid, sociaal isolement, overlastproblemen) of een combinatie daarvan, die om diverse redenen noodzakelijke zorg mijden of missen.

Bij de afweging of wel of geen actie moet worden ondernomen moeten de rechten van de cliënt zoveel mogelijk worden gerespecteerd. Ook is van belang dat de cliënt en verpleegkundige zoveel mogelijk samen beslissen over het traject en eventuele vervolgstappen.

Bij de afweging of wel of geen actie moet worden ondernomen is een goede inschatting van de situatie van belang. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van verpleegkundige diagnostiek met NANDA, NIC (Nursing Intervention Classification) en NOC Nursing Outcome Classification) classificaties om verpleegkundige diagnoses, zorgresultaten en interventies gestandaardiseerd te beschrijven (zie: https://nandanicnoc.bsl.nl/werken-met-nnn/). Deze classificaties zijn evidence based.

Een passende interventie vanuit de wijkverpleging valt te scharen onder ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ Bij de afbakening Wmo/Zvw speelt het begrip ‘geneeskundige context’ een belangrijke rol. Geneeskundige context is een vertaling van ‘in verband met een behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’. In diverse documenten van V&VN en het Zorginstituut wordt deze materie nader beschreven (Begrippenkader Indicatieproces (V&VN, 2019), Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding (Zorginstituut Nederland, 2019), Handreiking Normenkader (V&VN, 2020) en Handreiking verpleegkundig proces (V&VN, 2020).

De in 2020 in werking getreden Wet zorg en dwang beschermt cliënten met een verstandelijke beperking of psychogeriatrische aandoening (zoals dementie) tegen onvrijwillige zorg en heeft als uitgangspunt dat onvrijwillige zorg een laatste redmiddel is. Onvrijwillige zorg mag pas worden toegepast als alle andere voorliggende mogelijkheden zijn geprobeerd. Vilans heeft een handreiking ontwikkeld met 85 praktische hulpmiddelen die een alternatief bieden voor onvrijwillige zorg https://www.vilans.nl/vilans/media/documents/producten/alternatievenbundel vrijheidsbeperking.pdf.

Een cliëntvertrouwenspersoon houdt toezicht op de uitvoering van onvrijwillige zorg en zal ingrijpen als dit onzorgvuldig en niet in samenspraak met de cliënt is gebeurd (zie ook: Publieksversie van het ‘Kwaliteitskader cliëntenvertrouwenspersoon in de Wet zorg en dwang’ ontwikkeld door de Beroepsvereniging Vertrouwenspersonen in de zorg (BeVeZo) en stichting Raad op Maat in samenwerking met alle betrokken partijen, februari 2019).

In het stappenplan van de Wet zorg en dwang zijn 9 criteria opgesteld waarbij sprake is van onvrijwillige zorg: Als het gaat om levensgevaar voor de cliënt of iemand anders, ernstig lichamelijk letsel voor de cliënt of iemand anders, ernstige psychische, materiele, immateriële of financiële schade voor de cliënt of iemand anders, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang van de cliënt of iemand anders, bedreiging van de veiligheid van de cliënt al dan niet doordat hij onder invloed van een ander raakt, de situatie dat de cliënt met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept en de situatie dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is (zie ook: https://www.dwangindezorg.nl/wzd.)

Voor cliënten met een ernstige psychische aandoening geldt de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). Deze wet maakt het mogelijk om verplichte zorg zoals het toedienen van verplichte medicatie of het uitoefenen van toezicht op betrokkene, poliklinisch of bij iemand thuis te geven. Degene die zorg krijgt, kan dan makkelijker contact blijven houden met familie en vrienden en blijven deelnemen aan de samenleving. Alleen als het in de eigen omgeving echt niet kan, als het er niet veilig genoeg is voor de persoon zelf en zijn omgeving, of de persoon zelf niet wil, kan opname in een instelling een betere oplossing zijn. De Wvggz biedt zorgverleners meer instrumenten voor zorg op maat. Altijd wordt gekeken naar de best passende aanpak; verplichte zorg zo kort als mogelijk en zo lang als noodzakelijk. Bovendien geeft de wet de mensen die verplicht worden behandeld en hun familie meer inspraak. Zij beslissen mee hoe de zorg en ondersteuning eruit gaan zien (zie https://mindplatform.nl/thema/wet-verplichte-ggz; https://www.dwangindezorg.nl/wvggz, De Wet verplichte ggz. Handleiding voor de praktijk. Den Haag: SDU, 2019).

