Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

Een delier kan ernstige gevolgen hebben en het niet tijdig herkennen van de signalen kan leiden tot het langer duren van een delier, een toename van klachten en meer blijvende klachten. Een goede behandeling, zorg en preventie zijn middelen om dit te voorkomen. De behandeling, herkenning en preventie van een delier is sterk afhankelijk van de zorgverlener die op dat moment dienst heeft en de ervaring en kennis van een naaste/familie. Binnen een team van samenwerkende zorgverleners is de kans aanwezig dat, zonder regie, er geen continuïteit van behandeling/zorg geboden kan worden. Een richtlijn speciaal voor deze patiënten zou de kwaliteit van de zorg enorm kunnen verbeteren.

Zowel in de thuissituatie als in het verpleeghuis zijn diverse verzorgende en verpleegkundige disciplines aanwezig. De taakverdeling voor het herkennen van een delier kan dus per situatie zowel thuis als in verpleeghuis wisselen, zodat daar waar verpleegkundige staat ook verzorgende of verpleegkundig specialist kan worden gelezen.

Verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten (en andere zorgverleners) onderkennen niet altijd (tijdig) dat een cliënt een delier heeft. De symptomen van een delier kunnen lijken op die van dementie of depressie of een ander psychiatrisch beeld. De verschijnselen kunnen sterk wisselend aanwezig zijn overdag en in de nacht. Verpleegkundige en verzorgende (preventieve) interventies zijn onderbelicht en vaak niet gestoeld op wetenschappelijk bewijs. Mede hierdoor is er veel variatie in de behandeling en zorg bij een delier, met name bij reeds bestaande cognitieve problemen van de cliënt.

De afgelopen jaren is er meer wetenschappelijke literatuur over het delier verschenen. Voor zorgverleners is het belangrijk om up-to-date kennis te hebben over preventie, diagnostiek, begeleiding en het belang van nazorg na een delier voor de cliënt en zijn/haar naaste/mantelzorger in de thuissituatie of intramuraal, zeker voor diegenen die de dagelijkse zorg bieden voor een delirante cliënt.

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven?

Dit raamwerk met knelpunten is gebaseerd op het document ‘2017 2018 indiening delierversie afdeling geriatrie’ en de inhoudelijke expertmeeting gehouden met afgevaardigden van de verschillende afdelingen van de V&VN in september 2019 en dit is bediscussieerd met de werkgroep. Bij de doelgroep kwetsbare ouderen en/of ouderen thuis en in het verpleeghuis zijn voor de verpleegkundig specialist, verpleegkundige en verzorgende de volgende knelpunten te onderscheiden met betrekking tot het delier. Het eerste knelpunt is de vraag of delier preventie continu moet plaatsvinden of dat er specifieke situaties te onderscheiden zijn waarbij preventie noodzakelijk is. Het tweede knelpunt betreft de herkenning en vroeg signalering van een delier, vooral bij de aanwezigheid van cognitieve problemen. Dan wordt een delier soms verward met dementie of depressie. Ten derde is niet bekend welke diagnostische instrumenten daarbij ingezet kunnen worden. Het vierde knelpunt is dat niet bekend is welke benadering gekozen moet worden en welke verzorging en begeleiding gegeven moet worden bij de aanwezigheid van een delier. Dit geldt voor alle professionals die hierbij betrokken zijn, als wel voor de cliënt zelf en de familie. De organisatie van de zorg geeft problemen omdat deze vaak intensief is en 24 uur per dag. Een vijfde knelpunt dat genoemd werd is het gebrek aan nazorg voor cliënten die een delier hebben doorgemaakt.

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Als men kennisneemt van deze richtlijn dan zal preventie van een delier op systematisch wijze worden aangepakt door verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Ook zal de herkenning van een delier verbeteren doordat het onderscheid tussen een delier, dementie en depressie beter kan worden gemaakt. De diagnostiek van het delier zal op gestructureerde wijze worden aangepakt door het gebruik van meetinstrumenten.

Hiervoor is nodig dat verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten (en naaste/familie) kennisnemen van deze richtlijn en hierin geschoold worden.

Modules over preventie en zorg lenen zich voor een goede samenwerking tussen V&VN, NHG, Verenso en NVKG; maar ook bij de andere modules zal aansluiting gezocht worden. Om hiervoor te zorgen nam de klinisch geriater die voorzitter was van de NVKG richtlijn delier tevens zitting in deze V&VN werkgroep. Tevens werd de richtlijn door dezelfde adviseur en informatiespecialist ondersteund.

De ontwikkeling van modules, specifiek gericht op de preventie, diagnose en behandeling van een delier door een verzorgende, verpleegkundige en verpleegkundig specialist in de thuissituatie of intramurale instelling, kan de nazorg en kwaliteit van leven bij cliënten met een delier aanzienlijk verbeteren.

Om welke doelgroep gaat het?

De richtlijn richt zich op de doelgroep kwetsbare ouderen, en volwassenen met (al dan niet gediagnosticeerde) cognitieve problemen zowel thuis als in het verpleeghuis. Geriatrische revalidatie betrof slechts een kleine groep cliënten waarvoor de zorg heel anders georganiseerd was dan thuis of in een verpleeghuis en wordt daarom hier verder buiten beschouwing gelaten. Ook de terminale fase wordt buiten beschouwing gelaten. Deze richtlijn sluit aan op de NVKG richtlijn delier volwassenen en ouderen. De te ontwikkelen modules zijn daarmee gericht op de situatie thuis en in verpleeghuizen.

Deze richtlijn is bedoeld voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten werkzaam in de wijkverpleging of in de zorg in verpleeghuizen. Ze is specifiek gericht op de verpleegkundige preventie, diagnose, begeleiding en nazorg. Hiermee onderbouwt zij zowel het handelen als ook de keuzes voor de juiste zorgopties.

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; ), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving van hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Relevante uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de cliënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk.

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en cliëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Samenvatten van de literatuur (alleen methodebeschrijving, geen resultaten)

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Kracht van het bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie .

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is i.p.v. ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen , en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (cliënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. [naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’]

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Formuleren van de conclusies (alleen methode beschrijven, geen resultaten)

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Hiervoor wordt het internationaal gebruikte evidence-to-decision framework gebruikt. In de overwegingensectie heeft de werkgroep de mogelijkheid om argumenten weer te geven die de uiteindelijke aanbeveling verder onderbouwen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Op basis van de beschikbare evidence en de overwegingen die middels het evidence-to-decision framework zijn opgesteld wordt de richting en de sterkte van de aanbeveling door de werkgroep bepaald. Het evidence-to-decision framework helpt werkgroepleden om de informatie uit de literatuur systematisch af te zetten tegenover andere overwegingen zoals de voorkeuren van cliënten, kosten, implementatiebarrières en overige overwegingen. Doorgaans wordt de definitieve richting, kracht en formulering van de aanbeveling middels consensus vastgesteld. In het geval dat de werkgroep niet tot overeenstemming kan komen over de definitieve richting, kracht of formulering van de aanbeveling wordt er tijdens een werkgroepvergadering gestemd, waarbij een meerderheid van stemmen de doorslag geeft. Indien de stemmen staken heeft de stem van de voorzitter de doorslag.

