Risicofactoren

Preventieve maatregelen

Behandeling

Het doel van de richtlijn is om verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de wijk handvaten te bieden in hun dagelijks werk bij:

1. de herkenning van cliënten met een verhoogd risico op skin tears (de risicogroepen en risicofactoren);
2. welke preventieve maatregelen ze kunnen toepassen gericht op de huid van de cliënt om skin tears te voorkomen;
3. welke preventieve maatregelen ze kunnen toepassen gericht op de omgeving van de cliënt om skin tears te voorkomen;
4. hoe ze skin tears het beste kunnen behandelen;
5. het duidelijk hebben van de rollen en verantwoordelijkheden in de zorg van skin tears;
6. het stimuleren van de cliënt om eigen regie te nemen.

Na het lezen van deze richtlijn zijn verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de wijk in staat cliënten met een verhoogd risico op skin tears te herkennen. Ze weten welke preventieve maatregelen genomen kunnen worden om skin tears te voorkomen. Het is duidelijk hoe ze een skin tear moeten behandelen en welk wondmateriaal ze kunnen gebruiken. Ook weten ze welke zorgprofessionals betrokken kunnen zijn bij de preventie van skin tears en wie ze moeten betrekken bij de behandeling van een skin tear. Daarnaast hebben ze een idee hoe ze een cliënt kunnen betrekken bij de preventie van een skin tear en eigen regie kunnen laten nemen bij het ontdekken van een skin tear.

De doelpopulatie van de richtlijn ‘Skin tears’ verschilt per module.

• Voor de module over risicofactoren (uitgangsvraag 1) is de doelpopulatie: ‘Thuiswonende cliënten’.
• Voor de module over preventieve maatregelen (uitgangsvraag 2 en 3) is de doelpopulatie: ‘Thuiswonende cliënten met een dunne kwetsbare huid’.
• Voor de module behandeling is de doelpopulatie ‘Thuiswonende cliënten met een skin tear’.

Onder de doelpopulatie vallen volwassen. Waarbij specifieke patiëntenpopulaties niet uitgesloten worden. In de doelpopulatie horen thuiswonende cliënten met chronische ziekten of aandoeningen, mensen in de laatste fase van hun leven of mensen die palliatieve zorg ontvangen, mensen met dementie of andere geestelijke gezondheidsproblemen zolang ze thuis wonen en daar zorg ontvangen. Echter worden kinderen uitgesloten van deze richtlijn omdat skin tears bijna niet voorkomen in deze leeftijdsgroep.

De werkgroep vindt het belangrijk dat de richtlijn aansluiting vindt bij verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijk. Daarnaast vinden ze het belangrijk dat de richtlijn ook bruikbaar is voor andere professionals die zorg verlenen bij cliënten thuis, zoals helpenden en (huid)therapeuten. Ook zij kunnen gebruik maken van de richtlijn. Een multidisciplinaire benadering van de zorg staat voorop.

Daarom is met de werkgroep de beoogde gebruiker van de richtlijn vastgesteld als:

“Professionals die zorg verlenen aan de thuiswonende cliënt met skin tears. Hierbij ligt de nadruk op de verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijk.”

Met skin tear wordt bedoeld:

“Een traumatische wond die in de eerste plaats voorkomt aan de extremiteiten van cliënten met een dunne kwetsbare huid. Een skin tear is een gevolg van mechanische krachten die zowel de opperhuid en de lederhuid scheiden van de onderliggende structuren.” (aangepaste en vertaalde definitie van Payne-Martin (1993) )

In deze richtlijn wordt het classificatiesysteem gebruikt van ISTAP (2018) .

Thuiswonende cliënten.

Verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijk.

Er is beperkt wetenschappelijk onderzoek gedaan naar risicofactoren voor skin tears bij mensen in de thuissituatie. Er zijn zeven artikelen geïncludeerd: vier systematische literatuurreviews en drie primaire studies. De methodologische kwaliteit van de uitgevoerde studies is beoordeeld als slecht tot matig (beoordeeld met AMSTAR-2 tool en critical appraisal tools van het Joanna Briggs Instituut (JBI)).

Het onderwerp van deze uitgangsvraag maakt het niet mogelijk om de GRADE methodologie toe te passen (zie Bijlage 7 – Verantwoording voor uitleg) omdat het onderwerp niet gaat over een interventie, een diagnostische test of een prognostisch model.

Bij het formuleren van de aanbevelingen is geen GRADE toegepast. Wel zijn bij het beoordelen van de kwaliteit van bewijs de factoren, zoals gebruikt bij de GRADE methodiek, in acht genomen.

In de literatuur zijn 81 risicofactoren geïdentificeerd. Er is veel variatie in de risicofactoren: maar 18 risicofactoren zijn geïdentificeerd in twee of meer studies. De resultaten zijn soms inconsistent; voor sommige van deze risicofactoren is tegenstrijdig bewijs gevonden. Daarnaast is er vaak sprake van ‘indirect bewijs’: de meeste studies zijn uitgevoerd onder ouderen die in een zorginstelling verblijven terwijl deze richtlijn zich focust op thuiswonende cliënten. In de twee artikelen met OR waren de 95% betrouwbaarheidsintervallen meestal wijd, wat duidt op imprecisie (met andere woorden, een onzekerheid in de grootte van het effect).

Er zijn factoren die een positief effect hebben op de gezondheid of kwaliteit van leven maar die ook het risico op een skin tear vergroten. Het vermijden van deze factoren zou een negatiever effect kunnen hebben dan dat een vermeden skin tear zou opbrengen. Daarom zijn voor deze risicofactoren een zwakkere aanbeveling geformuleerd. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van prednison en lokale corticosteroïden. In het farmaceutisch kompas staat dat een dunne huid (huidatrofie) een lokale bijwerking is van prednison en corticosteroïden . Het is belangrijk dat, ondanks het risico op huidatrofie, lokale corticosteroïden dik worden aangebracht op de huid. Als de lokale corticosteroïden dunner worden gesmeerd om huidatrofie te voorkomen heeft dat een negatief effect op de aandoening waarvoor corticosteroïden worden gebruikt. Voor corticosteroïden is een gedetailleerde aanbeveling geformuleerd om duidelijk te maken dat het gebruik van corticosteroïden niet altijd een risicofactor is. Het risico op huidatrofie is verwaarloosbaar of niet aanwezig bij kortdurend gebruik van corticosteroïden of bij gebruik van zwakkere corticosteroïden (klasse 1 en 2). Er zijn meer medicatie die een negatief effect kunnen hebben op huid en hierdoor het risico op skin tears vergroten. Er is gekozen om in de aanbevelingen alleen de medicatie te benoemen die (regelmatig) gezien wordt in de wijk.

De balans van gewenste en ongewenste effecten is ook meegenomen bij het formuleren van aanbevelingen over vitale cliënten met een actieve levensstijl. Het is niet de bedoeling dat cliënten een minder actieve levensstijl gaan aannemen om skin tears te vermijden. Een minder actieve levensstijl heeft een groter negatief effect op de algemene gezondheid dan een vermeden skin tear. Omdat het een minder bekende risicofactor is, heeft de werkgroep besloten er wel een aanbeveling voor te formuleren.

Let op: het beschreven cliëntenperspectief is een interpretatie van de werkgroep.

Een skin tear wordt vaak ervaren als een pijnlijke wond en het liefst wordt een skin tear voorkomen. Als er dan toch een skin tear is ontstaan, dan is het voor de cliënt belangrijk dat de skin tear snel wordt gezien en de behandeling direct wordt gestart om het risico op complicaties en infecties te verkleinen en meer pijn en ongemak te voorkomen.

Als een zorgprofessional weet wat de risicofactoren voor skin tears zijn, kan men extra alert zijn bij de cliënten met risicofactoren op de aanwezigheid van skin tears en gelijk in actie komen. Daarnaast kan met het vaststellen van de risicofactoren bepaald worden welke preventieve maatregelen genomen kunnen worden bij de cliënt. Zie hiervoor uitgangsvraag 2 en uitgangsvraag 3.

De verwachting is dat de organisatie van zorg geen invloed heeft op de uitvoerbaarheid van de aanbeveling.

De enige economische overwegingen zijn gerelateerd aan de tijdsinvestering van zorgprofessionals (zie ook paragraaf ‘haalbaarheid’). Het is een minimale tijdsinvestering die uiteindelijk hogere kosten en lagere kwaliteit van leven door een geïnfecteerde wond kan voorkomen. Hoewel literatuur hierover ontbreekt is dit een overweging die wordt gesteund door de werkgroep. Het uitvoeren van deze aanbevelingen geven geen extra kosten voor de cliënt.

Eén onderzoek laat zien dat het herkennen van een skin tear in een vroeg stadium, en het voorkomen van escalatie naar een complexe wond, voordelen heeft voor de cliënt (kortere genezingstijd) en financieel voordelig is (goedkoper in wondmateriaal) .

De verwachting is dat de aanbevelingen aanvaardbaar zijn voor de cliënt en alle betrokken zorgdisciplines. De enige afweging in aanvaardbaarheid kan zijn een potentiële inbreuk op de privacy van de cliënt bij het vaststellen van de risicofactoren. Privacy van de cliënt wordt niet geschonden bij inzage in het cliëntendossier omdat de zorgprofessionals in de wijk toestemming hebben om het cliëntendossier in te zien. De positieve gevolgen van vroege herkenning van skin tears door extra alert te zijn bij bepaalde hoog-risico cliënten wegen hier tegenop.