In de grijze literatuur over bemoeizorg worden overwegingen benoemd die een rol spelen bij de afweging of ingrijpen gerechtvaardigd is en die mogelijk ook relevant kunnen zijn voor verpleegkundigen en verzorgenden in de eerste lijn. In de eerste plaats door met de persoon in kwestie de risico’s en gevaren in de situatie te bespreken en te zoeken naar een mogelijke oplossing. Motiverende gespreksvoering is hiervoor een geschikt instrument (zie uitgangsvraag 3). Lukt het niet om een ingang te vinden, dan zal de hulpverlener een eigen morele afweging moeten maken. Hierbij spelen overwegingen als noodzakelijkheid (is ingrijpen echt nodig), doelmatigheid (draagt ingrijpen bij aan het verbeteren van het perspectief van de cliënt en daarmee aan het verminderen van de risico’s), proportionaliteit (is ingrijpen in verhouding tot de risico’s die kunnen optreden) en subsidiariteit (is de manier waarop wordt ingegrepen de minst ingrijpende voor de cliënt) een belangrijke rol. Bruikbare instrumenten op individueel niveau zijn het zes-stappenplan van Frederiks en Dörenberg (2015) dat handvatten biedt voor een zorgvuldige afweging, met inachtneming van wensen en voorkeuren van de cliënt en – als uiterste middel- de voorwaardelijke hulpverlening (iemand moet hulp accepteren omdat het anders negatieve gevolgen heeft). Op teamniveau is moreel beraad een geschikte manier om morele dilemma’s uit te diepen en keuzes te bespreken om zodoende een weloverwogen keuze te kunnen maken.

Conclusies inventarisatie stakeholders
Bij de afweging om wel of niet in te grijpen, spelen de volgende overwegingen een rol:

• Noodzakelijkheid: is handelen echt nodig?;
• Doelmatigheid: draagt het ingrijpen bij aan het verbeteren van het perspectief van de cliënt en daarmee aan het verminderen van de risico’s? Zo niet, dan moet er op zoek worden gegaan naar een alternatief;
• Proportionaliteit: is het ingrijpen in verhouding tot de risico’s die kunnen optreden?;
• Subsidiariteit: is de manier waarop wordt ingegrepen de minst ingrijpende voor de cliënt? Deze afwegingen dienen zowel in een vroeg stadium (als problemen nog niet geëscaleerd zijn) als bij ernstige situaties te worden gemaakt.

Het door Frederiks en Dörenberg (2015) ontwikkelde stappenplan biedt professionals in de eerste lijn aanknopingspunten voor het maken van een weloverwogen en zorgvuldige afweging. Zij onderscheiden zes stappen: 1. signaal onderzoeken, 2. situatie bespreken met de cliënt, 3. situatie voorleggen aan het team, 4. situatie bespreken met naasten en/of omgeving van de cliënt, 5. situatie met de cliënt analyseren, en 6. afweging maken. Hierbij kunnen verpleegkundigen gebruik maken van motivatietechnieken, presentiebenadering, bemoeizorg strategieën, voorwaardelijke hulpverlening en sociale netwerkversterking. Op teamniveau zijn moreel beraad bijeenkomsten, casuïstiekbesprekingen en intervisie geschikt om dilemma’s rond wel of niet ingrijpen te bespreken.

Overweeg zowel in een vroeg stadium (als problemen nog niet geëscaleerd zijn) als bij ernstige situaties, de volgende zes stappen te doorlopen in het proces van afweging wanneer handelen gerechtvaardigd is:

• signaal onderzoeken
• situatie bespreken met de cliënt
• situatie voorleggen aan het team
• situatie bespreken met naasten en/of omgeving van de cliënt
• situatie met de cliënt analyseren
• afweging maken.

Bij de genoemde stappen kan gebruik gemaakt worden van motivatietechnieken, presentiebenadering, bemoeizorg strategieën, voorwaardelijke hulpverlening en sociale netwerkversterking. Op teamniveau zijn moreel beraad bijeenkomsten, casuïstiekbesprekingen en intervisie geschikt om dilemma’s rond wel of niet ingrijpen te bespreken.

Belangrijke overwegingen voor het maken van een weloverwogen en zorgvuldige afweging zijn:

• noodzakelijkheid (is ingrijpen echt nodig)
• doelmatigheid (draagt ingrijpen bij aan het verbeteren van het perspectief van de cliënt en daarmee aan het verminderen van de risico’s)
• proportionliteit (is ingrijpen in verhouding tot de risico’s die kunnen optreden)
• subsidiariteit (is de manier waarop wordt ingegrepen de minst ingrijpende voor de cliënt).