Kennislacunes (alleen methodebeschrijving, geen resultaten)

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennishiaten beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase (alleen methodebeschrijving, geen resultaten)

Het concept werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, beoordelingscommissie van de V&VN en de Patiëntenfederatie schriftelijk voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de tekst aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve tekst werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Indicatoren

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten levert in het kader van het reduceren van de registratielast al enkele jaren geen indicatoren meer op om de implementatie van richtlijnen te meten. Het is aan de autoriserende partijen om het gebruik en de implementatie van de richtlijn na te gaan onder haar leden. Dit kan bijvoorbeeld door hier tijdens kwaliteitsvisitaties of intervisies aandacht aan te besteden. Er worden hier echter door de werkgroep geen instrumenten voor ontwikkeld.

Onderhoudsplan

Uiterlijk in 2026 bepaalt de V&VN als regiehouder of de inhoud van de richtlijn nog actueel is. De richtlijn kan altijd op een eerder moment op onderdelen worden herzien. De V&VN zal hierin de initiatie nemende partij zijn.

Uitgangsvraag: Welke preventieve interventies kunnen een delier voorkomen, bij kwetsbare ouderen en volwassenen, met (al dan niet gediagnosticeerde) cognitieve problemen, die thuis wonen of in een verpleeghuis?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Preventieve interventies om een delier te voorkomen zijn beperkt onderzocht in het verpleeghuis en de thuissituatie. Echter veel onderzoek in het ziekenhuis heeft laten zien dat goede basiszorg gericht op oriëntatie, mobilisatie, adequate voedings- en vochtintake, goede nachtrust, het optimaliseren van visus en gehoor, goede daginvulling en evaluatie van medicatie heel belangrijk is ter preventie van een delier. Optimale basiszorg kan ook in de thuissituatie en het verpleeghuis worden aangeboden. Een nadelig effect hiervan is niet te verwachten. In vergelijking met het ziekenhuis is de beschikbaarheid van interventies thuis en in het verpleeghuis situatie anders.

Thuissituatie

De kwaliteit van het gevonden bewijs is zeer laag voor de incidentie van delier en niet onderzocht voor de andere uitkomstmaten. Eén studie beschreef de uitvoering van een ‘Bundled HELP programma’ in de thuissituatie . De effecten hiervan op de incidentie van delier en overlijden waren onduidelijk. Mogelijk leidt het ‘Bundled HELP programma’ tot minder heropnames in het ziekenhuis. Echter, het is aannemelijk dat goede basiszorg weinig nadelige effecten heeft. Vooral bij slechte zelfzorg of huisverwaarlozing moet worden ingezet op het verbeteren van de basiszorg. Kernelementen hierbij zijn:

• aandacht voor met name ouderen met somatische en/of cognitieve problematiek (ouderen met een verhoogde kans op delier) is in praktijken en afdelingen met ouderen vanzelfsprekend en niet altijd vanzelfsprekend op alle afdelingen in een ziekenhuis.
• bij deze aanpak wordt de oudere cliënt zelf en naaste/familie/mantelzorger/vrijwilliger betrokken. Het is niet wetenschappelijk onderzocht, maar er kan in de thuissituatie veel meer gebruik gemaakt worden van de herkenbare vertrouwde omgeving (zoals de weg naar het toilet en andere herkenningspunten in het huis), niet passende prikkels kunnen meer onder controle gebracht worden, het eigen levensritme kan gehandhaafd worden en de impact van onbekende medische onderzoeken kunnen makkelijker beperkt worden. Kleine cognitieve veranderingen zijn eerder te duiden als mogelijk passend bij een (aankomend) delier, waarna aan de specifieke behoeften van de cliënt tijdens de eerste tekenen van een (aankomend) delier eerder tegemoet gekomen kan worden. Hierdoor is de aanwezigheid van een vertrouwd persoon (rooming-in) pas later nodig en de behandelend huisarts weet als geen ander welke aanpassingen in de vaak lange medicatielijsten mogelijk zijn.
• multidisciplinaire overleggen zijn sneller mogelijk met de voor de cliënt bekende behandelaren, waardoor eerder de juiste interventies ingezet kunnen worden. Overwogen kan worden om blokbehandelingen in de wijk op tijdstippen waarvan bekend is dat de cliënt de meeste deliersymptomen ervaart in de thuissituatie en verpleeghuizen in te zetten, met zoveel mogelijk vertrouwde personen.
• tevens is het gebruikelijk in de wijk en in het verpleeghuis om met individuele, op maat gemaakte zorgplannen te werken: een kernelement voor de vroegtijdige herkenning, diagnose en behandeling van een delier, rekening houdend met het gewenste beleid van cliënten.
• zorgdragen dat de preventieve interventies (Basiszorg/ ‘Bundled HELP’) daadwerkelijk worden uitgevoerd. Betrek de cliënt zelf en naaste/familie bij deze aanpak. Probeer gekozen interventies zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de leefwijze en vertrouwde leefpatronen van de oudere.
• zorg voor heldere samenwerkingsafspraken met betrekking tot deze interventies. Deze samenwerkingsafspraken gaan over de doelstelling, inhoud en uitvoering van de interventies en de regievoering. Leg de aanpak vast in een zorgplan en bespreek de aanpak periodiek tijdens het MDO in een kernteam Eerste Lijn en met eventuele naaste/familie.

Financiering van deze zorg is regionaal verschillend (WLZ, GBSP, WMO, ZVW) en afhankelijk van lokale afspraken en mogelijkheden. Soms is het nodig de thuiszorg hiervoor op te schalen. Daar waar de cliënt zelf deze goede basiszorg niet kan verzorgen, kan contact gezocht worden met een zorgmedewerker zoals een casemanager dementie, de POH, huisarts, naaste/familie of een mantelzorger. In dit contact worden de interventies besproken, en wordt vastgelegd hoe deze maatregelen worden geëvalueerd en door wie. Soms is het nodig om hiervoor de wijkverpleging op te schalen naar zogenaamde blokzorg (verzorgende niveau 2/3) voor een aantal uren per dag om preventieve interventies gericht en systematisch te kunnen uitvoeren. Ook kan gevraagd worden of mantelzorg 7 maal 24 uur aanwezig kan zijn. Indien er geen mantelzorg 7 maal 24 uur in de thuissituatie mogelijk is, dan is tijdelijke opname in een omgeving die dit wel biedt te overwegen. Dit kan in het ziekenhuis of verpleeghuis zijn indien dit voor de behandeling noodzakelijk is.