Een risicofactor is opgenomen in de aanbeveling als het gemakkelijk te achterhalen is en weinig tijdsinvestering vraagt van de zorgprofessional. Denk hierbij aan risicofactoren die staan beschreven in het cliëntendossier (bijvoorbeeld medicatiegebruik), die te vragen zijn aan de cliënt (bijvoorbeeld de vitaliteit en de hoeveelheid activiteiten die worden ondernomen) of die direct zichtbaar zijn (bijvoorbeeld het gebruik van hulpmiddelen of een rommelige woonkamer).

De aanbevelingen om extra alert te zijn op de aanwezigheid van skin tears vraagt wel een bewuste handeling van de zorgprofessional in de wijk. Het ligt echter nog binnen de mogelijkheden van de zorgprofessional in de wijk en zorgt niet voor extra administratieve lasten. Uit de literatuur blijkt dat de meeste skin tears voorkomen op zichtbare en toegankelijk delen van het lichaam, zoals de armen en benen .

Er is gekozen om sterke aanbevelingen te formuleren over risicofactoren gerelateerd aan (de conditie van) de huid. Deze huidkarakteristieken maken de huid kwetsbaarder voor skin tears en zijn dus een hoog-risicofactor. Daarnaast zijn alle genoemde huidkarakteristieken in de wetenschappelijke literatuur in één of meer studies geïdentificeerd als risicofactor voor skin tears en komen regelmatig terug in andere richtlijnen.

Bij andere risicofactoren is het risico op skin tears kleiner, indirect of van secundair belang. Daarom was de conclusie van de werkgroep dat elke andere factor die niet gerelateerd is aan de conditie van de huid een zwakkere aanbeveling moest zijn. Dit geldt voor alle risicofactoren die hieronder worden besproken.

Personen op hogere leeftijd hebben vaak een kwetsbare huid, maar dit is niet altijd zo. Er zijn ook oudere mensen waarvan de huid in goede conditie is. Deze mensen hebben geen of een klein verhoogd risico op het krijgen van skin tears op basis van hun leeftijd. Vanwege het indirect effect (leeftijd à kwetsbare huid à skin tears) is er voor cliënten op hogere leeftijd een aanbeveling geschreven om bewust te zijn van de mogelijke aanwezigheid van skin tears.

Bij een aantal risicofactoren kan het risico op skin tears gemakkelijk worden verkleind door simpele aanpassingen. Denk hierbij aan de juist tiltechniek bij cliënten die afhankelijk zijn van anderen voor hun ADL, het gebruik van hulpmiddelen bij het aantrekken van compressiekleding en het afschermen van scherpe randen van een hulpmiddel waarmee cliënten zich verplaatsen (onder andere een rolstoel of rollator) of afschermen van scherpe randen aan bv meubels, keuken etc. Omdat in de praktijk de hierboven beschreven aanpassingen vaak niet worden toegepast en skin tears in deze risicogroepen regelmatig voorkomen is besloten een aanbeveling te formuleren om zorgprofessionals te attenderen op deze risicofactoren.

Vallen en stoten is een veelvoorkomende oorzaak van skin tears. Bepaalde factoren zorgen voor een groter risico op vallen en stoten, zoals:

• onderliggend lijden, bijvoorbeeld
• • Evenwichtsproblemen door verschillende oorzaken, waaronder alcoholmisbruik en hersenaandoeningen (bijvoorbeeld cerebrovasculair accident (CVA))
  • Spasmen
  • Verwardheid door verschillende oorzaken, waaronder alcoholmisbruik
  • Dementie
  • Parkinson
  • Sensorisch verlies, bijvoorbeeld slecht zien
  • Medicatie die het reactievermogen beïnvloeden
• factoren binnenhuis, bijvoorbeeld
• • Kleedjes
  • Weinig loopruimte, volle ruimtes
  • Huisdieren
  • Scherpe randen aan voorwerpen/meubels
  • Slechte verlichting
  • Drempels en afstapjes
  • Trapjes
• factoren buitenshuis, bijvoorbeeld
• • Entree naar binnen/buiten (bijvoorbeeld takken)
  • Portierdeuren
  • (Trappers van) Fiets
  • Rondslingerend speelgoed
  • Tuingereedschap
  • Drempels
  • Ongelijke stoeptegels
  • Trapjes

Omdat niet elke cliënt even gevoelig is voor het krijgen van skin tears is er een zwakkere aanbeveling voor geformuleerd.

Bij het verwijderen van kleefverbanden/pleisters is er een risico op het ontstaan van skin tears. Om die reden wordt het gebruik van pleisters en/of kleefverbanden afgeraden bij mensen met een kwetsbare huid.

De werkgroepleden ervaren dat kleefverbanden/pleisters nog steeds worden gebruikt in de praktijk. Daarom vindt de werkgroep het belangrijk om een aanbeveling op te nemen in de richtlijn over kleefverbanden/pleisters als risicofactor voor skin tears. Er is gekozen voor een zwakkere aanbeveling omdat er in deze richtlijn ook duidelijke aanbevelingen zijn geformuleerd over het (niet) gebruiken van kleefverbanden en/of pleisters in de module ‘Behandeling’.

Uit de knelpuntenanalyse bleek dat het niet algemeen bekend is onder zorgprofessionals dat bepaalde medicatie effect hebben op de structuur van de huid en zodoende de huid kwetsbaarder maken voor skin tears. Met de overwegingen zoals beschreven in de paragraaf ‘Balans van voor- en nadelen’ is een zwakkere aanbeveling geformuleerd. Er is besloten antistollingsmiddelen niet op te nemen in de aanbevelingen als risicofactor voor skin tears. Bij het gebruik van antistollingsmiddelen kan een skin tear meer bloeden maar het vergroot niet het risico op het krijgen van een skin tear.

Er is één risicofactor voor skin tears die is aangedragen door de werkgroep en die niet naar voren is gekomen in de wetenschappelijke literatuur. Het gaat om cliënten die vitaal zijn en risicoactiviteiten ondernemen en daardoor een groter risico hebben op het krijgen van skin tears. Het gebrek aan wetenschappelijk bewijs is goed te verklaren: de meeste studies naar risicofactoren van skin tears zijn uitgevoerd in zorginstellingen. De bewoners van zorginstellingen zijn geen vitale ouderen met een actieve levensstijl en wijken af van de doelpopulatie van deze richtlijn. Met de overwegingen zoals beschreven in de paragraaf ‘Balans van voor- en nadelen’ is een zwakkere aanbeveling geformuleerd.

Er is besloten om voedingsstatus niet op te nemen in de aanbeveling als risicofactor voor skin tears, maar de werkgroep beseft dat er mogelijk een relatie bestaat tussen voedingsstatus en het vóórkomen van skin tears. Er zijn wetenschappelijke artikelen die aangeven dat ondervoeding, vochttekort, slechte eetlust en problemen met zelfstand eten het risico op skin tears verhogen . De werkgroep is echter van mening dat het effect van voedingsstatus op het risico van skin tears zeer laag en indirect is. Vaak zijn er meer factoren bij personen met een slechte voedingsstatus die een verhoogd risico geven op skin tears. Een verkeerde voedingsstatus of dehydratatie zijn niet altijd direct zichtbaar. Het is niet haalbaar om bij elke cliënt de voedingsstatus te controleren en zodoende te beslissen om bij deze cliënt extra alert te zijn op de aanwezigheid van skin tears. Daarnaast is de werkgroep van mening dat als de voedingsstatus of vochtbalans van een cliënt niet goed is, het belangrijker is om daar aandacht aan te besteden. De onderliggende oorzaken van een slechte voedingsstatus of een vochttekort hebben een groter effect op de gezondheid en de kwaliteit van leven van de cliënt dan een potentieel verhoogd risico op skin tears.

Voor de uitgangsvraag ‘Bij welke cliënten moeten zorgprofessionals in de wijk alert zijn op de aanwezigheid van skin tears’ zijn zeven artikelen geïncludeerd die inzicht geven in factoren die een verhoogd risico op skin tears geven: vier systematische literatuurreviews (SLRs) en drie primaire studies. De artikelen rapporteren over 81 factoren, waarvan 18 factoren onderzocht zijn in meer dan twee studies. De mogelijke reden voor deze diversiteit is dat de resultaten grotendeels anekdotisch of ervaringsgericht zijn en niet het resultaat zijn van de uitkomsten van kwaliteitsonderzoeken .

De geïncludeerde reviews zijn over het algemeen van slechte kwaliteit. Geen enkele review had vooraf een protocol geschreven en gepubliceerd, en de inclusie- en exclusiecriteria zijn in de meeste reviews incompleet of niet gegeven. Slechts één review heeft dubbele studie selectie en data-extractie uitgevoerd; twee reviews hebben de dubbele selectie of data-extractie uitgevoerd. Bijna alle reviews geven een beperkte beschrijving van de geïncludeerde studies (bv de studie populatie, studie designs, etc.). Geen enkele review gaf een overzicht van de geëxcludeerde studies. Over het algemeen was de rapportage van de zoekstrategie voldoende en alle reviews zochten in twee of meer databases. Het aantal geïncludeerde studies met informatie over risicofactoren voor skin tears in de literatuurreviews was beperkt, vele factoren werden maar in één studie is onderzocht en was er dus geen meerwaarde van een review.

