Het verminderen van druk- en schuifkrachten – Houdingsveranderingen

Frequentie van wisselhouding

Techniek van wisselhouding

Wisselhouding bij de zittende persoon

Het verminderen van druk- en schuifkrachten – Drukverlagende maatregelen

Ondersteuning door gebruik te maken van materialen

Voorkomen van decubitus op de hielen

Het voorkomen van decubitus bij het gebruik van medische hulpmiddelen

Het verminderen van druk- en schuifkrachten – Mobilisatie

Zorg voor de zorgvrager – Huidzorg en inspectie

Beoordeling van de huid

Frequentie van beoordeling

Huidzorg

Zorg voor de zorgvrager – Voeding

De factoren die van invloed zijn op het risico op het ontstaan van decubitus zijn in te delen in twee groepen (figuur 1.1) :

1. mechanische eigenschappen (grootte en tijdsduur van de belasting en de wijze waarop de belasting plaatsvindt, zoals drukken of schuiven). Dit bepaalt de spanning en rek in weke delen, in combinatie met de kwaliteit van de doorbloeding van het weefsel en de afvoer van lymfe onder invloed van aanhoudende druk;
2. tolerantie van het individu voor deze mechanische eigenschappen (anatomische structuur en vorm van het weefsel en de mate waarin botstructuren uitsteken, mechanische eigenschappen van het weefsel, herstellend vermogen van het weefsel en transport- en thermische eigenschappen van het weefsel). Deze factoren bepalen de drempelwaarde van de druk waarbij weefselschade optreedt.

Gezamenlijk bepalen de twee groepen factoren de tijd die nodig is tot het ontstaan van decubitus en de mate en ernst waarin decubitus zich ontwikkelt.

Figuur 1.1: Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van decubitus in individuele groepen

Soort mechanische belasting
Inwerking van de zwaartekracht op de lichaamsmassa veroorzaakt een mechanische belasting (lichaamsgewicht). Hierdoor ontstaan druk- en schuifkrachten tussen het lichaam en de onderlaag of tussen het lichaam en een hulpmiddel. Bij een mechanische belasting loodrecht op de huid spreken we van normaalkracht. Als deze parallel aan het huidoppervlak wordt uitgeoefend, is er sprake van schuifkracht. In de dagelijkse praktijk is de mechanische belasting op het lichaam een combinatie van beide krachten: de resultante. Dit laatste begrip wordt in de praktijk nooit gebruikt. Er wordt, misschien niet altijd correct, gesproken over druk- en schuifkracht.

Grootte en tijdsduur van mechanische belasting
De primaire oorzaak van decubitus is de aanhoudende mechanische belasting op weke delen. De grootte van de belasting die uiteindelijk decubitus kan veroorzaken, hangt samen met de tijdsduur van deze belasting. Zowel een hoge belasting gedurende kortere tijd als een lage belasting gedurende een langere tijd kunnen tot weefselschade leiden .

Spanning en rek
Als gevolg van de druk- en schuifkrachten (spanning) vervormen (rekken) de ‘weke delen’: de huid en onderliggende weke delen, zoals vet-, bind- en spierweefsel. Dit resulteert in de zogenaamde rek: een maat voor de relatieve vervorming en spanning . Meestal ontstaat decubitus in de buurt van een botuitsteeksel. Druk- en schuifkrachten vlak bij botuitsteeksels zijn aanzienlijk hoger dan die aan het oppervlak . Daardoor kan in diepe weefsels schade ontstaan zonder dat dit aan oppervlakte (de huid) met het blote oog zichtbaar is . Aanhoudende belasting van de huid door wrijving – al of niet in combinatie met vocht – tast de huidstructuur aan. Hierdoor kunnen vochtletsels ontstaan. Vocht of vochtletsels kunnen de barrièrefunctie van de epidermis verstoren en het weefsel gevoeliger maken voor decubitus.

Het weefseltype
Hoe lang cellen en weefsels ischemie kunnen verdragen, verschilt per weefseltype. Spierweefsel is gevoeliger voor ischemie dan huidweefsel . De huid is veel stugger dan spierweefsel en vetweefsel en vervormt daarom onder de verschillende klinische omstandigheden minder snel, zoals bij langdurig zitten of liggen in bed. Individuele kenmerken, zoals leeftijd, leefstijl en chronische aandoeningen, hebben invloed op deze eigenschappen .

Diep of oppervlakkig
Oppervlakkige decubitus ontstaat op een andere manier dan decubitus in diepere weefsellagen . Oppervlakkige decubitus wordt voornamelijk veroorzaakt door hoge schuifkrachten aan het huidoppervlak, terwijl diepere decubitus voornamelijk het gevolg is van een hoge druk in combinatie met een schuifkracht rondom benige uitsteeksels .

Verstoord transport
Ischemie als gevolg van aanhoudende vervorming van weke delen leidt tot hypoxie (zuurstoftekort), een verstoorde toevoer van voedingsstoffen en verminderde afvoer van afvalstoffen. Door de ophoping van afvalstoffen treedt verzuring op van het extracellulaire milieu, wat uiteindelijk zal leiden tot weefselbeschadiging en celdood . Hoe lang het duurt voordat weefselschade optreedt, hangt af van de fysiologische eigenschappen van het betreffende weefsel.

Druk- en schuifkrachten en aanhoudende vervormingen kunnen de stijfheid van weefsels veranderen, zelfs als er geen letsel ontstaat. Zo kunnen bijvoorbeeld skeletspieren gelokaliseerde ‘rigor-mortis’-verstijving vertonen (d.w.z. gelokaliseerde pathologische contracties als gevolg van de vernietiging van spiervezelmembranen). Dit veroorzaakt onevenredige belastingspatronen die de aanhoudende druk tussen spieren onderling verhogen, wat de omliggende weefsels bedreigt .

Aanhoudende vervorming kan ook lymfevaten blokkeren en de lymfeafvoer tijdens en na langdurige belasting verminderen. Het gevolg is een verdere biochemische verstoring in het reeds vervormde weefsel . Ischemie, inclusief het zure extracellulaire milieu (lage pH), vertraagt de celmigratie in celkweekmodellen, met name die van fibroblasten . Hierdoor komt het vermogen van het lichaam om microschade te herstellen in gevaar, waardoor weefselschade bij decubitus nog sneller verloopt .