Verpleeghuizen

De kwaliteit van het gevonden bewijs is zeer laag voor de kans op delier na vochtintake, kans op delier na opleiden van zorgpersoneel en overlijden en niet onderzocht voor de andere uitkomstmaten. Er werden geen studies gevonden waarin het (Bundled) HELP programma in een verpleeghuis werd geëvalueerd. Toch is het interessant om te bekijken welke interventies toegepast zouden kunnen worden in het verpleeghuis, omdat ze gezien worden als goede basiszorg. Gedacht wordt aan interventies gericht op oriëntatie, mobilisatie, adequate voedings- en vochtintake, goede nachtrust, optimaliseren visus en gehoor, goede daginvulling en evaluatie van medicatie. Deze interventies zullen, zoals eerder ook geopperd door de expertmeeting, bij alle kwetsbare ouderen bijdragen aan het voorkomen van een delier maar ook aan het verminderen van de duur en de ernst van een delier.

Een studie uitgevoerd in een verpleeghuis betrof het opleiden van personeel over een delier, waarbij een gespecialiseerd verpleegkundige met ervaring op het gebied van delier verzorgde onderwijs over delier . Per verpleeghuis werd vervolgens een geschikte delier preventiestrategie ontwikkeld en uitgetest. De effecten hiervan op de incidentie van een delier en overlijden waren onduidelijk. Toch lijkt het raadzaam om in de opleiding van verpleegkundigen en verzorgenden kennis over te dragen over het herkennen van een delier en mogelijke preventieve maatregelen om een delier te voorkomen. Ook door de werkgroepleden wordt aangegeven dat de kennis over een delier bij verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten moet verbeteren.

Waarden en voorkeuren van cliënten (en evt. hun naaste/familie) – Cliëntenperspectief

Goede basiszorg, oftewel gerichte preventieve interventies dragen bij aan het welbevinden en de kwaliteit van leven van ouderen met een kwetsbaar profiel. Bespreek de inhoud van de interventies daarom met ouderen en naaste/familie, leg uit wat een delier is en kies gezamenlijk geschikte interventies om toe te passen.

Uit het Rapport onderzoek ‘ervaringen rondom een delier’ uitgevoerd door de Patiëntenfederatie Nederland in 2019/2020 blijkt dat er slechts bij 52% van de ondervraagden (n=62) sprake was van een zorgplan of behandeling. Ook geeft 66% van de naasten (n=91) aan geen wijkverpleging tijdens en/of na de behandeling te hebben ontvangen. Verder geeft 55% van de deelnemers (n=89) aan informatie te hebben gemist aangaande de zorg voor het delier. Overweeg daarom naaste/familie te informeren wat een delier is en wat ze kunnen doen om het te voorkomen.

Uitkomsten uit de expertmeeting en het HELP programma in het ziekenhuis geven aan dat voor cliënten gedegen basiszorg mogelijk bijdraagt aan het voorkomen van een delier, en het verminderen van de duur en ernst van een delier. Het is belangrijk dat alle zorginterventies besproken en geëvalueerd worden met de cliënten en hun naaste/familie. Een voorbeeld hiervan is dat voldoende vochtintake mogelijk belangrijk is om een delier te voorkomen. Het kan echter zijn dat een cliënt niet voldoende wil drinken. Het is dan belangrijk om interventies en mogelijke risicofactoren te bespreken en wellicht te accepteren dat voldoende vochtintake niet lukt. Het is raadzaam om dit in het zorgleefplan vast te leggen.

Soms wordt gevraagd of mantelzorg 7 maal 24 uur aanwezig kan zijn om de basiszorg te ondersteunen. Echter in sommige gevallen kan dit te belastend zijn. Dan kan tijdelijke opname in een omgeving die dit wel biedt overwogen worden.

Kosten (middelenbeslag)

De voorgestelde interventies zullen gepaard gaan met extra kosten, bijvoorbeeld door de inzet van extra personeel of opname van de cliënt. Het is voor de werkgroep niet mogelijk om op basis van de beschikbare gegevens harde uitspraken te doen over de kosteneffectiviteit, echter ligt het voor de hand dat de kosten van een delier (ook op lange termijn) aanzienlijk hoger zijn t.o.v. de preventieve kosten van de beschreven interventies.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Uitvoering van het HELP programma lijkt een aantrekkelijke optie omdat de preventieve interventies passen binnen goede ‘basiszorg’ (zorgdragen voor goede nachtrust, intake, cognitieve stimulering, mobiliseren). Deze interventies zullen goed geaccepteerd worden, maar vereisen voldoende personeel of de inzet van mantelzorg. Er lijkt een kennisachterstand bij zorgmedewerkers voor wat betreft het herkennen van de kans op delier en adequate uitvoering van preventieve interventies. Dit vormt een barrière om het risico op een delier te verminderen.

Rationale voor aanbevelingen

Er is slechts zeer beperkte evidence beschikbaar over interventies voor de preventie van delier in de thuissituatie en de verpleeghuissituatie. De werkgroep heeft zich daarom meer moeten baseren op expert-opinion en onderzoek naar HELP dat werd uitgevoerd in ziekenhuizen met positieve resultaten. De werkgroep is van mening dat bepaalde interventies uit de Bundled HELP programma nuttig en effectief zouden voor cliënten met (al dan niet gediagnosticeerde) cognitieve problemen het beste praktisch uitgevoerd kunnen worden. De werkgroep is van mening dat de multidimensionale interventies uit dit programma goed ingezet kunnen worden. Dus zowel kwetsbare ouderen identificeren, oriënterende maatregelen aanbieden, educatie aan patiënt/familie/zorgverleners als het bieden van goede medische zorg.

Uitgangsvraag: Hoe kan de verzorgende, verpleegkundige of verpleegkundig specialist een delier herkennen?

Het onderkennen van een delier kan lastig zijn. Dit komt onder andere doordat deliersymptomen niet continu aanwezig zijn en de symptomen doorgaans veranderlijk zijn in de loop van de dag. 

Ook het onderscheid tussen symptomen van dementie, een delier of een depressie door verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten kan lastig zijn, mede omdat deze ziektebeelden soms tegelijkertijd voorkomen, waardoor de symptomen niet goed zijn te onderscheiden.

Een acuut begin of verandering van de symptomen en een veranderlijk beloop van de symptomen over de dag zijn echter aanwijzingen dat er (ook) sprake is van een delier. Een delier is een risicofactor voor het ontwikkelen van dementie en vice versa. Depressie komt vaker voor in de beginfase van dementie of bij vasculaire dementie. Informatie van een naaste/familie is dan essentieel om de juiste diagnose te stellen.