In alle SLRs zijn de resultaten summier opgeschreven en is er vaak geen overzicht van risicofactoren die niet significant geassocieerd zijn met skin tears. In de resultatensectie van de SLRs zijn uitkomsten kort samengevat waarbij voor de ene studie wel statistische uitkomsten worden gerapporteerd en voor andere studies niet. Er is besloten alle gerapporteerde risicofactoren uit de SLRs over te nemen, ongeacht of er informatie over statistische testen beschikbaar is. Factoren komen terug in de onderstaande narratieve samenvatting als ze gerapporteerd zijn in twee of meer studies (dat betekent: in twee of meer primaire studies, in één primaire studie en één SLR, of in één SLR waarbij twee of meer van de geïncludeerde studies rapporteren over de betreffende factor). Alle factoren, inclusief de informatie over hoe vaak ze gerapporteerd zijn, staan in de overzichtstabel onder deze samenvatting.

De vele risicofactoren beschreven in de literatuur zijn onderverdeeld in acht overkoepelende categorieën. Vier van de acht overkoepelende categorieën hebben meerdere factoren die volgens de studies een significant verhoogd risico geven op skin tears. Het zijn de categorieën algemene gezondheid, huidkarakteristieken, voeding en afhankelijkheid & mobiliteit. De volgende factoren zijn regelmatig genoemd als een risicofactor voor skin tears:

• Algemene gezondheid: leeftijd, kwetsbare ouderen; verandering of verlies van zintuigelijke waarnemingen (horen, zien, voelen)
• Huidkarakteristieken: het hebben van (seniele) purpura; een kwetsbare huid; een blauwe plek/ecchymose; geschiedenis van skin tears
• Voeding: Ontoereikende of inadequate voedingsinname; slechte eetlust
• Afhankelijkheid & mobiliteit: hulp nodig hebben om te verzitten of verliggen; afhankelijk zijn van anderen voor ADL/hoge ADL score; hulp nodig hebben bij verplaatsingen; spasticiteit en stijfheid; bedlegerig zijn, geschiedenis met vallen en accidentele verwondingen

Vier van de zeven factoren in de categorie ´demografische karakteristieken en levensstijl’ zijn onderzocht in twee of meer studies. Twee reviews vonden dat kwetsbare ouderen een significant verhoogd risico op skin tears hebben . Twee studies vonden geen relatie tussen BMI en skin tears. Er is geen eenduidig bewijs gevonden voor het effect van leeftijd en geslacht op skin tears. De ene studie gaf aan dat leeftijd en/of geslacht wel een groter risico op skin tears gaf terwijl andere studies dit effect niet vonden .

Negen van de zestien factoren in de categorie ‘algemene gezondheid’ zijn onderzocht in twee of meer studies. Drie SLRs rapporteren veranderingen van zintuigelijke waarnemingen (verminderd horen, zien en/of voelen) als risicofactor voor skin tears . Hartproblemen, nierziekten en (geschiedenis van) kanker worden niet gezien als risicofactor voor skin tears . Voor de overige vijf factoren zijn geen eenduidige resultaten gevonden en kan geen uitspraak worden gedaan over de relatie met skin tears: de Braden-score (schaal voor het voorspellen van het risico op decubitus) , dementie , cognitieve beperkingen , aandoening aan de luchtwegen , en oedeem (in onderbeen) .

Tien van de vierentwintig factoren in de categorie ‘huid karakteristieken’ zijn onderzocht in twee of meer studies. Het hebben van (seniele) purpura werd gezien als risicofactor voor skin tears , net als het hebben van een kwetsbare huid . Huidveranderingen geassocieerd met veroudering (niet verder gedefinieerd) werden in de review van Serra et al. genoemd als risico factor voor skin tears. Pigmentatie blijkt geen risicofactor te zijn voor skin tears . Voor de volgende zes factoren kon geen uitspraak gedaan worden of deze een risicofactor zijn voor skin tears: hematoom , verminderde huiddikte/dunne huid , pseudolitteken en elastose . In meerdere studies werd een geschiedenis van skin tears en ecchymose/blauwe plek als risicofactor voor skin tears gezien maar vond één andere studie dit bewijs niet .

Vier van de vijf factoren in de categorie ‘voeding’ zijn onderzocht in twee of meer studies. De volgende factoren werden gezien als risicofactor voor skin tears: ontoereikende of inadequate voedingsinname , gevoed moeten worden/sondevoeding krijgen , en slechte eetlust . Het hebben van vochttekort was in de review van Serra et al. genoemd als risicofactor voor skin tears, maar het is niet duidelijk hoeveel studies in deze review rapporteren over vochttekort en bovendien zijn de studie designs van de geïncludeerde studies onbekend.

Tien van de dertien factoren in de categorie ‘afhankelijkheid & mobiliteit’ zijn onderzocht in twee of meer studies. Meerdere SLRs zagen een ‘hogere ADL-score (verslechtering van ADL prestaties) als risicofactor voor skin tears . Ook bedlegerig zijn en ondersteuning of hulpmiddelen nodig hebben bij bewegen werden gezien als risicofactoren . In meerdere reviews werd hulp nodig hebben bij ADL en hulp nodig hebben bij verzitten of verliggen gezien als risicofactor voor skin tears maar vond één andere primaire studie dit bewijs niet (hulp bij ADL ; hulp bij verzitten of verliggen ). Spasticiteit werd in twee SLRs gezien als risicofactor voor skin tears. Daarentegen werd paralyse in drie primaire studies niet gezien als risicofactor voor skin tears. Voor de factoren ‘mobiliteitsbeperking/verminderde mobiliteit’ en ‘een geschiedenis met vallen en accidentele verwondingen’ kon niet worden vastgesteld of het een risicofactor was voor skin tears omdat er geen eenduidig bewijs was. In meerdere artikelen werd stijfheid/ contractuur (arm en/of been) gezien als risicofactor voor skin tears maar vond één andere primaire studie dit bewijs niet .

Vier van de negen factoren in de categorie ‘medicatie’ zijn onderzocht in twee of meer studies. Het gebruik van antistollingsmiddelen werd niet gezien als risicofactor voor skin tears . Voor farmacologische therapieën ; polyfarmacie , en het gebruik van corticosteroïden kon niet worden vastgesteld of het een risicofactor was voor skin tears omdat er geen eenduidig bewijs was.

In de categorie ‘omgeving’ is alleen gebruik van een rolstoel onderzocht in twee of meer studies. Er kon geen uitspraak worden gedaan of het een risicofactor voor skin tears is omdat er geen eenduidig bewijs was . 

Twee van de vijf factoren in de overige categorie zijn onderzocht in twee of meer studies. Het gebruik van een hydraterende crème voor de huid werd niet gezien als risicofactor . Mechanische factoren gerelateerd aan huidverzorgingsproducten was in de review van Serra et al. genoemd als risicofactor voor skin tears, maar het is niet duidelijk hoeveel studies in deze review rapporteren over mechanische factoren en bovendien zijn de studie designs van de geïncludeerde studies onbekend.

Tabel 1. Overzicht categorie Demografische karakteristieken en levensstijl, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur.

Tabel 2. Overzicht categorie Algemene gezondheid, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur

Tabel 3. Overzicht categorie Huid karakteristieken, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur

Tabel 4. Overzicht categorie Voeding, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur

Tabel 5. Overzicht categorie Afhankelijkheid en mobiliteit, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur

Tabel 6. Overzicht categorie Medicatie, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur

Tabel 7. Overzicht categorie Omgeving, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur

Tabel 8. Overzicht categorie Overig, gerapporteerd in wetenschappelijke literatuur

Thuiswonende cliënten met een dunne kwetsbare huid.

Verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijk

Vijf systematische literatuurreviews rapporteren over het effect van preventieve maatregelen gericht op de (conditie van de) huid. De methodologische kwaliteit van de literatuurreviews is beoordeeld als matig tot acceptabel (beoordeeld met AMSTAR-II tool). De literatuurreviews geven aan dat de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies laag was. Er zijn geen primaire studies gevonden over het onderwerp. De GRADE methodiek gaat uit van primaire studies en daarom ligt het niet voor de hand om de resultaten uit deze literatuurreviews te beoordelen met GRADE. Bij het formuleren van de aanbevelingen is geen GRADE toegepast. Wel zijn bij het beoordelen van de kwaliteit van bewijs de factoren, zoals gebruikt bij de GRADE methodiek, in acht genomen. In de literatuurreviews is vaak weinig achtergrondinformatie beschikbaar over de studies. Dat maakt het lastig om de studies te vergelijken en conclusies te trekken. Ook is de controlegroep vaak beschreven als een groep die ‘standaard zorg’ ontvangt, zonder te beschrijven wat de standaard zorg is. De ‘standaard zorg’ verschilt per land of zelfs per instelling. Het is dus niet duidelijk of de ‘standaard zorg’ in het artikel hetzelfde is als de ‘standaard zorg’ in Nederland. Daarnaast zijn er nog een aantal punten die de kwaliteit van bewijs laag maken. In veel studies zijn de deelnemers aan het onderzoek bewoners van langdurige zorginstellingen terwijl deze richtlijn zich focust op thuiswonende cliënten. Hierdoor is er sprake van ‘indirect bewijs’. Ook is het niet uit te sluiten dat er extra scholing is gegeven aan het personeel in instellingen wat het effect van de preventieve maatregel kan beïnvloeden.