Fysiologie en herstellend vermogen
Normaal gesproken kan weefsel herstellen door proliferatie, migratie en differentiatie van cellen. Decubitus ontstaat wanneer cellen en weefsel sneller doodgaan dan dat ze herstellen. Bij een beginnende decubitus is er bij microschade op verschillende weefseldieptes met name minder migratie van cellen . Belangrijk is het onderzoek naar het evenwicht in de interstitiële ruimte (de ruimte tussen de cellen). Daar vindt transport van voedingsstoffen en afvalproducten plaats, wat cruciaal is voor een gezond evenwicht in het weefsel. Bij schade door weefselvervorming wordt dat evenwicht verstoord doordat vervorming, ontsteking en ischemie elkaar beïnvloeden. Mechanische belasting verstoort in het bijzonder de aanvoer van voedingsstoffen, het opruimen van afvalproducten en aanvoer van hormonen die het spiermetabolisme reguleren .

Drempelwaarde voor weefselschade
Bij vervorming zijn er twee relevante fysiologische drempelwaarden: een lagere en een hogere. Afsluiting van de bloedvaten ontstaat al bij een lage drempelwaarde, met ischemische schade tot gevolg. Directe celschade als gevolg van vervorming ontstaat pas bij een hogere drempelwaarde . De directe vervormingsschade aan de cellen is waarschijnlijk het gevolg van beschadiging van de cel zelf en van beschadiging van de ondersteuningsstructuur ervan: het cytoskelet. Deze vervormingsschade houdt ook verband met het uitrekken van het plasmamembraan. Die rek neem toe als de ondersteuning van het membraan door het cytoskelet afneemt. Dan worden er signaalstoffen afgegeven die geprogrammeerde celdood tot gevolg hebben .

Het vaststellen van (risico op) decubitus omvat:

• het beoordelen van het risico op decubitus;
• vaststellen of de zorgvrager hoort tot een patiëntengroep met risico;
• het indelen op decubitus-categorie.

Deze uitgangsvraag gaat over het beoordelen van het risico op decubitus. Het is essentieel om te herkennen of een zorgvrager gevoelig is voor het ontwikkelen van decubitus. Risicobeoordeling is een belangrijk onderdeel van de dagelijkse praktijk van verpleegkundigen en verzorgenden. Als je inzicht hebt in welke zorgvragers risico hebben op decubitus, geeft dat richting aan de preventieve maatregelen die je kunt of moet nemen. De bedoeling van deze uitgangsvraag is om verpleegkundigen en verzorgenden te adviseren welk risicobeoordelingsinstrument zij het best kunnen gebruiken bij het inschatten van het risico op decubitus. De keuze van dat instrument is mede afhankelijk van de setting en de risicofactoren van de zorgvrager.

De klinische blik en het gebruik van risicobeoordelingsinstrumenten worden als basis gezien voor het beoordelen van risico op decubitus. Op de eerste plaats staat het gebruik van de klinische blik, met inachtneming van de beschreven risicofactoren. Ter ondersteuning en aanvulling van de klinische blik wordt het gebruik van een risicobeoordelingsinstrument geadviseerd omdat je hiermee structuur kunt aanbrengen. Geen enkel risicobeoordelingsinstrument is echter superieur bij het bepalen van het risico op decubitus. De zorgverlener moet met zijn kennis en ervaring bepalen welk risicobeoordelingsinstrument het meest relevant is voor de betreffende setting en doelgroep, en daarbij ook rekening houden met risicofactoren die in het gekozen instrument niet worden genoemd.

Het vaststellen van (risico op) decubitus omvat:

• het beoordelen van het risico op decubitus;
• vaststellen of de zorgvrager hoort tot een patiëntengroep met risico;
• het indelen op decubitus-categorie.

Deze uitgangsvraag gaat over het vaststellen of de zorgvrager hoort tot een patiëntengroep met risico. Bij bepaalde doelgroepen en in sommige situaties hebben zorgvragers een verhoogd risico op decubitus. Het risico op decubitus is dan een vaststaand gegeven en preventie wordt altijd ingezet. In die gevallen hoeft risicobeoordeling, zoals beschreven in uitgangsvraag 1, niet uitgevoerd te worden. Het is voor verpleegkundigen en verzorgenden belangrijk om te weten welke groepen dit zijn, zodat meteen kan worden begonnen met de benodigde preventieve maatregelen.

Een aantal groepen heeft standaard een hoog risico op decubitus doordat hun mobiliteit en/of mate van druk- en pijnwaarneming is verstoord. De literatuur laat zien dat zes groepen een duidelijk verhoogd risico hebben op decubitus: zorgvragers met bestaande decubitus, zorgvragers die immobiel zijn, zorgvragers op de intensive care, zorgvragers op de operatiekamer, zorgvragers met een dwarslaesie en zorgvragers in de terminale fase.

Het vaststellen van (risico op) decubitus omvat:

• het beoordelen van het risico op decubitus;
• vaststellen of de zorgvrager hoort tot een patiëntengroep met risico;
• het indelen op decubitus-categorie.

Deze uitgangsvraag gaat over het indelen op decubitus-categorie. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben behoefte aan één classificatiesysteem voor een uniforme indeling van de ernst van decubitus. Dit is van belang bij het opstellen en opvolgen van het behandelplan. Een classificatiesysteem is een middel om de mate van weefselschade bij decubitus te beschrijven. Bij juist gebruik van een classificatiesysteem wordt decubitus op betrouwbare wijze ingedeeld op basis van de mate van zichtbaar weefselverlies. Het gebruik van een decubitus-classificatiesysteem heeft de volgende voordelen:

• het geeft richting aan de keuze van decubitusbehandelingen;
• het verbetert communicatie tussen zorgprofessionals;
• het maakt vergelijking van gegevens tussen organisaties en organisatorische eenheden (afdelingen, locaties) mogelijk;
• het verbetert de methodologische kwaliteit van onderzoek naar decubitus, bijvoorbeeld omdat resultaten vergeleken kunnen worden.

Uit onderzoek blijkt dat er zeven classificatiesystemen zijn die een medium tot hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid laten zien, maar geen van deze systemen is superieur. De classificatiesystemen die wereldwijd worden gebruikt, zijn echter niet onderzocht op betrouwbaarheid. Sinds 2014 wordt door de EPUAP en NPIAP een gemeenschappelijke richtlijn uitgebracht, waarin het wereldwijd meest gebruikte NPIAP/EPUAP-classificatiesysteem wordt beschreven, bestaande uit vier categorieën met aanvullend twee niet te definiëren groepen. Een voorganger van dit systeem (NPIAP, 2009) is wel onderzocht en laat een medium tot hoge betrouwbaarheid zien. De categorieën bij deze twee systemen zijn hetzelfde, er zijn alleen aanpassingen in het taalgebruik geweest.