In de overwegingen is er onderscheid gemaakt tussen de locatie van zorg: thuis of het verpleeghuis.

Uitgangsvraag: Hoe kan onderscheid tussen delier, dementie en depressie worden gemaakt?

Door een overlap van symptomen is het onderscheid tussen delier, dementie en depressie lastig. De behoefte aan zorg is vergelijkbaar, maar de behandeling is anders.

Een cliënt met een psychotische depressie wordt bijvoorbeeld vaak behandeld binnen een GGZ context (zie hiervoor www.ggzstandaarden.nl).

Na het zien van symptomen die bij een delier passen moet verpleegkundige diagnostiek worden toegepast. Vervolgens kan zorg en behandeling opgestart worden. In het verpleeghuis is de cliënt al bekend en is het daarom makkelijker deze ziektebeelden te onderscheiden.

Kwaliteit van bewijs

Thuis

Er zijn geen onderzoeken gevonden die een indicatie kunnen geven over delier en het onderscheid met dementie/depressie in de thuissituatie. In de NHG standaard delier werd wel een tabel opgenomen waarin dit onderscheid tussen delier, depressie en delier werd aangegeven, zie tabel 1.

In het algemeen kan worden gezegd dat de symptomen niet anders zijn, maar de mate waarin ze worden waargenomen en worden geregistreerd, kunnen verschillend zijn. Vanwege deze onduidelijkheid kan worden overwogen als verpleegkundige een verzoek voor overleg te doen op basis van signalen/twijfel/vermoeden dat er sprake is van een delier en er kan worden overwogen om informatie van de naaste/familie bij de huisarts/hoofdbehandelaar op te halen voor beoordeling en nader onderzoek op delier

Tabel 1. Onderscheid tussen delier, depressie en dementie (NHG standaard delier, 2014)

Delier en depressie

Er zijn geen onderzoeken gevonden die een indicatie kunnen geven over delier in combinatie of differentiatie met depressie. Er zijn wel een aantal kaders die richting kunnen geven als het gaat om op welke symptomen moet worden gelet om een diagnose depressie vast te stellen, zie ook tabel 1. Als richtlijn kan ook gebruik gemaakt worden van het classificatiesysteem van de DSM 5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Depressie is een stoornis waarbij gedurende tenminste twee weken bijna dagelijks vijf of meer van de volgende symptomen optreden, waarbij ten minste één van de twee eerstgenoemde symptomen aanwezig moet zijn. De kernsymptomen zijn; een sombere stemming en een duidelijk verminderde interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag. Aanvullende symptomen zijn gewichtsverandering of veranderingen in eetlust, slapeloosheid, rusteloosheid of traagheid, moeheid, gevoel van waardeloosheid of buitensporig schuldgevoel, concentratieverlies en terugkerende gedachten aan de dood.

(https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/samenvatting)

Waarden en voorkeuren van cliënten en (evt. hun naaste/familie) – Cliëntenperspectief

Inzet van naaste/familie in het detecteren kan belastend zijn, maar gezien de extra zorg die vaak geboden moet worden bij de zorgvraag van een cliënt met een delier, dementie of depressie; van meerwaarde. Uit de enquête van de Patiëntenfederatie blijkt dat in 20% van de gevallen het delier wordt gedetecteerd door een naaste. Het informeren van naaste/familie om een delier te herkennen zou van toegevoegde waarde kunnen zijn (Patiëntenfederatie, 2020).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep is van mening dat er een tekort is aan kennis en deskundigheid om een delier, dementie en depressie te herkennen. Scholing zou een mogelijke interventie zijn en is haalbaar binnen de huidige context van scholingsmogelijkheden, zowel landelijk en op instellingsniveau. Daarbij is zichtbaarheid en urgentie van belang bij de uitvoerder van de scholing, om verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten adequaat te scholen. Bij gebrek aan kennis en deskundigheid kan ook worden overwogen als verpleegkundige een verzoek voor overleg te doen op basis van signalen/twijfel/vermoeden dat er sprake is van een delier en er kan worden overwogen om informatie van de naaste/familie bij de huisarts/hoofdbehandelaar op te halen voor beoordeling en nader onderzoek op delier.

Kosten (middelenbeslag)

Scholing zou van belang kunnen zijn voor verzorgende, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten om snel, effectief en adequaat te kunnen observeren en verpleegkundig te handelen. Het kost tijd en middelen om dit te kunnen gebruiken. Hoe de kosteneffectiviteit van deze interventies is, is voor de werkgroep niet kwantitatief te maken.

Rationale van de aanbevelingen; weging van argumenten voor en tegen de interventies

Kennis en adequate gegevensverzameling is van belang. Tevens is het noodzakelijk om meer zicht en inzicht te krijgen in de differentiatie van de symptomen behorend bij delier, dementie en depressie.

Kwaliteit van bewijs

Verpleeghuis

Delier

De kwaliteit van het gevonden bewijs is laag voor het onderscheid tussen delier, dementie en depressie. Onderzoek toont aan dat symptomen gedetecteerd kunnen worden met behulp van screeningsinstrumenten. Om adequaat een delier te kunnen detecteren moet het instrument dan ook dagelijks ingevuld worden. Daarom is het praktischer om het instrument alleen op indicatie te gebruiken. Hiertoe moeten de verzorgende, verpleegkundige en verpleegkundig specialist in staat zijn om de verschillen te duiden tussen delier, dementie en depressie. Het kan mogelijk zijn dat er scholing nodig is om medewerkers voldoende kennis en vaardigheden te geven om de screeningslijsten te gebruiken. Bij een gebrek aan bekendheid met deze instrumenten kan ook worden overwogen om als verpleegkundige een verzoek voor overleg te doen op basis van signalen/twijfel/vermoeden dat er sprake is van een delier en er kan worden overwogen om informatie van de naaste/familie bij de huisarts/hoofdbehandelaar op te halen voor beoordeling en nader onderzoek op delier.

Delier en dementie

Onderzoeken tonen aan dat een aantal symptomen sterke aanwijzingen vormen voor delier en/of dementie . Verandering van deze symptomen is een goede indicatie en kan aanleiding geven tot het gebruik van een screeningsinstrument.

Niet alle symptomen worden altijd goed gedetecteerd door verzorgende, verpleegkundige en verpleegkundig specialist. Vaak komt dit door een gemis aan kennis en de bewustwording dat een delier bij dementie voor kan komen. Symptomen die gesignaleerd worden bij een delier zijn onduidelijk taalgebruik, snel afgeleid zijn, verschil in cognitief functioneren in de loop van de dag en veranderingen in slaap-waak ritme. Symptomen die minder vaak gesignaleerd worden zijn wisseling van symptomen gedurende de dag, verminderde aandacht en onlogisch denken, waarnemingsstoornissen en motorische onrust (van lethargie tot agitatie).