De resultaten in de wetenschappelijke literatuur zijn wel consistent: in de meeste gevallen vinden de onderzoekers een beschermend effect op skin tears bij het toepassen van een maatregel, zoals het smeren van verzorgende producten of wassen zonder zeep. Zie Tabel 9 in de sectie ‘Samenvatting van de literatuur’ voor een overzicht van alle beschreven preventieve maatregelen. Er is één literatuurreview die een meta-analyse heeft uitgevoerd naar het effect van het smeren van huidverzorgingsproducten . Deze literatuurreview heeft vijf verschillende studies geïncludeerd die onderzoek hebben gedaan naar het smeren van huidverzorgingsproducten en wasproducten bij personen van 65 jaar of ouder in een zorginstelling. Het betrouwbaarheidsinterval van de gecombineerde OR was smal.

Bijna alle literatuurreviews laten een vermindering van het aantal skin tears zien bij het nemen van beschermende maatregelen gericht op de huid. Het aantal skin tears is lager bij personen die douchen met iets anders dan zeep, als er gesmeerd wordt met huidverzorgingsproducten en bij het gebruik van beschermende kleding zoals kniehoge sokken met Kevlar vezels. Één literatuurreview heeft een meta-analyse uitgevoerd naar het effect van huidverzorgingsproducten (zoals crèmes, schuim, gel, lotion, zalf, pasta, moisturizer en verzachtende middelen) op het krijgen van skin tears vergeleken met standaard zorg . De personen die huidverzorgingsproducten gebruiken hadden twee keer zo een kleine kans op het krijgen van skin tears. In de literatuurreviews zijn geen nadelige effecten genoemd van het nemen van preventieve maatregelen gericht op de conditie van de huid.

Er zijn geen nadelen genoemd in de literatuur of door de werkgroep bij het uitvoeren van de preventieve maatregelen. De werkgroep gaf wel een aantal aandachtspunten bij het volgen van de aanbevelingen. Bij het gebruik van vettige en olieachtige doucheproducten kan de douchebak glad worden. Het is belangrijk om hierop alert te zijn tijdens het douchen en de douchebak na het gebruik van vette producten of olie goed na te spoelen om vallen te voorkomen. Gebruik eventueel een krukje of stoel tijdens het douchen.

Er zijn veel soorten huidverzorgingsproducten op de markt met wisselende samenstellingen. Hoewel het belangrijk is om de voorkeuren van de cliënt te volgen om te zorgen dat er gesmeerd wordt (zie

Let op: het beschreven cliëntenperspectief is een interpretatie van de werkgroep.

Een skin tear wordt vaak ervaren als een pijnlijke wond en het liefst wordt een (nieuwe) skin tear voorkomen. Daar kunnen de beschreven preventieve maatregelen bij helpen.

Wassen van de huid
Het gebruik van zeep moet vermeden worden. Door het sterke alkalische karakter van de zeep beschadigt de zuurmantel van de huid en droogt de huid uit. Op dit moment is wassen met water en zeep in de wijkverpleging de standaard. Het is belangrijk te praten met de cliënt over de mogelijke gevolgen van het wassen met zeep. Stimuleer daarbij het gebruik van andere producten die beter zijn voor de huid waarbij zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de cliënt.

Het is beter voor de huid en comfortabeler voor de cliënt om zachte handdoeken te gebruiken bij het afdrogen in plaats van harde, stugge handdoeken. Hetzelfde geldt voor het gebruik van (zachte) washandjes. Eventueel kunnen hydrofiele doeken gebruikt worden in plaats van handdoeken om de huid te drogen. Om sterke mechanische krachten op de huid te voorkomen heeft het de voorkeur de huid droog te deppen in plaats van droog te wrijven.

Douchen wordt gezien als een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van leven van de cliënt. Hoewel bepaalde gewoonten (zoals niet te warm, niet te lang, niet te vaak douchen/baden) kunnen zorgen dat de huid minder kwetsbaar wordt voor skin tears, wegen de waarden en voorkeuren van de cliënt zwaar mee. Om die reden zijn de aanbevelingen over de temperatuur van het water en de tijdsduur van het douchen minder sterk geformuleerd en is er geen aanbeveling geformuleerd over het aantal keer douchen per week. De douchefrequentie hangt erg af van wat iemand gewend is en de persoonlijke omstandigheden. Vaker douchen kan gewenst zijn vanuit hygiënisch oogpunt door bijvoorbeeld incontinentie of overmatig zweten of voor comfort bij mensen met reuma.

Smeren
Er is geen aanbeveling opgesteld met welk huidverzorgingsproduct de huid ingesmeerd moet worden. Wel worden voorbeelden genoemd die gebruikt kunnen worden. Het product moet gemakkelijk te smeren zijn en als prettig ervaren worden door de cliënt. Een positieve ervaring kan ervoor zorgen dat er genoeg gesmeerd wordt . Het is namelijk belangrijker dat de huid wordt ingesmeerd dan wat er op de huid wordt gesmeerd.

Het smeren op een huid die nog vochtig of dampig is na het droogdeppen helpt bij het vasthouden van het vocht in de huid. Cliënten kunnen het smeren op een vochtige huid een vervelend gevoel vinden. Ook hierbij geldt dat het belangrijker is dat er gesmeerd wordt dan de manier waarop. Neem dit mee in de overweging bij het volgen van de aanbeveling en overweeg anders te smeren op een droge huid.

Kleding
Bij de overweeg-aanbeveling voor het dragen van kleding met lange mouwen of pijpen heeft de voorkeur van de cliënt zwaar meegewogen. De werkgroep vindt het essentieel dat de cliënt zich niet belemmerd voelt in de keuze van de kleding die hij of zij draagt. Daarom is de aanbeveling alleen van toepassing wanneer cliënten activiteiten ondernemen waar het risico op skin tears groter is, zoals bij tuinieren.

De aanbeveling om de huid twee keer per dag in te smeren zal niet (altijd) mogelijk zijn in de beschikbare tijd van de zorgprofessional in de wijk. Daarom is het ter overweging gegeven om cliënten/mantelzorgers te stimuleren om deze preventieve maatregelen zelf uit te voeren. Veel aanbevelingen vragen maar een kleine extra handeling en tijd van de zorgprofessional in de wijk, denk aan het droogdeppen van de huid in plaats van wrijven. De verwachting is dat de organisatie van de zorg weinig invloed heeft op de uitvoerbaarheid van deze aanbevelingen.

De aanschaf van was- en huidverzorgingsproducten worden op dit moment niet vergoed door de zorgverzekering en moet de cliënt zelf betalen. Omdat het om relatief kleine kosten gaat is besloten er wel aanbevelingen voor te formuleren. Daarbij moet wel rekening gehouden worden met de financiële situatie van de cliënt. Bij de drogist zijn vaak goedkopere producten te vinden dan bij die apotheek die ook geschikt zijn. Er is één oudere studie die heeft gekeken naar de kosteneffectiviteit van huidverzorgingsroutine met verzorgende producten vergeleken met de standaard zorg . Het onderzoek is uitgevoerd bij personen in een revalidatiekliniek. De resultaten zijn daarna omgerekend naar een verzorgingshuis situatie. De resultaten laten een kostenbesparing zien van 41 euro (44 USD) per persoon bij een huidverzorgingsroutine met verzorgende producten. Dit komt door een afname van het aantal skin tears en geld dat bespaard wordt omdat er geen behandeling gestart hoeft te worden.

Het aan- en uittrekken van compressiekleding(stukken) wordt gezien als een risicofactor voor het krijgen van skin tears (zie uitgangsvraag 1, risicofactoren) die relatief gemakkelijk is te voorkomen door aantrekhulpmiddelen te gebruiken. Een ergotherapeut kan ingeschakeld worden voor advies over de juiste aantrekhulpmiddelen en of deze vergoed worden. Daarnaast kan een ergotherapeut de cliënt en diens mantelzorger uitleggen hoe de hulpmiddelen te gebruiken.

Aantrekhulpmiddelen worden op dit moment onder bepaalde omstandigheden vergoed door de meeste zorgverzekeringen. Bespreek de aanschaf met de cliënt en hou hierbij rekening met de financiële situatie.

Er zijn geen bezwaren voorzien in de aanvaardbaarheid van de aanbevelingen.

Voor een aantal aanbevelingen moeten producten door de cliënt aangeschaft worden, zoals de was- en huidverzorgingsproducten, en aantrekhulp voor compressiekleding(stukken).

De was- en huidverzorgingsproducten zijn te koop in elke reguliere drogist waardoor de beschikbaarheid geen probleem is. Als de aantrekhulp aangevraagd moet worden via de zorgverzekering kan dat iets langer duren. Deze handelingen vallen echter nog binnen de mogelijkheden van de zorgprofessional in de wijk en zorgt niet voor al te veel extra werk. Uiteindelijk zorgt het inzetten van preventieve maatregelen voor minder werk als skin tears voorkomen worden

Omdat voorlichting geven hoort bij de taken van de zorgprofessional is er geen overweeg maar een doen-aanbeveling geformuleerd voor het bespreken van preventieve maatregelen met de cliënt/mantelzorger. De cliënt/mantelzorger kan veel preventieve maatregelen zelf nemen en moet hierin gestimuleerd worden. Bij het formuleren van de overige aanbevelingen is rekening gehouden met het directe en indirecte effect van een maatregel en de mate van (wetenschappelijk) bewijs.