Houdingsverandering is een essentieel onderdeel van de preventie van decubitus. Zorgvragers die zelf niet in staat zijn om van houding te veranderen, hebben hierbij ondersteuning nodig. Je kunt zorgvragers met een risico op decubitus ook aanmoedigen om zelf regelmatig van houding te veranderen, als ze dat kunnen. Uit de knelpunten blijkt dat zorgverleners graag aanwijzingen krijgen hoe ze van houding kunnen veranderen en hoe vaak dat moet gebeuren. Voor advies en begeleiding van houdingstechnieken kan de fysiotherapeut en/of ergotherapeut worden geconsulteerd.

Pas wisselhouding toe bij alle zorgvragers met risico op decubitus of met bestaande decubitus.

Frequentie van wisselhouding

Techniek van wisselhouding

Wisselhouding bij de zittende persoon

De basis van het voorkomen van decubitus is: zorgen dat druk- en schuifkrachten op weefsels zo kort mogelijk duren door houdingsverandering toe te passen. Zonder druk op het weefsel kan immers geen decubitus ontstaan (zie inleiding). Houdingsverandering is het veranderen van de lichaamshouding waarin de zorgvrager ligt of zit, al of niet met hulp van een zorgverlener. Dit kan gaan om de verandering in de houding van het hele lichaam of van een deel van het lichaam. Wisselhouding wordt vaak ingezet met behulp van wisselschema’s, waarbij de zorgvrager op gezette tijden van houding wordt veranderd of zelf van houding verandert. Maar ook veranderen van houding om andere redenen, zoals de zorgvrager die zichzelf kan mobiliseren of door dagelijkse activiteiten zoals naar het toilet gaan, zijn vormen van houdingsverandering.

Frequentie van wisselhouding
Uit diverse studies blijkt dat het regelmatig wisselen van houding leidt tot een lagere incidentie van decubitus . Regelmatige houdingsverandering is enerzijds belangrijk om decubitus te voorkomen, maar vormt anderzijds ook een belasting van de zorgvrager. Daarom is het belangrijk om een schema voor houdingsverandering te maken en aan te houden. Houdingsverandering om de 4 uur leidt tot de beste balans tussen belasting van de zorgvrager en drukverlichting, zo blijkt uit de volgende onderzoeken. Als zorgvragers in een verpleeghuis elke 4 uur worden gedraaid, leidt dat tot een significante vermindering van de incidentie van decubitus categorie II en hoger en tot een kortere tijd tot het ontstaan van decubitus . Uit andere studies blijkt dat er geen verschil in effectiviteit is tussen wisseling van houding om de 2, 3 of 4 uur .

Bij het bepalen van de frequentie van wisselhouding moet je rekening houden met de mogelijkheden van de zorgvrager om zelf van houding te veranderen en met zijn of haar mate van activiteit. Zorgvragers die zelf in staat zijn om van houding te wisselen, blijken dat vaak al uit zichzelf binnen 4 uur te doen .

Techniek van wisselhouding
Bij het veranderen van houding dien je als zorgverlener te beoordelen op welke punten de druk oploopt als de zorgvrager hierop ligt of zit, en of de druk op die plaatsen door de houdingsverandering vermindert als de zorgvrager hierop ligt of zit. Uit de (huid)beoordeling moet blijken welke punten relevant zijn. Dit zijn vooral de plaatsen die rood zijn verkleurd, nadat de zorgvrager hier op heeft gelegen of gezeten. Meestal is dit op plaatsen waar botuitsteeksels door de huid goed voelbaar zijn, bijvoorbeeld ter hoogte van de zitbotjes, de stuit of de hielen. Als er sprake is van niet-wegdrukbare roodheid moet voorkomen worden dat de zorgvrager een volgende keer op deze botuitsteeksels wordt geplaatst. Bij houdingsverandering van de zorgvrager in bed (wisselligging) kan het volgende schema worden aangehouden: ’30 graden rechterzij, semi-Fowler-houding, 30 graden linkerzij, semi-Fowler-houding, 30 graden rechterzij, …’ (zie figuur 4.1 en 4.2). Buikligging kan aan dit schema worden toegevoegd als de zorgvrager dit zelf een prettig alternatief vindt of als dit gebeurt onder gecontroleerde omstandigheden (bijv. op de IC). Wees er als zorgverlener alert op dat buikligging op een veilige manier wordt ingezet.

Onderzoeken laten zien dat er bij de 30 graden zijligging minder druk is tussen de zorgvrager en het contactoppervlak dan bij 90 graden zijligging . Volgens één studie ontwikkelen zorgvragers in de 30 graden zijligging minder vaak decubitus dan zorgvragers in de 90 graden zijligging . Het wordt daarom aangeraden om de 90 graden zijligging niet toe te passen voor de preventie van decubitus. Voor een half zittende houding wordt de semi-Fowler-houding (figuur 4.2) aanbevolen. Hierbij zijn de voetensteun en de hoofdsteun beide geplaatst in een hoek van maximaal 30 graden. Aanwijzingen dat de semi-Fowler houding gunstig is, komen met name uit indirect onderzoek waaruit blijkt dat druk op de stuit toeneemt als het hoofdeinde van het bed steiler staat dan 30 graden . Hoe hoger (steiler) het hoofdeinde, hoe hoger de druk op het stuitje en de trochanter (heup of dijbeen) . Een achteroverleunende of onderuitgezakte houding moet ook vermeden worden, omdat dit gewichtsbelasting en schuifkracht op de stuit veroorzaakt. Hierbij kan de (been)lengte van de zorgvrager een rol spelen: bij bepaalde lengteverhoudingen tussen benen en romp van een zorgvrager kan de zorgvrager onderuitzakken en dan ontstaat er juist druk bij het sacrum.

Het inzetten van hulpmiddelen bij houdingsveranderingen lijkt de kans op decubitus te verkleinen. Het gebruik van een glijlaken leidt tot minder decubitus vergeleken met standaard draaitechnieken . De incidentie van decubitus is 5% tot 7% lager in instellingen waar hulpmiddelen worden gebruikt bij houdingsverandering .

Zorgvragers op de intensive care kunnen respiratoir, hemodynamisch of neurologisch instabiel zijn. Dit hoeft niet altijd een belemmering te zijn voor een regulier wisselhoudingsschema . Indien nodig kun je vaker een kleinere houdingsveranderingen bij de zorgvrager uitvoeren. Hoewel nog onduidelijk is in hoeverre dit effectief is, kunnen kleine verschuivingen leiden tot een andere drukverdeling en verbeteringen in bloeddoorstroming .