Bij dementie is er vaak sprake van een langzaam en geleidelijk proces in de verandering en het beloop van symptomen. Bij een delier is er sprake van een plotseling verandering van symptomen en het beloop kan sterk wisselen. Daarnaast is er bij een beginnende dementie sprake van een helder bewustzijn en bij een delier van een wisselend bewustzijn (zie NHG standaard).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep is van mening dat er een tekort is aan kennis en deskundigheid om een delier, dementie en depressie te herkennen. Scholing zou een mogelijke interventie zijn en is haalbaar binnen de huidige context van scholingsmogelijkheden, zowel landelijk en op instellingsniveau. Daarbij is zichtbaarheid en urgentie van belang bij de uitvoerder van de scholing, om verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten adequaat te scholen. Vanwege het gebrek aan kennis en deskundigheid kan ook worden overwogen als verpleegkundige om op basis van signalen/twijfel/vermoeden dat er sprake is van een delier informatie van de naaste/familie de huisarts of POH op te halen voor beoordeling en nader onderzoek op delier of bij een specialist ouderengeneeskunde, psychiater, geriater of verpleegkundig specialist.

Kosten (middelenbeslag)

Scholing zou van belang kunnen zijn voor verzorgende, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten om snel, effectief en adequaat te kunnen observeren en verpleegkundig te handelen. Het kost tijd en middelen om dit te kunnen gebruiken. Hoe de kosteneffectiviteit van deze interventies is, is voor de werkgroep niet kwantitatief te maken.

Rationale van de aanbevelingen; weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het is noodzakelijk om meer zicht en inzicht te krijgen in de differentiatie van de symptomen behorend bij delier, dementie en depressie. Uit de literatuur komen een aantal symptomen naar voren die gebruikt kunnen worden om onderscheid te maken tussen delier en dementie, deze symptomen zijn:

• slaapproblemen (of een verstoorde slaapwaakcyclus),
• veranderde waarneming
• taalproblemen
• aandachtsproblemen

Er zijn op basis van de beschikbare literatuur en expert opinion van de werkgroep enkele aanbevelingen geformuleerd over de wijze waarop er onderscheid gemaakt kan worden tussen voornamelijk delier en dementie.

Uitgangsvraag: Met welke screenende en diagnostische instrumenten kan een delier bij kwetsbare ouderen, volwassenen met (al dan niet gediagnosticeerde) cognitieve problemen gediagnosticeerd worden in de thuissituatie en/of een verpleeghuis?

Thuissituatie

In de thuissituatie stelt de huisarts veelal de diagnose delier, soms ondersteund door een ambulant werkzame specialist ouderengeneeskunde, psychiater of geriater. In de thuissituatie is er zelden sprake van 24-uurs beschikbaarheid van een behandelteam. Daarnaast is het onbekend welke screenende en diagnostische instrumenten in de thuissituatie ingezet kunnen worden door verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen en verzorgenden. Tenslotte heeft niet iedere hoofdbehandelaar ervaring met de diagnostiek van een delier. Het ontbreekt de naaste/familie vaak aan kennis over wat een delier is.

Verpleeghuis

In het verpleeghuis stelt de specialist ouderengeneeskunde of de verpleegkundig specialist de diagnose delier. De diagnose delier wordt vaak gesteld en is vaak het resultaat van meerdere stappen. Dit begint met alertheid op symptomen, screening naar risicofactoren, gevolgd door een diagnose delier door een deskundig arts of verpleegkundig specialist. In het verpleeghuis wordt niet routinematig gescreend op een delier, maar wordt de DOSS pas gebruikt als hulpmiddel bij vermoeden van een delier. Bijvoorbeeld als alarmsignalen, zoals probleemgedrag bij dementie, optreden. De DOSS wordt gebruikt om onduidelijke symptomen die kunnen passen bij de diagnose delier in kaart te brengen, zodat de diagnose gesteld kan worden.

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Thuissituatie

Het gebruik van screeningsinstrumenten om een delier te detecteren is beperkt onderzocht. Vroegtijdige delierdetectie is gericht op de in uitgangsvraag 2 van deze richtlijn genoemde observaties door naaste/familie. Een getrainde verpleegkundige zou indien hij/zij ervaring heeft in het diagnosticeren van een delier de CAM kunnen gebruiken om deliersymptomen in kaart te brengen en in staat zijn essentiële metingen te verrichten zoals temperatuurmeting, bloeddrukmeting, polsfrequentie en zuurstofsaturatie bij risicopatiënten. Hierbij valt ook te denken aan de volgende risicofactoren voor een delier: toename van bedlegerigheid, plots matige intake van vocht of voedsel en plots optredende urine incontinentie en/of slaapstoornissen.

Het valt te overwegen om deze ook thuis in te (laten) vullen. Een nadeel van de DOSS is dat deze driemaal per dag moet worden ingevuld, wat vaak niet realistisch is in de thuissituatie omdat de wijkverpleegkundige niet continu aanwezig is. Daarom lijkt het zeer waardevol om informatie van naaste/familie te gebruiken door hen de DOS schaal te laten invullen of de Delirium Caregiver Questionnaire, om de situatie beter te kunnen inschatten bij cognitieve symptomen.

Verpleeghuis

Het gebruik van screeningsinstrumenten om een delier te detecteren is beperkt onderzocht en lijkt ook weinig zinvol, gezien de hoge prevalentie van cognitieve problemen. Screening kan ingezet worden op het moment dat verzorgenden aangeven dat de cliënt “anders is dan anders”. Dat wordt heel vaak goed geobserveerd. Snelle screeningstests kunnen mogelijk ook behulpzaam zijn om veranderingen in aandacht en ‘arousal’ te signaleren. Hierbij kwam de MOTYB (Months Of The Year Backwards) naar voren als een geschikt instrument: het opnoemen van de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde. Het vervolgens invullen van de Delirium Caregiver Questionnaire of DOSS kan helpen om op systematische wijze de aanwezige symptomen te rapporteren.

Dementie en delier

De gelijktijdige aanwezigheid van dementie en delier kan ervoor zorgen dat het lastig is om een delier te detecteren. Er werden geen studies gevonden die gericht waren op deze subgroep.

Waarden en voorkeuren van cliënten (en evt. hun naaste/familie) – Cliëntenperspectief

Het is voor cliënten en naaste/familie van belang dat een delier snel gedetecteerd wordt. Bij voorkeur wordt de screening uitgevoerd door een vertrouwd persoon. Het laten invullen van te veel screeningsinstrumenten is belastend voor de cliënt. Goede informatievoorziening van naaste/familie is belangrijk. Uit de enquête uitgezet door de Patiëntenfederatie Nederland blijkt dat bij 74% van de deelnemers het delier spoedig werd herkend, hetgeen betekent dat bij 26% van de deelnemers dit niet het geval was.