Er zijn sterke aanbevelingen geformuleerd voor handelingen die veel (wrijf)kracht op de huid kunnen uitoefenen en waarvoor een bepaalde mate van (wetenschappelijk) bewijs is. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van een aantrekhulp bij het aan- en uittrekken van compressiekleding(stukken). Een dergelijk hulpmiddel kan helpen om skin tears te voorkomen omdat wrijfkrachten op de huid worden verkleind of zelfs voorkomen. Daarnaast is het preventieve effect in de praktijk bewezen: bij een thuiszorgorganisatie werd het gebruik van een aantrekhulp verplicht en nam de hoeveelheid skin tears aan de benen drastisch af. Lange, scherpe nagels, kunnen gemakkelijk een skin tear veroorzaken wanneer ze in aanraking komen met een kwetsbare huid.

Twee aanbevelingen hebben een indirect effect op het voorkomen van skin tears: het wassen van de cliënt met iets anders dan zeep en het smeren van huidverzorgingsproducten. Deze aanbevelingen hebben een positief effect op de conditie van de huid en maken de huid minder kwetsbaar voor skin tears. Van deze twee maatregelen is de werkgroep overtuigd van het beschermende effect en dat wordt ook ondersteund door de bevindingen in de literatuur .

Bij de overweeg aanbevelingen hebben, naast het indirect beschermende effect, ook de overige overwegingen een grote rol gespeeld, zoals de toepasbaarheid en de voorkeuren van de cliënt.

Kort douchen met lauw tot warm water kan voorkomen dat de huid uitdroogt. Een droge huid kan gaan jeuken en het krabben tegen de jeuk kan een skin tear veroorzaken. Deze aanbevelingen rondom het wassen en douchen worden vaak genoemd in richtlijnen maar de relatie is niet teruggevonden in de literatuur. Daarnaast speelt het comfort dat een cliënt ondervindt rondom het douchen (zie ‘Waarden en voorkeuren’) een grote rol waardoor ervoor gekozen is de aanbevelingen rondom het wassen van de huid niet te sterk te formuleren. Het kan overwogen worden om de cliënt verzorgend te wassen. Het is een goede optie die past in het voorkomen van skin tears maar het wordt nog weinig toegepast door de wijkverpleging. De werkgroep gaf aan dat de huid droog deppen in plaats van droog wrijven na het wassen ervoor zorgt dat er minder kracht wordt uitgeoefend op de huid. Dit kan een nieuwe skin tear voorkomen bij een gevoelige huid. Aangezien hier geen (wetenschappelijk) bewijs voor is, is er een overweeg aanbeveling voor geformuleerd.

Het is ter overweging gegeven om de huid in te smeren als de huid nog vochtig is, bijvoorbeeld na het wassen of douchen. Smeren op een vochtige huid kan voorkomen dat het vocht in de huid verdampt en de huid uitdroogt. Deze aanbeveling is niet te sterk geformuleerd omdat het niet de bedoeling is dat cliënten extra gaan douchen om te kunnen smeren op een vochtige huid. Dan is het belangrijker om te smeren op een droge huid.

Het dragen van kleding met lange mouwen of pijpen beschermt de cliënt tegen het krijgen van skin tears. Bij het opstellen van deze aanbeveling hebben voorkeuren van de cliënt en diens comfort zwaar meegewogen. Het wordt onethisch gevonden om een sterke aanbeveling te formuleren over het dragen van lange kleding. Daarnaast kan de situatie en bijbehorend risico per cliënt verschillen waardoor er geen goede, sluitende doen-aanbeveling voor geformuleerd kan worden. Een cliënt kan overwegen om bij bepaalde risicovolle activiteiten, zoals tuinieren, handschoenen te dragen. Een andere beschermende maatregel die ter overweging genomen kan worden is het kort houden van de nagels van de cliënt. Met lange nagels kunnen cliënten zichzelf verwonden en een skin tear veroorzaken.

Er is een aanbeveling geformuleerd om geen sterk plakkend wondmateriaal te gebruiken, zoals kleefverbanden, kleefpleisters en tapes. Bij het verwijderen van dergelijke plakkend materiaal van een kwetsbare huid kan een skin tear ontstaan. Wondmateriaal kan gefixeerd worden met een windseltje. Als het gebruik van een foam-border of eilandpleister niet anders kan door de locatie van een wond, is het belangrijk om producten te gebruiken die geschikt zijn voor een kwetsbare huid, bijvoorbeeld met een silicone plakrand.

Er zijn vijf systematische literatuurreviews gevonden die studies hebben geïncludeerd over preventieve maatregelen gericht op de (conditie van de) huid om skin tears te voorkomen. De onderzoeken zijn gecategoriseerd op: wassen van de huid, het smeren van huidverzorgingsproducten, dragen van beschermende kleding en combinaties van diverse preventieve maatregelen. De preventieve maatregelen zijn niet met elkaar vergeleken omdat de controlegroep niet vergeleken kon worden. Om die reden kan er geen antwoord gegeven worden op de vraag welke preventieve maatregel het beste is om skin tears te voorkomen.

Bijna alle onderzoeken laten een afname in het aantal skin tears zien. Het uitvoeren van een preventieve maatregel gericht op de (conditie van de) huid lijkt dus beschermend te werken op het krijgen van skin tears vergeleken met het uitvoeren van de standaard zorg zonder een preventieve maatregel. In Tabel 9 staan alle preventieve maatregelen die zijn onderzocht in de studies.

Één literatuurreview onderzocht het risico op skin tears bij verschillende manieren van reinigen van de huid . Het lijkt erop dat verzorgend wassen het aantal skin tears verminderd vergeleken met het wassen met water en zeep. Een ander onderzoek in de literatuurreview vond geen verschil in het aantal skin tears tussen de groep die werd gewassen met verzachtende antibacteriële zeep en de groep die werd gewassen met standaard antibacteriële zeep.

Vier literatuurreviews keken naar het effect van smeren van huidverzorgingsproducten op het krijgen van skin tears. Bijna alle onderzoeken in de literatuurreviews vonden een afname van het aantal skin tears bij smeren van huidverzorgingsproducten. De onderzochte huidverzorgingsproducten zijn (ongeparfumeerde) pH-neutrale moisturizer, silicone en nutriëntrijke moisturizer, en beschermende crèmes. Het smeren van deze producten werden vergeleken met de standaard zorg, waarbij we ervan uitgaan dat in de standaard zorg geen huidverzorgingsproducten worden gesmeerd. Één onderzoek  keek naar het aantal skin tears bij het gebruik van een ander product dan Sudocrem, Avagard of een combinatie van Sudocrem of Avagard. Bij het smeren van een ander product dan bovengenoemde merken kwamen skin tears vaker voor. Één onderzoek vond geen afname in skin tears bij het twee dagelijks smeren van een moisturizer vergeleken met standaard zorg .

Twee literatuurreviews onderzochten een combinatie van preventieve maatregelen. Ze keken naar het effect van het reinigen van de huid in combinatie met het smeren van huidverzorgingsproducten op het krijgen van skin tears en vergeleken deze combinatie met standaard zorg. Het aantal skin tears was minder bij de mensen waarbij de huid gereinigd werd in combinatie met het smeren van huidverzorgingsproducten, dan de mensen die standaard zorg kregen. Een literatuurreview rapporteerde in hun meta-analyse dat het risico op skin tears twee keer zo klein is bij het gebruik van huidverzorgingsproducten en wassen met iets anders dan water en zeep, vergeleken met standaard zorg.

Twee literatuurreviews keken naar het preventieve effect van beschermende kleding op het krijgen van skin tears. Een onderzoek keek naar het gebruik van met Kevlar vezels verstevigde kniehoge sokken, een ander onderzoek keek naar het gebruik van hielbeschermers en compressiekousen. Alle twee de onderzoeken vonden dat deze beschermende kleding het aantal skin tears verminderde.

Één onderzoek (gerapporteerd in twee literatuurreviews ) keek naar het effect van een combinatie van minimaal vier preventieve maatregelen op het risico op tears in een zorginstelling. De maatregelen waren gericht op de huid en op omgevingsfactoren: 1. het gebruik van huidverzorgingsproducten, 2. scholing aan verplegend/verzorgend personeel, 3. dragen van lange mouwen bij mensen met een kwetsbare huid, 4. gebruik van bedhek bescherming bij patiënten met een geschiedenis van skin tears. Deze studie komt ook terug bij uitgangsvraag 3 (preventieve maatregelen gericht op de omgeving van de cliënt). De combinatie van preventieve maatregelen zorgden voor een afname in het aantal skin tears bij ouderen.

Thuiswonende cliënten met een dunne kwetsbare huid.

Verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijk

Er zijn twee systematische literatuurreviews geïncludeerd over preventieve maatregelen gericht op de omgeving van de cliënt om skin tears te voorkomen. De methodologische kwaliteit van beide literatuurreviews is beoordeeld als matig (beoordeeld met AMSTAR-2 tool). Ze includeerden relatief weinig studies en daarvan was maar één studie relevant voor deze uitgangsvraag. Beide reviews includeerde dezelfde primaire studie. Er zijn geen primaire studies gevonden over het onderwerp. De GRADE methodiek gaat uit van primaire studies en daarom ligt het niet voor de hand om de resultaten uit deze literatuurreviews te beoordelen met GRADE. Bij het formuleren van de aanbevelingen is geen GRADE toegepast. Wel zijn bij het beoordelen van de kwaliteit van bewijs de factoren, zoals gebruikt bij de GRADE methodiek, in acht genomen. De primaire studie uit de SLRs onderzocht het effect van een combinatie van vier preventieve maatregelen op het risico op skin tears. Één van deze preventieve maatregelen was gericht op de omgeving: het plaatsen van bedhekbescherming. De overige maatregelen in de studie waren gericht op de (conditie van de) huid en het scholen van het verplegend personeel. Door de combinatie van preventieve maatregelen kan het effect van bedhekbescherming op skin tears niet bepaald worden. Het onderzoek is uitgevoerd bij bewoners van langdurige zorginstellingen terwijl deze richtlijn zich focust op thuiswonende cliënten. Hierdoor is er ook sprake van ‘indirect bewijs’. De studie rapporteerde alleen een t-test.