Wisselhouding bij de zittende persoon
Langere tijd in dezelfde houding zitten kan decubitus veroorzaken. Zorgvragers die in sessies van minder dan twee uur mochten zitten, ontwikkelden veel minder decubitus dan zorgvragers die onbeperkt in een stoel zaten (resp. 7% en 63%) . Een zorgvrager met risico op decubitus die op een stoel zit, dient zoveel mogelijk te steunen op de bovenbenen (zie figuur 4.3). Dit voorkomt dat het lichaam naar voren glijdt. Als de voeten niet op de vloer kunnen steunen, dient een voetenbankje te worden gebruikt waar de voeten op kunnen steunen. Het bekken is licht naar voren gekanteld en de bovenbenen moeten iets omhoog wijzen. Daardoor wordt het gewicht van het bovenlichaam naar de achterkant van de bovenbenen verplaatst. Indirect zijn er aanwijzingen dat je onderuit glijden in de stoel – en daarmee hogere druk – kunt voorkomen door de voeten te ondersteunen . Een andere geschikte zittende houding voor zorgvragers is in de gekantelde stoel (figuur 4.4). Hierbij moeten de dijen iets lager zijn geplaatst dan de voeten, waardoor het bekken licht naar voren kantelt. De voeten moeten niet te hoog liggen (dat veroorzaakt druk) en ook niet te laag (dat veroorzaakt schuiven), maar precies op voldoende hoogte om de druk maximaal over de volledige dijen te verdelen .

Conclusies uit de kennis
Houdingsverandering is de basis voor preventie van decubitus doordat dit de druk op de huid en onderliggende weefsels verlaagt. In een wisselhoudingsschema moet beschreven zijn dat zorgvragers minimaal elke 4 uur van houding wisselen (afhankelijk van persoonskenmerken, behandeldoelen en de onderlaag). Het aanbevolen schema is 30 graden rechterzij, semi-Fowler-houding, 30 graden linkerzij, semi Fowler-houding, 30 graden rechterzij, … etc. De 90 graden zijligging en halfzittende houdingen moeten beperkt worden. Als een zorgvrager zit, kan dit het beste met beide voeten volledig op een ondergrond met de knieën in een hoek van 90 graden voor optimale ondersteuning.

De werkgroep ziet houdingsverandering als het belangrijkste onderdeel van preventie van decubitus. Eén van de prioriteiten van de werkgroep is om met zo min mogelijk aanbevelingen relevante handvatten te geven aan zorgverleners. Daarom willen we voorkomen dat in deze richtlijn aanbevelingen worden opgenomen die verpleegkundigen en verzorgenden als vanzelfsprekend beschouwen. Hierbij werd telkens de vraag ‘Wat is de essentie van preventie? Het verminderen van druk en schuifkrachten!’ in het achterhoofd gehouden. Door deze werkwijze is het aantal aanbevelingen sterk verminderd ten opzichte van de internationale richtlijn Decubitus (2019) en de huidige V&VN-richtlijn Decubitus (2011).

Voor de frequentie van houdingsverandering is gekozen voor 4 uur. Hiermee sluit de werkgroep aan bij bevindingen in de literatuur dat dit in de praktijk het meest haalbaar en effectief is voor alle doelgroepen. Het is echter belangrijk en ook mogelijk om het schema voor wisselhouding aan te passen aan de wensen, mogelijkheden en behandeldoelen van de zorgvrager.

Bij de techniek van wisselhouding wordt de afwisseling van de 30 graden zijligging en semi-Fowler-houding aanbevolen. Als basis wordt het schema ‘30 graden rechterzij, semi-Fowler-houding, 30 graden linkerzij, semi-Fowler-houding, 30 graden rechterzij, enz.’ aanbevolen. Indien het voor zorgvrager en zorgverlener mogelijk is, kan het volgende schema worden overwogen: ’30 graden linkerzij, semi-Fowler-houding, 30 graden rechterzij, 30 graden linkerzij, semi-Fowler-houding, 30 graden rechterzij, enz…’. Dit is een intensiever schema voor de zorgverlener, maar geeft het weefsel wel meer hersteltijd, met name bij het sacrum. Als aanvulling wordt specifiek aanbevolen om de 90 graden zijligging te beperken, hoewel in de praktijk blijkt dat dit niet altijd vermeden kan worden. Dit is geen goede houding om decubitus te voorkomen, omdat deze houding veel druk op risicoplekken oplevert. De semi-Fowler-houding wordt aanbevolen als halfzittende houding bij zorgvragers die voornamelijk op de rug liggen. Werkgroepleden signaleren dat deze houding in de praktijk niet altijd op de juiste manier wordt uitgevoerd, waardoor de zorgvrager onderuitzakt. Het hoofdeinde moet nooit eerder omhoog worden gezet dan het voeteneinde.

Bij de inzet van medische hulpmiddelen (aanbeveling 4.10) dienen zorgverleners alert te zijn op de kans dat het verkeerd gebruik van een hulpmiddel zoals een tillift juist een risicofactor voor het ontstaan van decubitus kan zijn. Het is van groot belang dat hulpmiddelen op de juiste wijze worden ingezet en dit mag alleen gebeuren door zorgverleners die hiertoe bekwaam zijn. Hierbij hoort ook het verwijderen van het transferhulpmiddel (bijv. glijzeil of glijrol) na het gebruik.

Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er geen duidelijk bewijs is voor de effectiviteit van kleine houdingsveranderingen bij zorgvragers op de IC. Indirect bewijs laat echter zien dat er wel een effect op druk en bloeddoorstroming is. Daarom vindt de werkgroep het toch relevant om dit aan te bevelen. Decubitus is een groot probleem bij zorgvragers op de IC en de kans dat deze kleine houdingsveranderingen helpen bij de preventie van decubitus, moet benut worden. Dit kan bovendien breder worden getrokken en geldt voor alle zorgvragers die geen grote houdingsveranderingen aankunnen.