Kosten (middelenbeslag)

Screenen is een diagnostische modaliteit die geringe kosten met zich meebrengt. Wel kan het zo zijn dat de verpleegkundige/verzorgende onvoldoende tijd heeft voor het afnemen van een screeningsinstrument. Dat zou ervoor kunnen pleiten om eerst de MOTYB te doen en bij een verstoorde aandacht de DOSS in te gaan vullen. Een kwantitatieve beschrijving van de kosten is op basis van de beschikbare gegevens niet mogelijk.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Screenen op een delier in verpleeghuizen is alleen standaardbeleid bij een duidelijke knik in (cognitief) functioneren en de uitvoering hiervan is lastig. Gezien de slechte cognitieve status van veel verpleeghuisbewoners zijn veel fout-positieve uitslagen te verwachten, hetgeen routinematig screenen onmogelijk maakt. Screening kan ingezet worden op het moment dat verzorgenden aangeven dat de cliënt “anders is dan anders”. Dat wordt heel vaak goed geobserveerd. Dat zou een moment kunnen zijn om de MOTYB te doen. Bij een verstoorde aandacht moet vervolgens de DOSS ingevuld worden.

Screenen in de thuissituatie is lastig. Een instrument dat driemaal daags moet worden afgenomen, is vaak niet realistisch omdat de wijkverpleegkundige niet continu aanwezig is. Daarom lijkt het zeer waardevol om informatie van naaste/familie te gebruiken. Zo mogelijk kan de familie geïnstrueerd worden om de DOSS in te vullen.

Rationale van de aanbevelingen

Screenen is alleen zinvol bij risicogroepen en risicovolle omstandigheden, bijvoorbeeld bij cliënten met dementie en koorts. Screenen kan belastend zijn voor personeel en cliënt, maar een niet-gedetecteerd delier heeft eveneens grote gevolgen. Daarom is de werkgroep van mening dat ondanks de beperkte bewijskracht, screenen is aan te raden. Vanwege de hoge prevalentie van cognitieve problemen in verpleeghuizen wordt routinematig screenen daar echter afgeraden.

Uitgangsvraag: Op welke manier moet de verzorging, verpleging en begeleiding geboden worden aan kwetsbare ouderen en volwassenen, met (al dan niet gediagnosticeerde) cognitieve problemen, met een delier die thuis wonen of in een verpleeghuis?

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Er was weinig literatuur beschikbaar om deze vraag te beantwoorden en de bewijskracht is zeer laag. Daarom wordt hier wordt aangesloten bij de NVKG-richtlijn delier bij volwassenen en ouderen . De NVKG-richtlijn delier concludeerde dat een meervoudig en multidisciplinair/verpleegkundig interventieprogramma de incidentie van delier verlaagde en functionele achteruitgang verminderde. Deze meervoudige interventieprogramma’s waren gericht op oriëntatie, mobilisatie, adequate voedings- en vochtintake, goede nachtrust, optimaliseren visus en gehoor, goede daginvulling en medicatiegebruik. Voor meer informatie over deze programma’s zie de bijlage ‘meervoudige interventieprogramma’s’. De NVKG-richtlijn beschrijft dat preventie en behandeling van delier bestaat uit drie hoofdpijlers: het behandelen van de oorzaak van het delier, het optimaliseren van de communicatie met de cliënt (en diens naaste/familie) en oriëntatie en het zorgen voor een gepaste veilige zorgomgeving. De UKON Nijmegen leidraad (juni 2021) heeft diverse richtlijnen samengevat, en geeft concrete adviezen aan de directe verzorgenden hoe te handelen in de langdurige zorg bij veel voorkomende problemen bij een delier, zoals angst, motorische onrust, slaap, mobiliteit pijn en vocht- en voeding. Onderwijs over het meervoudige interventieprogramma is hierbij van groot belang. In het verpleeghuis wordt gedacht dat een multidisciplinaire teams delier expertise hebben en de meest recente delier richtlijnen implementeren. Ook kunnen zij zorgen voor een up-to-date delier protocol. Bij een delier in de thuissituatie wordt er een grote rol gezien voor een zorgmedewerker zoals een casemanager dementie, wijkverpleegkundige of POH die de zorg coördineert en de zorg op- en afschaalt naar behoefte. Deze zorgmedewerker signaleert en betrekt andere disciplines.

De ervaring van de werkgroepleden is dat een delier redelijk vaak optreedt, maar dat er dan vaak ook andere problemen spelen die aandacht behoeven. In de begeleiding van cliënt en naaste/familie ligt de eerste focus op de veiligheid. Concreet betekent dit opruimen van scherpe voorwerpen en maatregelen om valpartijen te voorkomen. Een tweede item is rust. Dit betekent zo min mogelijk verplaatsingen (het is immers voor de cliënt al moeilijk om prikkels uit de eigen vertrouwde omgeving te duiden, laat staan een nieuwe omgeving waar alles op een andere plaats staat en zelfs een vertrouwde kamergenoot er niet meer is), vertrouwde personen om zich heen en op een eenpersoonskamer veel aandacht voor het voorkomen van onderprikkeling, wat een delier verergert. Ook kan dan het bezoek gereguleerd worden zodat overprikkeling voorkomen wordt. Het dag-nachtritme wordt gestructureerd: overdag daglicht en in de nacht een schemerlampje. In de bejegening is rust van belang. Verzorging vindt plaats door liefst één vertrouwd persoon. Daarnaast wordt oriëntatie gestimuleerd: denk aan een klok en kalender, maar ook vertrouwde voorwerpen of een vertrouwde foto.

Bij gedragsproblematiek bij delier volgen wij de richtlijn probleemgedrag van Verenso. Veel mensen met een delier hebben geen dementie, maar hun gedrag lijkt daar sterk op. Een algemene beoordeling is dan van belang waarbij symptomen goed gerapporteerd worden en er aandacht is voor kwetsbaarheid (zie ook de richtlijn probleemgedrag, ). Geïdentificeerde kwetsbare ouderen behoren een zorgleefplan te hebben waarin aandachtsgebieden, wensen, doelen en acties zijn beschreven. Dit zorgleefplan kan conform de SAMPC-methodiek zijn opgesteld .