Een voordeel van het toepassen van preventieve maatregelen is het zo mogelijk voorkomen van een skin tear. Er zijn geen nadelen of ongewenste effecten voorzien bij het toepassen van de preventieve maatregelen. Om ongelukken te voorkomen is het belangrijk dat alleen goedgekeurde hulpmiddelen gebruikt worden om de cliënt te verplaatsen/vertillen. Elke zorgprofessional die gebruik maakt van hulpmiddelen is zelf verantwoordelijk dat de werkzaamheden op de correcte manier worden uitgevoerd. Het gebruik ervan moet goed geïnstrueerd zijn in de opleiding of binnen de instelling.

Let op: het beschreven cliëntenperspectief is een interpretatie van de werkgroep.

Een skin tear wordt vaak ervaren als een pijnlijke wond en het liefst wordt een skin tear voorkomen. Daar kunnen de beschreven preventieve maatregelen bij helpen. Overleg met de cliënt welke maatregelen in diens omgeving genomen kunnen worden. De verwachting is dat voorgestelde maatregelen een kleine impact hebben op de cliënt of op de leefomgeving van de cliënt.

Er wordt aanbevolen om gebruik te maken van hulpmiddelen voor het tillen of verplaatsen van een cliënt om skin tears te voorkomen, zoals een glijzeil of tillift. De ervaring leert dat deze hulpmiddelen regelmatig niet gebruikt worden bij thuiswonende cliënten. Dit komt ook omdat hulpmiddelen niet altijd beschikbaar zijn. Als hulpmiddelen niet aanwezig zijn bij een cliënt is het belangrijk dit snel te regelen, vooral bij cliënten met een verhoogd risico op skin tears (zie module 1, risicofactoren). Hulpmiddelen kunnen op dit moment geleend of gekocht worden via een thuiszorgwinkel en nadien aangevraagd worden via de zorgverzekering. Dit kan worden gedaan na een overleg met de cliënt/mantelzorger en de wijkverpleging. Het is belangrijk dat zorgprofessionals de hulpmiddelen (op de juiste manier) gebruiken om skin tears te voorkomen. Een ergotherapeut kan ingeschakeld worden voor advies over de juiste hulpmiddelen en of deze vergoed worden. Daarnaast kan een ergotherapeut de cliënt en diens mantelzorger uitleggen hoe de hulpmiddelen te gebruiken.

Daarnaast ontlasten hulpmiddelen zorgprofessionals tijdens het fysieke werk. Het is raadzaam dat zorgprofessionals gestimuleerd en indien nodig getraind worden om hulpmiddelen adequaat te gebruiken.

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over de kosten of de kosteneffectiviteit van preventieve maatregelen. Beschermende materialen worden op dit moment niet vergoed door de zorgverzekering. De zorgprofessional kan meedenken over betaalbare mogelijkheden die passen bij de financiële situatie van de cliënt. Betaalbare opties om een veilige omgeving te creëren zijn rubberbanden of schuimrubberen ‘zwemnoodles’.

Er worden geen problemen voorzien in de aanvaardbaarheid van de aanbevelingen.

Gezien de minimale impact die de aanbevelingen hebben op de cliënt en op de tijd die het de zorgprofessional kost worden er geen problemen voorzien in de toepasbaarheid van de aanbevelingen. Daarnaast hoeft bijvoorbeeld het aanbrengen van beschermingsmaterialen maar éénmalig gedaan te worden. Uiteindelijk zorgt het nemen van preventieve maatregelen voor minder werk als skin tears voorkomen worden.

Omdat voorlichting geven hoort bij de taken van de zorgprofessional is er een doen-aanbeveling geformuleerd voor het bespreken van preventieve maatregelen met de cliënt/mantelzorger. De cliënt/mantelzorger kunnen veel preventieve maatregelen zelf nemen en moeten hierin gestimuleerd worden. Wijs op mogelijkheden om een veiligere omgeving te creëren en skin tears te voorkomen. Hierbij kan verwezen worden naar een ergotherapeut en een fysiotherapeut voor adviezen op het gebied van vallen, stoten en het gebruik van hulpmiddelen.

Verder zijn alleen zwakkere aanbevelingen geformuleerd omdat er geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar is dat antwoord geeft op de uitgangsvraag: Welke preventieve maatregelen gericht op de omgeving van de cliënt zijn het beste ter voorkóming van skin tears bij thuiswonende cliënten die uitgevoerd kunnen worden door zorgprofessionals in de wijk? De opgestelde aanbevelingen zijn gebaseerd op de ervaringen van de zorgprofessionals en in overeenstemming met bestaande richtlijnen .

Valpreventie is een belangrijk onderdeel van preventieve maatregelen om skin tears te beperken. Het aantal skin tears veroorzaakt door een val is significant groter dan het aantal skin tears veroorzaakt bij het gebruik van een rolstoel . De richtlijn “Preventie van valincidenten bij ouderen” van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is een up-to-date richtlijn over preventieve maatregelen die genomen kunnen worden om het valrisico te verkleinen. Deze richtlijn sluit aan bij de uitgangsvraag van deze module en behandelt valrisico verlagende interventies die effectief zijn bij thuiswonenden. De werkgroep heeft besloten naar deze richtlijn te verwijzen en geen eigen aanbevelingen te formuleren.

Bij het vertillen of verplaatsen van een cliënt op de verkeerde manier of zonder hulpmiddelen wordt kracht uitgeoefend op de huid. Bij sommige mensen is dit genoeg om een skin tear te krijgen. Het gebruiken van hulpmiddelen kan voorkomen dat er (grote) kracht wordt uitgeoefend op de huid en kan zo skin tears voorkomen. De werkgroep heeft daarom besloten hier een aanbeveling voor te formuleren.

Bij het stoten tegen (scherpe) omgevingsobjecten, zoals rolstoelarmen- en poten of randen/hoeken van meubels kan er een skin tear ontstaan. Deze had gemakkelijk voorkomen kunnen worden door het plaatsten van beschermingsmateriaal. Betaalbare opties zijn rubberbanden of schuimrubberen ‘zwemnoodles’. Het is een simpele, goedkope en doeltreffende maatregel en daarom is er een aanbeveling voor geformuleerd.

Als een cliënt wordt verplaatst in een rolstoel waarbij de beensteunen of voetpedalen niet zijn verwijderd bestaat het risico dat een been klem komt te zitten. Dit oefent een grote trekkracht uit op de huid en geeft een groot risico op een skin tear. Om deze reden is er een aanbeveling geformuleerd om de beensteunen en/of voetpedalen te verwijderen bij een verplaatsing van de cliënt. Het is een kleine handeling die gemakkelijk een skin tear kan voorkomen.

Er kan geen conclusie worden getrokken over een preventief effect op skin tears van maatregelen gericht op de omgeving van de cliënt op basis van de wetenschappelijke literatuur.

Voor de uitgangsvraag ‘Welke preventieve maatregelen gericht op de omgeving van de cliënt zijn het best ter voorkóming van skin tears bij thuiswonende cliënten die uitgevoerd kunnen worden door zorgprofessionals in de wijk’ zijn twee literatuurreviews geïncludeerd die beiden rapporteren over dezelfde studie.

Deze studie onderzocht het effect van een combinatie van vier preventieve maatregelen op het risico van skin tears. De maatregelen waren: 1. Het gebruik van zachte huidreinigers en lotions, 2. Scholing aan verplegend/verzorgend personeel, 3. Dragen van lange mouwen bij mensen met een kwetsbare huid, 4. Gebruik van bedhek bescherming bij patiënten met een geschiedenis van skin tears. Deze studie komt ook terug bij uitgangsvraag 2 (preventieve maatregelen gericht op de (conditie van de) huid). De combinatie van preventieve maatregelen zorgde voor een afname in het aantal skin tears bij ouderen.

Welke valrisico verlagende interventies zijn effectief bij thuiswonenden?

Thuiswonende cliënten met een skin tear.

Verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijk.

Er is één studie geïncludeerd die onderzoek heeft gedaan naar de behandeling van skin tears en het effect op de genezingstijd. Deze studie is van goede kwaliteit (beoordeeld met critical appraisal tool van JBI). Er is sprake van ‘indirect bewijs’: de deelnemers aan het onderzoek waren bewoners van langdurige zorginstellingen terwijl deze richtlijn zich focust op thuiswonende cliënten. De studie vond een significante kortere genezingstijd bij het gebruik van een zacht siliconen verband bij een skin tear vergeleken met de standaard verbanden zoals aanbevolen in de iSTAP . Voor de overige vastgestelde uitkomstmaten (pijnscore, voorkomen infectie, aantal verbandwissels) zijn geen studies gevonden.

Bij het volgen van de aanbevelingen voor de behandeling van een skin tear zijn geen nadelen voorzien.

Let op: het beschreven cliëntenperspectief is een interpretatie van de werkgroep.