De internationale richtlijn Decubitus (2019) adviseert om de zorgvrager tijdens een operatie zodanig te positioneren dat de druk het beste verdeeld wordt en dat botuitsteeksels geen (overbodige) druk geven. De werkgroep vindt het niet haar taak om aanbevelingen te doen over de positie van zorgvragers tijdens een operatie, omdat deze positie van meerdere factoren afhankelijk is; met name de noodzakelijke positie voor de uit te voeren operatie. Zorgverleners die werkzaam zijn op de operatiekamer dienen zich bewust te zijn van het verhoogde risico op decubitus van zorgvragers tijdens een operatie en tijdens de operatie alle specifieke beschikbare drukverlagende middelen in te zetten om het risico op decubitus te verminderen.

Bovendien beveelt de werkgroep aan om de zorgvrager in ieder geval voor en na de operatie in een andere houding te positioneren dan tijdens de operatie.

Zithouding wordt sterk afgeraden als decubitus (bijvoorbeeld herkenbaar als niet-wegdrukbare roodheid) reeds op de zitknobbels aanwezig is. Als staan en lopen niet mogelijk is, is bedrust het enige alternatief. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor als decubitus op de zitknobbels ontstaat bij zorgvragers met een dwarslaesie, spierziekte of spina bifida. Hoe lang een zorgvrager kan zitten, is afhankelijk van vele factoren en daarom kunnen we de aanbevelingen voor wisselhouding bij de zittende zorgvrager niet verder concretiseren. Factoren zoals de mate van mobiliteit, de eventuele vereiste hulp daarbij en alternatieven spelen een rol. Een oudere, verzwakte zorgvrager kan eventueel met hulp regelmatig een klein stukje wandelen. Een zorgvrager met een dwarslaesie kan zich bijvoorbeeld aanwennen om regelmatig in de rolstoel van houding te veranderen, bijvoorbeeld door voorover te buigen en van de ene bil op de andere bil te gaan zitten. Ook de behandeldoelen en de kenmerken van drukverlagende zitkussens zijn van invloed. Het is belangrijk te beseffen dat verandering van houding alleen zinvol is als een persoon daadwerkelijk een andere houding aanneemt (met ontlasting van drukpunten). Kantelen van de stoel kan bijvoorbeeld voor verlichting zorgen, maar hierbij blijft de zwaartekracht nog altijd op dezelfde punten van het lichaam inwerken als voor de kanteling.

Er zijn diverse drukverlagende hulpmiddelen en technieken die voor de preventie van decubitus kunnen worden ingezet als aanvulling op de houdingsveranderingen. In deze paragraaf staan aanbevelingen wanneer en hoe deze hulpmiddelen en technieken worden ingezet. Voor advies en begeleiding bij de inzet van materialen kan de fysiotherapeut en/of ergotherapeut worden geconsulteerd.

Ondersteuning door gebruik te maken van materialen

Voorkomen van decubitus op de hielen

Het voorkomen van decubitus bij het gebruik van medische hulpmiddelen

De belangrijkste hulpmiddelen om druk te verlagen, zijn drukverlagende onderlagen, zoals matrassen en kussens. Deze voorkomen beschadiging van huid en weefsel, voorkomen weefselvorming en zorgen dat bedreigde weefsels beter worden doorbloed. Het gebruik van deze hulpmiddelen alléén kan decubitus niet voorkomen of genezen, maar het draagt wel bij aan uitstel of verlichting. Zij worden ingezet als een aanvullende maatregel op de wisselschema’s voor houdingsverandering zoals hierboven beschreven.

Ondersteuning door gebruik te maken van materialen
Een drukverlagend matras verlaagt het risico op het ontstaan van decubitus in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras . Bij de keuze voor een drukverlagend matras is het belangrijk om rekening te houden met de behoeften van de zorgvrager. In het bijzonder dient rekening te worden gehouden met de lengte en het gewicht van de zorgvrager, om ervoor te zorgen dat houdingsveranderingen mogelijk blijven. Zorgvragers met overgewicht of obesitas zullen bijvoorbeeld vaker een aangepast bed (en matras) nodig hebben . Tabel 4.1 geeft een overzicht van een aantal veelgebruikte drukverlagende matrassen met de belangrijkste kenmerken. Indien houdingsverandering bij een zorgvrager niet mogelijk is, wordt volgens de internationale richtlijn Decubitus de inzet van een dynamisch luchtmatras aanbevolen (alternerend, low air-loss, of air-fluidized matras). Uit onderzoek blijkt dat decubitus op een alternerend matras minder vaak voorkomt dan op een standaard ziekenhuismatras . Onderzoek uit 2019 laat echter zien dat statische luchtmatrassen (kosten)effectiever kunnen zijn dan alternerende matrassen .

Tabel 4.1: Overzicht van meest voorkomende antidecubitusmatrassen en hun kenmerken

Langdurig zitten kan bij zorgvragers met risico op decubitus resulteren in het ontwikkelen van decubitus. Wanneer iemand zit, wordt het lichaamsgewicht immers verdeeld over een relatief klein oppervlak (stuit, zitbeenknobbels, achterzijde van de bovenbenen en voeten) en dat leidt tot een hogere druk op de contactvlakken. Bovendien is een zorgvrager in zittende houding beperkter in de mogelijkheid om het lichaamsgewicht te verplaatsen naar andere anatomische gebieden. Om de drukverdeling te verbeteren, kun je een drukverlagend zitkussen inzetten. Dat leidt tot een significant lagere incidentie van decubitus op de zitbotjes dan bij een standaard schuimkussen . Kijkend naar decubitus op het sacrum, bleek er geen significant verschil tussen deze kussens te zijn. Een andere studie laat wel een significante vermindering van decubitus in het algemeen zien bij het gebruik van een drukverlagend zitkussen.

Wat betreft het gebruik van linnengoed, positioneringsmateriaal, incontinentiemateriaal, celstofmatjes, kleding en beddengoed is de algemene regel om overbodige lagen te voorkomen. Het inzetten van meerdere lagen incontinentiemateriaal en linnen leidt tot significant meer druk op het sacrum dan met een enkel laken . Drie studies laten zien dat medische schapenvachten een gunstig effect hebben op het verlagen van de incidentie van decubitus bij zorgvragers met risico daarop .Het gebruik van medische schapenvachten leidde tot een afname van 40% van categorie I of II decubitus op het sacrum . Het gebruik van medische schapenvachten kan wel leiden tot ongemak (warmte en jeuk) bij de zorgvrager . Verbandmiddelen kunnen afschuiving en wrijving voorkomen en daarom preventief worden ingezet . Uit studies met gezonde proefpersonen blijkt dat tien verschillende merken preventieve verbandmiddelen, gemaakt van diverse soorten materialen, zoals meerlaags schuimverband en hydrocolloïd verband, alle bijdragen aan verlaging van de druk . Inzet van preventief verband kan ook het microklimaat van de huid beïnvloeden . Preventieve verbandmiddelen kunnen erg verschillend zijn, ook in kwaliteit. Het meerlaags schuimverband is het meest onderzocht en laat positieve effecten zien op het voorkomen van decubitus .