De volgende basisregels voor omgaan met gedragsproblemen zijn van toepassing (therapeutisch omgaan met gedrag) :

1. Mijn gedrag is een middel om het gedrag van de cliënt te sturen.
2. Om het gedrag van anderen te sturen moet ik af en toe doelbewust mijn spontane gedrag vervangen door van tevoren afgesproken gedrag.
3. Mensen die door psychiatrisch en/of psychogeriatrische ziekten en/of delier in de war zijn moeten uit mijn gedrag kunnen afleiden wat de werkelijkheid is
4. Voorop blijft staan dat ik altijd “echt” ben: door mijn reacties maak ik de ander duidelijk wat zijn gedrag bij mij teweegbrengt. Hierop maken we een uitzondering als we met zijn allen hebben afgesproken op een bepaalde manier te reageren.
5. We bespreken met een deskundige onze manier van omgaan en houden allemaal dezelfde lijn aan. Naaste/familie wordt betrokken bij deze omgangslijn.
6. We realiseren ons dat we soms geraakt kunnen worden door opmerkingen, maar ook dat sommige opmerkingen komen vanuit een ziekte en dus niet persoonlijk bedoeld zijn, zodat we er niet onder hoeven te lijden.
7. Op welke manier iemand ook psychisch ziek is, ik zal altijd mijn grenzen bewaken om ervoor te zorgen dat ik niet beschadigd word.

Bij meer complexe en ernstige gedragsproblematiek kan een benaderingsplan zinvol zijn. Gedragingen die hinderlijk zijn voor de oudere en/of anderen zouden kunnen verbeteren door een eenduidige benadering. De hulp van een gedragsdeskundige (veelal een gezondheidszorg psycholoog gespecialiseerd in ouderen) is dan wenselijk.

Het raadplegen van een standaard verpleegplan waarin acties benoemd zijn voor een delier is aan te raden.

Dwang in de begeleiding van de cliënt

Regelmatig zal het nodig zijn om onvrijwillige zorg (dwang) toe te passen (bijvoorbeeld een gesloten deur). Het wettelijk kader dat dit mogelijk maakt verschilt. In ieder geval moet beschreven worden in het dossier welk kader gebruikt wordt. Daarnaast moet de dwangmaatregelen beschreven worden en onder welke omstandigheden deze van toepassing zijn. De maatregelen moeten geëvalueerd worden op een juiste termijn, waarbij de vertegenwoordiging betrokken wordt.

Veel cliënten (zonder typische achtergrond) zullen vallen onder de WBGO (wet op de geneeskundige behandelovereenkomst). Meestal zijn cliënten ten tijde van het delier niet wilsbekwaam en moet er vervangende toestemming zijn. Of als dit niet mogelijk is wordt er gehandeld als een “goed hulpverlener”.

Cliënten met een dementie vallen onder de wet zorg en dwang (WZD) (zowel intra- als extramuraal). Veelal is de dwang een noodmaatregel en kan die indien beschreven in het behandelplan twee weken worden toegepast, zonder dat we het stappenplan moeten gaan volgen.

Tenslotte kan de cliënt onder de Wet verplichte GGZ vallen. Er is dan een noodmaatregel uitgeschreven vanwege forse gedragsproblemen. Dit is het geval als het gevaarlijke gedrag voortkomt uit een psychiatrische stoornis zoals een depressie of psychose. Mensen met dementie worden ook vanuit de WGBO benaderd. Een delier kan gezien worden als een somatische aandoening en wordt daarom ook onder de WGBO behandeld.

Waarden en voorkeuren van cliënten (en evt. hun naaste/familie) – Cliëntenperspectief

Cliënten en naaste/familie zijn erbij gebaat dat een delier snel herkend wordt en dat er dan snel (dezelfde dag) gehandeld wordt. Soms moeten cliënten die thuis wonen worden opgenomen in het ziekenhuis of een eerstelijnsverblijf, maar het heeft de voorkeur cliënten in hun eigen omgeving te behandelen. Een delier kan verergeren als cliënten uit hun vertrouwde omgeving worden geplaatst. Dit moet in overleg met de naaste/familie gedaan worden: kunnen zij het aan om hun naaste/familie thuis te verzorgen?

In een verpleeghuis is het ook belangrijk dat er snel gehandeld wordt bij een vermoeden van een delier.

Instenes (2019) beschreef de ervaringen van tien cliënten die een delier hadden doorgemaakt na aortaklep vervanging. Cliënten werden geïnterviewd 6-12 maanden na ontslag en nogmaals vier jaar na ontslag. Uit deze interviews bleek dat opmerkingen van verzorgers en familieleden tijdens een delier een blijvende indruk achterlieten. Drie subthema’s kwamen daarbij naar voren: Er was behoefte aan ‘ondersteuning van dichtbij’, ‘disrespectvol gedrag veroorzaakte een barrière’ en ‘heftige commentaren lieten een blijvende indruk achter’.

Kosten (middelenbeslag)

De voorgestelde meervoudige interventies en onderwijs zullen gepaard gaan met extra kosten, maar aangezien een delier nu vaak gemist wordt, zullen de baten opwegen tegen de kosten. Het is voor de werkgroep niet mogelijk om op basis van de beschikbare gegevens harde uitspraken te doen over de kosteneffectiviteit, echter ligt het voor de hand dat de kosten van een delier (ook op lange termijn) aanzienlijk zijn t.o.v. de kosten van de beschreven interventies. Aangezien data ontbreken en de aanbevelingen niet ver van het huidige beleid afstaan, zullen de kosten waarschijnlijk geen verandering bewerkstelligen met betrekking tot de aanbevelingen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De verwachting is dat de voorgestelde interventies zeer haalbaar en acceptabel zijn. Het vereist wel extra training van personeel, waarbij er facilitering logistiek en financieel nodig is.

Uitgangsvraag: Hoe dient de nazorg thuis of in het verpleeghuis aan cliënten die een delier hebben doorgemaakt te worden ingericht?

Thuis/verpleeghuis

Een delier is vaak erg traumatiserend voor de patiënt en familie. Na de acute fase van een delier is de zorg rondom het delier vaak afgerond en is er geen aandacht meer voor de langetermijneffecten. Zes maanden na ontslag uit het ziekenhuis kunnen er nog negatieve effecten aanwezig zijn: problemen met de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), het verlies van cognitieve vaardigheden, een toename van depressie en een hogere mortaliteit of een overbelaste naaste/familie. Het ontbreekt dan aan nazorg. Het herstel na een delier kan relatief lang duren en behoeft daarom aandacht. In deze uitgangsvraag wordt inzicht gegeven in hoe zorg na een delier ingericht kan worden in het verpleeghuis en in de thuissituatie.

Thuissituatie

Verpleeghuissituatie

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Om de nazorg op een juiste manier in te richten is het van belang helder te hebben wat de langetermijneffecten zijn na een doorgemaakt delier. Er werd lage kwaliteit bewijs gevonden voor een verhoogde kans op mortaliteit en een risico op slechter functioneren. Het is daarom zinvol actief nazorg aan te bieden aan cliënten die een ernstig of lang aanhoudend delier hebben doorgemaakt. In de literatuur staat niet beschreven hoe de nazorg eruit zou kunnen zien en wie deze nazorg zou kunnen geven. Vanuit het werkveld bestaan er mogelijk wel voldoende tools om deze nazorg in te kunnen richten. Hierbij moet er aandacht zijn vanuit de zorgverlener dat er extra zorg nodig is na een doorgemaakt delier. De heersende gedachte is dat de behandeling van een delier stopt, zodra een delier over is. Hierdoor ontvangt de cliënt zowel in de thuissituatie als in verpleeghuizen geen nazorg. Na zes maanden heeft de helft van de cliënten nog klachten van het doorgemaakte delier, dat uit zich in cognitieve achteruitgang en toename van depressie.