De aanbevelingen zijn geformuleerd om de skin tear zo goed mogelijk te behandelen en het ongemak voor de cliënt bij behandeling van een skin tear zo klein mogelijk te maken. Zoals is vastgesteld op basis van de input bij de knelpuntenanalyse, wordt bij de behandeling gestreefd naar:

1. Zo min mogelijk pijn
2. Het voorkomen van infecties
3. Zo min mogelijk verbandwissels
4. Een snelle wondgenezing

De keuze van het wondmateriaal speelt hierbij een grote rol. Een voorbeeld hiervan is de aanbeveling om een siliconen wondcontactlaag te gebruiken als primair verband. Door de open structuur van de siliconen wondcontactlaag heen kan de status van de wond beoordeeld worden. Het verband hoeft dus niet verwijderd te worden: dit scheelt verbandwissels en ongemak bij de cliënt.

Om onnodige verbandwissels te voorkomen is in de aanbevelingen opgenomen hoe vaak een verband verwisseld moet worden. Alleen bij een geïnfecteerde skin tear wordt voor verbandwissels verwezen naar het advies van een wondspecialist of arts vanwege de complexere situatie.

Voor het comfort van de cliënt kan overwogen worden om de wond te reinigen met een zachte straal lauwwarm kraanwater in plaats van koud water . Daarnaast wordt aanbevolen om de NHG-Standaard Pijn (Nederlands Huisarts Genootschap, 2023), geüpdatet in 2023, te volgen voor pijnbestrijding omdat skin tears als pijnlijk kunnen worden ervaren door de cliënt .

Bij het stelpen van het bloeden is het belangrijk dat er onafgebroken druk uitgeoefend wordt op de skin tear. Elke keer als er (te vroeg) wordt gecontroleerd of het bloeden is gestopt door het absorberend verband op te tillen, is er een risico dat de wond opnieuw begint te bloeden. Dit kan zorgen voor ongemak of pijn bij de cliënt. Langer druk uitoefenen op de wond is dan weer niet nodig en ook lastig haalbaar in de praktijk.

De organisatie van de zorg kan invloed hebben op het uitvoeren van de aanbevelingen. Als er te weinig tijd is voor de behandeling van een skin tear kunnen er fouten gemaakt worden. Uiteindelijk zal het tijd schelen als een skin tear op de juiste manier wordt behandeld. Verder moet geregeld zijn dat de zorgprofessional werkzaam in de wijk wondmateriaal bij zich heeft om de wond te behandelen. Bij cliënten die regelmatig skin tears hebben, zou het overwogen kunnen worden om wondmateriaal achter te laten met duidelijke instructies hoe de wond behandeld moet worden.

Deze richtlijn kan bijdrage leveren om gebrek aan kennis over de juiste behandeling van een skin tear onder zorgprofessionals te verhelpen.

Er is weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar over de kosten of kosteneffectiviteit van de aanbevelingen. De ervaringen en kennis van de werkgroepleden over de kosten/effectiviteit van de verschillende handelingen zijn meegenomen bij het opstellen van de aanbevelingen. Een onderzoek laat zien dat het herkennen van een skin tear in een vroeg stadium en het voorkomen van een escalatie naar een complexe wond financieel voordelig is, onder andere door de kosten van het wondmateriaal .

Sommige opgestelde aanbevelingen zijn goedkoop en effectief. Zo is gekozen om aan te bevelen de wond te reinigen met kraanwater i.p.v. steriel gedestilleerd water, fysiologisch zout of NaCl 0.9% . Uit diverse onderzoeken blijkt dat er geen tot weinig verschillen zijn tussen kraanwater, steriel gedestilleerd water, fysiologisch zout en NaCl 0,9% in de snelheid van de genezing of het ontstaan van wondinfecties bij een open wond . Een hogere effectiviteit is ook niet bewezen voor het gebruik van andere chemische reinigingsmiddelen bij een niet-geïnfecteerde skin tear.

De kosten van wondmateriaal kunnen een invloed hebben bij de keuze voor het type wondmateriaal . Op dit moment wordt in Nederland wondmateriaal pas bij een complexe wond (skin tear type 3) door de verzekering vergoed. De kosten voor het wondmateriaal voor skin tear type 1 en type 2 moet de cliënt zelf betalen. In de aanbevelingen is gekozen voor een duurder wondmateriaal, namelijk een siliconen wondcontactlaag als primair verband in de acute fase van een skin tear in plaats van het goedkopere vette gaas omdat:

• de status van de wond beoordeeld kan worden zonder de siliconen wondcontactlaag te verwijderen (zie ‘waarden en voorkeuren van zorggebruiker).
• een siliconen wondcontactlaag langer op de wond kan blijven zitten dan een vette gaas. Een vette gaas moet elke 24 uur verwisseld worden.
• er beperkt bewijs is dat siliconen verbanden zorgen voor een kortere genezingstijd .

Er worden geen problemen voorzien in de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de behandelstappen voor de behandeling van skin tears. De uitkomstmaten waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd zijn belangrijk voor de cliënt en worden volledig ondersteund door de zorgprofessionals in de wijk. De wondmaterialen zijn goed verkrijgbaar en de zorgprofessionals in de wijk hebben er veel ervaring mee.

De aanbevelingen zijn opgesteld zodat het toepasbaar is in de wijk. Wondmaterialen die niet of lastig beschikbaar zijn in de wijk zijn niet opgenomen in de aanbevelingen.

Daarnaast is rekening gehouden met de haalbaarheid van de aanbevelingen. De aanbeveling om doorgestroomd lauw kraanwater te gebruiken om de wond te reinigen heeft naast een positieve kosteneffectiviteit ook het voordeel dat het altijd beschikbaar is in de wijk.

Het is aanbevolen om 10 minuten lang, onafgebroken druk uit te oefenen op de skin tear om het bloeden te stoppen. Hoewel met langer druk uitoefenen de kans groter is dat het bloeden is gestopt, is dat niet haalbaar in de praktijk. Hierbij is een balans gevonden tussen wenselijkheid en haalbaarheid.

Zo min mogelijk verbandwissels is naast belangrijke uitkomstmaat voor de cliënt ook belangrijk voor de haalbaarheid; minder verbandwissels heeft een positieve impact op de belasting voor de zorgprofessional die de skin tear behandeld. Daarnaast zorgt minder verbandwissels ook voor minder afval.

Alleen voor het gebruik van siliconen wondmaterialen is er wetenschappelijke literatuur beschikbaar; daar is dan ook een sterke aanbeveling over geformuleerd. Voor de rest van de stappen die horen bij de behandeling van een skin tear zijn de aanbevelingen gebaseerd op de ervaringen van de werkgroep en op de informatie beschikbaar in de gevonden richtlijnen .

Er is gekozen om geen aparte behandelstappen te formuleren per type skin tear. De meeste stappen zijn van toepassing op alle skin tears, ongeacht het type. Als er verschillen zijn in de behandeling tussen de type skin tears volgt dat automatisch bij het volgen van het stappenplan. Bijvoorbeeld, de zorgprofessional wordt alleen naar de instructies voor het terugleggen van de huidflap gestuurd als er nog een huidflap (gedeeltelijk) aanwezig is (skin tear type 1 of type 2).

Skin tears die zijn opgelopen bij buitenactiviteiten kunnen vervuild zijn met vuil, stof of aarde. Dit soort wonden kunnen een risico zijn op tetanusinfectie als de persoon niet of onvolledig is gevaccineerd tegen tetanus of als er sprake is van een verminderde afweer . Om die reden wordt geadviseerd om de cliënt door de sturen naar de huisarts om een tetanusprik te bediscussiëren.

Gaasverband is niet opgenomen in de aanbevelingen als geschikt wondmateriaal voor een skin tear. De werkgroep wil voorkomen dat gaasverband gebruikt wordt als primair verband, zoals in de praktijk nog vaak wordt gedaan. Gaasverband is wel geschikt om te gebruiken als absorberend verband over een siliconen wondcontactlaag.

Voor een aantal behandelstappen zijn niet-aanbevelingen geformuleerd. Deze handelingen kunnen pijn veroorzaken, geven een hoger risico op infecties, zorgen voor meer verbandwissels of vertragen de wondgenezing. Wat daarbij meespeelt is dat deze handelingen uitgevoerd worden in de praktijk.

Tape, pleisters of andere kleefverbanden met een sterke kleefkracht mogen niet gebruikt worden vanwege het grote risico op een nieuwe skin tear bij het verwijderen . Er is wondmateriaal dat gebruikt kan worden bij een kwetsbare huid, zoals wondmateriaal met een silicone plakrand. Nietjes, hechtingen, steristrips of huidlijm zijn vanwege de vaak dunne kwetsbare huid en het ondiepe karakter van een skin tear (LeBlanc, 2018) niet geschikt om te gebruiken. Materialen als een schuimverbanden of een vet gaasje moeten niet gebruikt worden als eerste wondcontactlaag op de skin tear omdat ze ondoorzichtig zijn en verwijderd moeten worden om de status van de wond te controleren. Het risico is dat een skin tear weer opengaat bij het verwijderen. Daarnaast moet een vet gaasje dagelijks vervangen worden.

Zelfklevende fixatiezwachtels zoals haft moeten niet gebruikt worden om het verband te fixeren. Door hun zelfklevende vermogen zijn dergelijke verbanden stijver en kunnen ze snel gaan snoeren. Daarnaast worden zelfklevende fixatiezwachtels gemakkelijk onder te hoge druk aangebracht wat ongewenst is bij een kwetsbare huid.