Het gebruik van (aanvullende) drukverlagende schuimkussens tijdens de operatie in vergelijking met een standaard operatiematras leidde tot een lagere incidentie van decubitus gerelateerd aan de operatie . Uit de onderzoeken blijkt dat geen van de schuimkussens superieur is.

Het voorkomen van decubitus op de hielen
Na het sacrum zijn de hielen de plaats waar decubitus het vaakst voorkomt (24-35%) of het meest ernstig is . De belangrijkste oorzaak hiervan is dat in rugligging permanent druk op de hielen wordt uitgeoefend, zelfs bij gebruik van een drukverlagende onderlaag. Bovendien is de dikte van het subcutane weefsel bij de hiel minimaal, waardoor druk direct naar het bot wordt verplaatst. Om de hielen te ontlasten, worden deze vrij gelegd met kussens, zonder dat er te veel druk op de achillespees ontstaat. Het vrij leggen van de hielen verlaagt het risico op decubitus, zowel bij het gebruik van gewone schuimkussens als bij het gebruik van een speciaal antidecubitus-hielkussen (hielbeschermer) . Er zijn echter indicaties dat het gebruik van speciaal ontwikkelde hielbeschermers tot minder hieldecubitus leidt dan het gebruik van gewone schuimkussens .

Het voorkomen van decubitus bij het gebruik van medische hulpmiddelen
Decubitus kan ook ontstaan bij het gebruik van medische hulpmiddelen (bijv. katheters, infusen of beugels) en leidt vaak tot wonden die in patroon of vorm overeenkomen met het hulpmiddel . Uit een omvangrijke prevalentiestudie (n=104.266) bleek dat bijna 20% van de gevallen van decubitus gerelateerd was aan een medisch hulpmiddel .

Om dit te voorkomen, dient de huid regelmatig te worden geïnspecteerd. Daarnaast dienen medische hulpmiddelen regelmatig op een andere plaats op of aan te lichaam te worden aangebracht om voortdurende druk- en schuifkracht te voorkomen . Verder kun je de plaats waar het medisch hulpmiddel wordt bevestigd, beschermen door een beschermend verband (schuim- of hydrocolloïd) aan te brengen .

Conclusies uit de kennis
Voor vermindering van druk- en schuifkrachten worden materialen ingezet als aanvulling op houdingsverandering. Het is moeilijk om op basis van de onderzoeken conclusies te trekken over de effectiviteit van specifieke typen matrassen en kussens, omdat individuele factoren en de context altijd een rol spelen. Op basis van het huidige onderzoek kan daarom geen specifiek matras of kussen worden aanbevolen. Om de huid bij botuitsteeksels te beschermen, kan meerlaags schuimverband worden gebruikt. De inzet van materialen moet worden aangepast aan de behoeften en kenmerken van de zorgvrager. Als houdingsverandering bij een zorgvrager niet mogelijk is, heeft een dynamisch matras de voorkeur boven een basismatras. Er wordt een hielbeschermer geadviseerd om decubitus op de hielen te voorkomen.

Net als bij het onderdeel over houdingsverandering zijn in deze richtlijn veel minder aanbevelingen opgenomen met betrekking tot drukverlagende maatregelen dan in de internationale richtlijn Decubitus (2019) en de V&VN-richtlijn Decubitus (2011). Bij elke aanbeveling gaat het de werkgroep om het vermijden van druk- en schuifkrachten. Drukverlagende hulpmiddelen, zoals matrassen, zijn hierbij een hulpmiddel. De werkgroep benadrukt dat deze hulpmiddelen aanvullend zijn op wisselhoudingsschema’s en dat je met die wisselschema’s moet doorgaan. De houdingsveranderingen zijn verreweg het belangrijkst om decubitus te voorkomen.

In aanbeveling 4.17 worden factoren genoemd om rekening mee te houden bij de inzet van een speciaal matras. De keuze van een matras is volgens de werkgroep afhankelijk van diverse factoren en hiervoor kan geen eenduidige aanbeveling worden gedaan. Daarom geeft de werkgroep geen advies voor een specifiek matras of merk. Van zorgverleners wordt verwacht dat zij kennis hebben van matrassen, en waar deze ontbreekt een deskundige (bijv. ergotherapeut/fysiotherapeut) inschakelen. Bij elke zorgvrager dient nauwkeurig te worden geobserveerd hoe deze op het hulpmiddel reageert. Uiteindelijk kun je pas beoordelen of een hulpmiddel bij de behoeften van de zorgvrager aansluit, als het daadwerkelijk in gebruik is. Als er factoren veranderen, moet je de keuze voor een speciaal matras heroverwegen. In buikligging ontstaat druk aan de voorzijde van het lichaam (aanbeveling 4.20). Dan kan decubitus op ongebruikelijke plaatsen ontstaan: in het gezicht, op de borst, aan de geslachtsdelen, op de knieën en op de wreven van de voeten. Als je een zorgvrager in buikligging positioneert, realiseer je dan dat ook aan de voorzijde van het lichaam decubitus kan ontstaan en gebruik drukverlagende onderlagen en kussen(s) om decubitus op deze ongewone plaatsen te voorkomen.

In zittende houding in de (rol)stoel) kan decubitus in korte tijd ontstaan. Hoewel de geadviseerde maximale tijd van 4 uur blijft staan, is alertheid geboden. Daarom is bij zorgvragers met risico op decubitus in zittende houding altijd een drukverlagend zitkussen nodig. De werkgroep vindt het belangrijk dat deze aanbeveling geldt voor alle (rol)stoelen, hoewel zij zich ervan bewust is dat dit niet altijd haalbaar is. Toch is het belangrijk deze aanbeveling sterk te overwegen, aangezien decubitus bij zitten in relatief korte tijd kan ontstaan. Ook bij het kiezen van een zitkussen moet je als zorgverlener rekening houden met de behoeften en mogelijkheden van de zorgvrager, zoals beschreven in aanbeveling 4.22. In sommige gevallen kunnen drukverlagende maatregelen leiden tot verminderde mobiliteit. In dat geval zullen met de zorgvrager en andere leden van het behandelteam prioriteiten moeten worden gesteld in een afgewogen zorgplan. Indien een preventieve maatregel om uitzonderlijke reden niet – of maar gedeeltelijk – kan worden toegepast, moet dit goed gemotiveerd in het dossier van de zorgvrager worden vastgelegd.