Vanuit de literatuur komen er geen concrete aanbevelingen naar voren. Wat wel duidelijk naar voren komt is dat er langetermijneffecten bestaan na een delier. Heb hier als zorgverlener aandacht voor. Dit kan door middel van een gesprek met cliënt en naaste/familie. De richtlijn delier bij volwassen beveelt aan aandacht te besteden aan het functioneel en cognitief herstel drie maanden na het doorgemaakte delier.

Nazorg thuissituatie

Deze nazorg dient te bestaan uit een post-delier gesprek met de cliënt en de naaste/familie. In de thuissituatie is het nodig dat er een post-delier gesprek gehouden wordt met de hoofdbehandelaar huisarts, praktijkondersteuner huisarts, (wijk-) verpleegkundig specialist, casemanager of specialist in het ziekenhuis.

In dit gesprek is er aandacht voor de langetermijneffecten. Dit gesprek moet binnen drie maanden na het delier plaatsvinden. Het is van belang dat ook de naaste/familie aanwezig is bij dit gesprek. In het gesprek dient er aandacht besteed te worden aan de langetermijneffecten, functieverlies, cognitie en angst en ook de psychosociale aspecten. Voor de naaste/familie is het van belang om uit te leggen hoe het delier herkend kan worden in de toekomst en hoelang het herstel kan duren. Hiervoor kunnen de tools gebruikt worden uit uitgangsvraag 3 en www.thuisarts.nl.

Nazorg verpleeghuis

Deze nazorg dient te bestaan uit een post-delier gesprek met de cliënt en de naaste/familie. In dit gesprek is er aandacht voor de langetermijneffecten. Binnen de zorginstelling dienen de bestaande langetermijneffecten meegenomen te worden in de zorgverlening. Dit kan en zal per cliënt andere uitkomsten hebben (maatwerk). In dit gesprek dient er ook aandacht te zijn voor preventie om een nieuw delier te voorkomen of eerder te herkennen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de aanbevelingen van uitgangsvragen 2 en 3. Daarbij kan er aandacht zijn voor het functieverlies van ADL en cognitie. Wanneer dit verlies aanwezig is, is het aan te bevelen om ook het zorgleefplan aan te passen voor de cliënt. Hierbij dient er kan bij onduidelijkheden gebruik maakt worden van de tools en meetinstrumenten die momenteel al gebruikt worden binnen de zorginstelling.

Waarden en voorkeuren van cliënt (en evt. hun naaste/familie) – Cliëntenperspectief

In een post-delier gesprek kan de cliënt en de naaste/familie de ervaring van het delier bespreken. Het doormaken van een delier is een stressvolle ervaring, zeker ook voor naaste/familie . Ook kan de cliënt verder behandeld worden als dat nodig is.

Goede informatievoorziening over hoelang een delier kan duren is belangrijk, vooral voor naaste/familie, met tips waar ze op moeten letten. Ook dienen wijkverpleegkundigen nog regelmatig na te vragen bij naaste/familie of er nog veranderingen zijn opgetreden. Door een nieuwe somatische ziekte kan er opnieuw een delier optreden.

Uit het Rapport onderzoek ‘ervaringen rondom een delier’ uitgevoerd door de Patiëntenfederatie Nederland in 2019/2020 blijkt dat er slechts bij 52% van de ondervraagden (n=62) sprake was van een zorgplan of behandeling. Ook geeft 66% van de naasten (n=91) aan geen wijkverpleging tijdens en/of na de behandeling te hebben ontvangen. Verder geeft 55% van de deelnemers (n=89) aan informatie te hebben gemist aangaande de zorg voor het delier.

Kosten (middelenbeslag)

Nazorg zal gepaard gaan met kosten en een investering vragen. Echter verwacht de werkgroep dat deze nazorg zich uit in een beter functioneel of cognitief herstel voor de cliënt. Het is voor de werkgroep niet mogelijk om op basis van de beschikbare gegevens harde uitspraken te doen over de kosteneffectiviteit, echter ligt het voor de hand dat de kosten van een delier (ook op lange termijn) aanzienlijk zijn t.o.v. de preventieve kosten van de beschreven interventies. Aangezien data ontbreken en de aanbevelingen niet ver van het huidige beleid afstaan, zullen de kosten waarschijnlijk geen verandering bewerkstelligen met betrekking tot de aanbevelingen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het is de verwachting dat extra aandacht voor nazorg na een delier niet tot grote haalbaarheidsproblemen zal leiden. Het belangrijkste dat hiervoor nodig is, is het besef dat een delier gevolgen kan hebben op de langere termijn. Ook vanuit de NVKG-richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen wordt er extra aandacht gevraagd voor nazorg .

In verpleeghuizen is het nodig dat er vanuit de afdelingen extra aandacht wordt gevraagd voor cliënten die een delier hebben doorgemaakt. In de thuissituatie is het nodig dat er een post-delier gesprek gehouden wordt met de huisarts, POH, (wijk-) verpleegkundig specialist, casemanager dementie of specialist in het ziekenhuis.

Eventuele extra kosten die gepaard gaan met (extra) nazorg zouden een implementatiebarrière kunnen vormen.

Rationale van de aanbevelingen; weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is voldoende literatuur gevonden waarin duidelijk wordt, dat er langetermijneffecten zijn na een doorgemaakt delier. Er is geen literatuur gevonden hoe de zorg eruit kan zien om deze langetermijneffecten op te vangen in het verpleeghuis of thuis. In de literatuur is ook geen aandacht voor wie deze zorg zou moeten ontvangen: de cliënt zelf of ook de naaste/familie.

Binnen het verpleeghuis en in de thuissituatie is er vaak aandacht voor de losstaande problematiek ten gevolge van het delier: problematiek op gebied van ADL, cognitieve achteruitgang, slaapstoornissen etc. Zorg voor een delier wordt vaak afgerond nadat de acute fase van het delier is behandeld.

Met deze richtlijn willen we de zorgverleners laten zien dat er verdere zorgverlening nodig is. Dit door middel van een gesprek na het doorgemaakte delier. Hierbij dient er aandacht te zijn voor de langetermijneffecten en preventie van een eventueel delier dat eventueel opnieuw zou kunnen ontstaan. Hierbij dient er gebruik gemaakt te worden van de tools en meetinstrumenten die momenteel al gebruikt worden binnen de zorginstelling.