In deze paragraaf worden de belangrijkste conclusies op basis van de literatuur weergegeven.

Voor de uitgangsvraag ‘Welke behandeling is het beste voor de opgestelde uitkomstmaten bij skin tears die uitgevoerd kan worden door zorgprofessionals in de wijk?’ is er één primaire studie gevonden die antwoord geeft op uitgangsvraag. Er zijn geen reviews gevonden die antwoord geven op de uitgangsvraag.

De primaire studie is een gerandomiseerde klinische interventie studie (RCT) in bewoners van langdurige zorg instellingen.

Er is onderzocht of een zacht siliconen verband (interventie) een skin tear sneller geneest dan de lokale ‘best practices’ (inclusief niet-verklevende verbanden die zijn opgenomen in de ISTAP-aanbevelingen (controlegroep)). Het gekozen siliconen verband is afhankelijk van het type skin tear en het wondvocht:

• Type 1 en type 2 skin tear: Mepitel One dressing wanneer verwacht is dat het exsudaat minimaal is
• Exsudatief type 2 en type 3 skin tears: Mepilex Border Flex

De groep die behandeld werd met zachte siliconen verbanden had een significante kortere geneestijd dan de controlegroep: 11 dagen vergeleken met 22 dagen. De resultaten zijn niet apart geanalyseerd per type skin tear. De kwaliteit van de studie is goed. De auteurs hebben geld ontvangen om dit onderzoek uit te voeren van de producent van de onderzochte producten (Mepitel One en Mepilex Border Flex). Daarnaast zijn auteurs betaalde sprekers bij de producent.

• Leg de cliënt uit waarom het belangrijk is om preventieve maatregelen te nemen.
• Stimuleer de cliënt om risicofactoren te vermijden of indien mogelijk deze aan te pakken.
• Geef duidelijke instructies wat de cliënt zelf kan doen aan preventie (zie module preventieve maatregelen).
• • Loop met de cliënt door het huis en benoem wat ze doen om een veilige thuisomgeving te creëren en het risico op een skin tear te verkleinen.
  • Stimuleer de cliënt om maatregelen te nemen om de conditie van de huid te verbeteren. Een goed voorbeeld van een preventieve handeling die mogelijk door de cliënt zelf uitgevoerd kan worden is het smeren van huidverzorgingsproducten. De belangrijkste plekken waar gesmeerd moet worden zijn de ledematen: daar is de huid het meest kwetsbaar voor skin tears . Deze plekken zijn makkelijk in te smeren door de cliënt zelf.

• Leg de cliënt uit wat skin tears zijn, hoe ze eruitzien en waarom het belangrijk is om ze vroeg op te merken. Leg ook uit wat risicofactoren zijn en hoe ze kunnen ontstaan.
• Maak de mantelzorger bewust van de mogelijke aanwezigheid van skin tears. Stimuleer om alert te zijn op de aanwezigheid en eventueel de huid van de cliënt regelmatig te controleren. Geef duidelijke instructies hoe dit het beste gedaan kan worden en hoe vaak het gedaan moet worden.
• Geef duidelijke instructies wat ze moeten doen bij een skin tear (zie hieronder).

• Leg de cliënt uit waarom het belangrijk is om direct te handelen bij een recent ontstane skin tear.
• Geef duidelijke instructies wat gedaan moet worden. Controleer of de cliënt de instructies begrijpt.
• Doe eventueel de handelingen voor en oefen deze met de cliënt.
• Bespreek de mogelijkheid om wondmateriaal in huis te hebben bij cliënten met een hoog risico op skin tears of bij cliënten die vaak skin tears hebben. Geef de cliënt instructies welk wondmateriaal ze moeten kopen en waar ze dit kunnen kopen. Schrijf eventueel de benodigde wondmaterialen op. Controleer of de instructies begrepen zijn.

• Leg uit waarom het belangrijk is om een skin tear snel te melden.
• Geef de cliënt duidelijke instructies bij wie ze het moeten melden.
• Zorg dat het telefoonnummer van de aangewezen persoon bekend is bij de cliënt. Zet het telefoonnummer eventueel in de telefoon of schrijf het op en leg het zichtbaar naast de telefoon.

Niet van toepassing, dat doet de zorgprofessional (zie ‘Rollen en verantwoordelijkheden’).

• Overleg of de cliënt zich comfortabel voelt om de wondzorg zelf te doen.
• Geef duidelijk instructie aan de cliënt hoe de wond verzorgd moet worden en hoe vaak. Doe een verbandwissel voor en oefen het met de cliënt.
• Leg duidelijk uit waar de cliënt op moet letten bij het controleren van de wond. Zorg dat de kenmerken van een geïnfecteerde wond bekend zijn bij de cliënt (zie module Behandeling). Geef duidelijk instructie aan de cliënt om contact op te nemen met de wijkverpleging bij een geïnfecteerde wond.
• Benadruk dat de cliënt altijd contact kan opnemen bij twijfel of vragen. Zorg dat ze het centrale nummer van de wijkverpleging hebben.

Vorig jaar had mevrouw Bakker een skin tear. Tim heeft toen met mevrouw Bakker en haar zoon een gesprek gehad. Hij heeft uitgelegd hoe een skin tear eruitziet en wie ze moeten bellen bij een nieuwe skin tear. Ze hebben ook gepraat over risicofactoren voor een skin tear en hebben samen gekeken wat mevrouw Bakker kan aanpassen in haar huis om voor een veilige omgeving te zorgen. Tim heeft de patiënteninformatie aan mevrouw Bakker gegeven zodat ze het nog een keer rustig kan doorlezen. Na het gesprek heeft de zoon van mevrouw Bakker het tapijt uit de woonkamer gehaald en de scherpe hoeken van meubels afgeplakt. Mevrouw Bakker smeert sindsdien haar huid regelmatig in met vettige crème.

Als Tim een paar dagen later bij mevrouw Bakker komt om haar te helpen douchen, merkt hij een skin tear op. Mevrouw Bakker heeft haar been gestoten aan haar nieuwe rollator. Ze had de wond niet herkend als een skin tear en er niets mee gedaan. Het is een skin tear type 2. Tim geeft de skin tear door aan de wijkverpleegkundige. In het patiëntendossier van mevrouw Bakker schrijft Tim op wanneer hij de skin tear heeft opgemerkt, het type en de afmetingen. Hij maakt ook een foto van de skin tear en voegt de foto toe aan het dossier. Op deze manier weten alle collega’s hoe de wond eruitziet en kan de wondgenezing goed gevolgd worden. Tim geeft de skin tear door aan de wijkverpleegkundige om de behandeling van de wond te starten. De zoon van mevrouw Bakker is gebeld om bij de apotheek wondmaterialen te kopen.

Wijkverpleegkundige Romy komt langs om de wond schoon te maken en te verbinden. Omdat mevrouw Bakker nog veel zelf doet, vraagt Romy of mevrouw Bakker samen met haar zoon de wond zelf wil verzorgen. Mevrouw Bakker wil dit graag, ze vindt het fijn om dingen zelf te blijven doen. Romy legt uit aan mevrouw Bakker en haar zoon hoe ze de wond moet verzorgen en waar ze op moet letten. Voor de pijn mag mevrouw Bakker paracetamol slikken. Romy zegt dat ze met vragen altijd kan bellen naar het centrale nummer van de wijkverpleging. Ze controleert of mevrouw Bakker haar telefoonnummer heeft. Later op de dag past Romy het zorgplan aan en meldt de skin tear van mevrouw Bakker bij de huisarts. Via een beveiligde omgeving stuurt de wijkverpleegkundige de foto en het wondplan naar de huisarts.

Als Tim langskomt om mevrouw te wassen controleert hij ook de wond. Bij elke controle maakt Tim een foto om de genezing van de wond te volgen. Zoals afgesproken verzorgt mevrouw Bakker de wond verder zelf. Soms helpt haar zoon met het verwisselen van het verband. Na 3 weken merkt Tim dat de skin tear nog steeds open, rood en pijnlijk is. Tim meldt het aan Romy, de wijkverpleegkundige. Omdat het nu een gecompliceerde wond is, schakelen ze een wondverpleegkundige in. Daarnaast meldt Romy aan de huisarts dat de skin tear een complexe wond is.

Wondverpleegkundige Ingrid komt bij mevrouw Bakker op bezoek om de wond te bekijken en schrijft een nieuw wondplan op. Tijdens dit bezoek geeft mevrouw Bakker aan dat ze veel pijn heeft. Ingrid verwijst naar huisarts voor sterkere pijnstiller. Daarnaast bestelt Ingrid het wondmateriaal dat nodig is voor een gecompliceerde wond en vult een machtiging in zodat het wondmateriaal vergoed wordt. Ingrid vraagt of Tim foto’s via de mail wil sturen zodat zij het genezingsproces kan volgen.

Tim verzorgt de wond zoals is afgesproken in het aangepaste wondplan en stuurt foto’s via de mail naar Ingrid. Na twee weken gaat het beter met de wond van mevrouw Bakker. De skin tear is genezen. Ingrid adviseert om alvast wondmateriaal te bestellen zodat mevrouw Bakker bij een volgende skin tear wondmateriaal heeft liggen. Het zorgplan wordt opnieuw aangepast door Romy en het wordt doorgegeven aan de huisarts dat de skin tear is genezen. Tim adviseert Mevrouw Bakker om met een fysiotherapeut te oefenen hoe ze moet lopen met de rollator om een skin tear te voorkomen.