Het aantal lagen (linnengoed, positioneringsmateriaal, etc.) moet zoveel mogelijk beperkt worden omdat overtollige lagen een ingezet hulpmiddel minder effectief maken. De werking van ‘low-air-loss-’ en ‘air fluidized’-matrassen zijn bijvoorbeeld sterk afhankelijk van luchtstromingen in het matras en tussen het lichaam en het matras. Daarom is het belangrijk op te passen dat overtollig beddengoed, onderleggers en incontinentiematerialen deze luchtstroom niet belemmeren. Bovendien kunnen deze materialen ongewenst warmte en vocht op de huid vasthouden, en dat maakt de huid gevoeliger voor decubitus. Als incontinentiematerialen nodig zijn, plaats deze dan losjes tegen de huid.

Ring- of donutvormige hulpmiddelen, synthetische schapenvachten en zelf-aangebrachte uitsparingen in hulpmiddelen moeten worden vermeden. Er is geen wetenschappelijke of theoretische onderbouwing voor hulpmiddelen met deze afwijkende vormen. Toch worden ze in de praktijk nog veelvuldig gebruikt. De werking kan echter juist averechts zijn, doordat ze druk op andere plaatsen opleveren (en daardoor bijvoorbeeld beschadiging van de achillespees). De inzet van een medische schapenvacht (geen synthetische schapenvachten!) kan worden overwogen. Gezien de mogelijke nadelen (warmte, jeuk, kosten) is het echter belangrijk dit goed te overleggen met de zorgvrager. In de afgelopen jaren is er groeiend aantal aanwijzingen dat het gebruik van meerlaags schuimverband op botuitsteeksels het ontstaan van decubitus tegengaat. De werkgroep wil echter ook waarschuwen voor mogelijke negatieve neveneffecten van deze aanbeveling in de alledaagse praktijk. Het gebruik van een verband kan namelijk leiden tot minder huidbeoordeling en minder alertheid bij zorgverleners. Bovendien is de huid door het verband aan het zicht onttrokken, waardoor een bedreigde huid ook niet toevallig wordt opgemerkt. Daarnaast blijkt in de praktijk dat dergelijke producten regelmatig opkrullen en daardoor juist huidletsel veroorzaken. De zorgverlener moet de optie van het gebruik van meerlaags schuimverband bij de preventie van decubitus zeker overwegen, maar wel met inachtneming van deze kanttekeningen.

Bij operaties geldt dat zorgvragers met een hoog risico op decubitus zowel voor, tijdens als na de operatie op een drukverlagend matras dienen te liggen. Op de operatiekamer kan hiervan overigens worden afgeweken, afhankelijk van de situatie van de individuele zorgvrager, een patiëntengroep of het type operatie.

De druk op de hielen dient te worden opgeheven met kussens en bij voorkeur met een speciale hielbeschermer (aanbeveling 4.28). Aangezien hielbeschermers bij zorgvragers vaak langdurig in gebruik zijn, verwisseld worden en kwijtraken, is de aanschaf ervan en het beheer soms buitenproportioneel. De werkgroep is van mening dat het gebruik van kussens een goed alternatief is. De zorgverlener moet wel rekening houden met het valrisico als de zorgvrager, bijvoorbeeld ’s nachts, zelf wil opstaan. Daarnaast is regelmatig (huid)controle nodig, want ook hielbeschermers kunnen decubitus veroorzaken als zij te lang worden gedragen. Rolletjes van linnengoed (molton, handdoek, etc.) om de hiel te beschermen worden afgeraden. Deze geven juist lokale druk ter hoogte van de achillespees, met het risico dat op deze plaats decubitus ontstaat.

Medische hulpmiddelen worden vaak op het lichaam gefixeerd. Daardoor kunnen op die plaats druk- en schuifkrachten ontstaan, met decubitus als gevolg. Voorbeelden van medische hulpmiddelen zijn katheters, sondes, infusen, beugels, helmen en zuurstofbrillen. Deze kunnen dus beter worden gefixeerd op plaatsen waar geen botuitsteeksels voelbaar zijn en worden bevestigd met een techniek die geen druk- en schuifkrachten op het lichaam veroorzaakt. Bij patiënten met risico op decubitus moet de observatie van deze drukplaatsen worden opgenomen bij de frequente controle van de gebruikelijke voorkeursplaatsen van decubitus.

Vroeg en actief mobiliseren van zorgvragers (zitten, staan, lopen) is belangrijk om druk- en schuifkrachten te voorkomen. Uit de knelpuntenanalyse blijkt dat zorgverleners niet altijd weten welke bewegingsstrategieën wanneer ingezet kunnen worden. Voor advies en begeleiding bij de inzet van bewegingsstrategieën kan de fysiotherapeut en/of ergotherapeut worden geconsulteerd.

Start indien mogelijk met het mobiliseren van de zorgvrager.

Onderzoeken naar programma’s die zich richten op het vroeg mobiliseren van zorgvragers laten verschillende resultaten zien. In twee studies met programma’s gericht op mobiliseren was de afname van in de instelling ontstane decubitus 2-3% . In een studie bij IC-patiënten ontstond er bij de implementatie van een mobilisatie programma juist meer decubitus en een vierde studie toonde geen effecten.

Conclusies uit de kennis
De wetenschappelijke onderbouwing van de positieve effecten van mobilisatie op het ontstaan van decubitus is zwak en studies spreken elkaar tegen. Op basis van de literatuur kan geen aanbeveling voor mobiliseren door verpleegkundigen en verzorgenden worden gedaan voor de preventie van decubitus.

Hoewel wetenschappelijk onderzoek geen duidelijk positief effect van mobilisatie laat zien, twijfelt de werkgroep niet aan de relevantie ervan. Een onderzoek waarin zelfs een negatief effect werd gevonden, vond plaats bij IC-patiënten. De onderzoekers twijfelen zelf niet aan de interventie (mobilisatie), maar denken wel aan andere tekortkomingen in de studie, zoals onvergelijkbaarheid van de onderzoeksgroepen en onvoldoende compliance met het protocol. Op theoretische gronden kun je aannemen dat mobiliseren (zitten, staan, lopen) leidt tot drukvermindering of drukverplaatsing. Daarom adviseert de werkgroep om zorgvragers met (een hoog risico op) decubitus zo snel mogelijk te (helpen met) mobiliseren. Een bijkomstig voordeel is dat de zorgvrager door middel van mobilisatie zelf meer verantwoordelijkheid kan nemen voor eventuele drukverlaging, wat een lagere werklast betekent voor de zorgverleners. Bij het inzetten van bewegingsstrategieën moet de zorgverlener aandacht besteden aan de opbouw en de duur van de mobilisatie, en daarbij altijd zorgen voor een adequate ondersteuning van de zithouding en voor een geschikte/passende zitvoorziening.

Deze richtlijn doet geen aanbevelingen over technieken van mobiliseren die buiten het competentiegebied van verpleegkundigen en verzorgenden vallen; daarvoor wordt geadviseerd de ergotherapeut en/of fysiotherapeut te consulteren.

Huidzorg bestaat uit het beoordelen en verzorgen van de huid. Veranderingen van de vochtigheid, huiddikte of ontstekingsverschijnselen (roodheid, zwelling, warmte, pijn) van de huid zijn geassocieerd met decubitus. Inspectie van de huid en het onderliggende weefsel is belangrijk omdat huidveranderingen de eerste tekenen van decubitus zijn. Ook draagt het behouden van een vitale en gezonde huid bij aan de preventie van decubitus.

Beoordeling van de huid

Frequentie van beoordeling

Huidzorg

Beoordeling van de huid
Het onderscheid tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid is belangrijk voor het nemen van de juiste preventieve maatregelen. Plekken met niet-wegdrukbare roodheid (categorie I-decubitus) blijven rood bij toepassing van druk en worden gezien als voorspellers voor decubitus categorie II of hoger . Het onderscheid tussen wegdrukbare roodheid en niet-wegdrukbare roodheid kan op twee manieren worden bepaald: door middel van de vingerdrukmethode of met een drukglaasje. Bij het gebruik van de vingerdrukmethode wordt met de vinger of duim gedurende drie seconden voorzichtig druk uitgeoefend op de rode huidplek. Als de rode huidplek wit wordt, wordt dit geclassificeerd als wegdrukbare roodheid en als dit niet het geval is, is er sprake van niet-wegdrukbare roodheid. Het drukglaasje wordt op een plaats met roodheid geplaatst en door het transparante materiaal kan worden geobserveerd of de huid door druk wit wordt of niet . Drie studies van hoge kwaliteit laten positieve eigenschappen zien van de vingerdrukmethode voor het differentiëren tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid . Eén studie van lage kwaliteit prefereert het gebruik van de vingerdrukmethode boven het gebruik van een glazen drukschijfje . Bij de beoordeling van de huid dient de zorgverlener tevens op de volgende aanwijzingen voor decubitus te letten.

• Temperatuur: een lage temperatuur in het gebied van huidverkleuring is voorspellend voor decubitus ontwikkeling .
• Oedeem en veranderingen in weefselconsistentie: oedeem en verandering in weefselconsistentie kunnen wijzen op het ontstaan van decubitus (zie etiologie in de inleiding).
• Aanwezigheid van vocht: beschadiging van de huid door vocht is een risicofactor voor decubitus.
• Plaatselijke pijn: pijn wijst op activiteit in of verstoring van huid of onderliggend weefsel (zie etiologie in de inleiding).

Frequentie van beoordeling
Zo snel mogelijk nadat de zorgvrager in zorg is gekomen, dient een eerste uitgebreide huidbeoordeling plaats te vinden, als onderdeel van de risicobeoordeling . Na deze uitgebreide huidbeoordeling dient regelmatige evaluatie plaats te vinden om veranderingen in de toestand (van de huid) vast te stellen.

Huidzorg
Door verzorging en schoonmaken van de huid worden vuil, talg en andere ongewenste substanties verwijderd. De frequentie van schoonmaken wordt afgestemd op de individuele behoefte van de zorgvrager. Let erop dat de huid kan uitdrogen als hij te vaak wordt schoongemaakt . De inzet van een pH gebalanceerde huidreiniger (pH 5,5) leidt tot significant minder decubitus . Ook is aangetoond dat de conditie van de huid intact blijft of herstelt wanneer een reinigingsmiddel met een pH-waarde van 5,5 wordt gebruikt .

Hoewel beschadiging van de huid door vocht geen decubitus is, is deze beschadiging wel een risicofactor voor decubitus. Vocht vergroot de wrijving tussen de huid en het onderliggende oppervlak, waardoor het risico op decubitus door schuifkrachten toeneemt . Er dient een barrièremiddel te worden ingezet om de huid tegen vocht te beschermen. Deze barrièremiddelen (en andere maatregelen om de huid tegen vocht te beschermen) worden beschreven in de richtlijn Smetten en incontinentie-geassocieerde dermatitis .

Conclusies uit de kennis
De huid moet regelmatig worden beoordeeld op risicoplekken, (niet-)wegdrukbare roodheid en huidafwijkingen. Deze huidbeoordeling moet zo snel mogelijk, en binnen 8 uur na opname, worden uitgevoerd en vervolgens minimaal dagelijks. De huid moet worden beschermd tegen uitdroging en te veel vocht.

Op basis van de literatuur concludeert de werkgroep dat er geen huidverzorgingsmiddelen geadviseerd kunnen worden om decubitus te voorkomen. Dat maakt huidzorg in deze uitgangsvraag als onderdeel van de preventie van decubitus niet minder belangrijk. Een belangrijk onderdeel van huidzorg is de huidbeoordeling. De beoordeling van de huid maakt zorgverleners alert op veranderingen aan de huid. Deze richtlijn biedt handvatten voor de wijze waarop dit moet gebeuren en hoe vaak.

De werkgroep is het eens met de wijze van beoordeling zoals beschreven in de internationale richtlijn Decubitus : de huid moet worden gecontroleerd op risicoplekken, (niet-)wegdrukbare roodheid en huidafwijkingen. Hierbij dient de zorgverlener ook te letten op temperatuur, oedeem, veranderingen in weefselconsistentie, aanwezigheid van vocht en plaatselijke pijn. Met name bij personen met een donkere huid is extra alertheid op deze factoren vereist, omdat roodheid dan minder duidelijk is.

De frequentie van beoordeling hangt af van de setting. De gegeven aanbevelingen zijn immers een richtlijn. In een setting waarin de omstandigheden van de patiënten snel kunnen veranderen, zal de huid vaker beoordeeld moeten worden dan in een setting waarin de omstandigheden doorgaans stabiel zijn of heel langzaam veranderen (langdurige zorg). De werkgroep doet de aanbeveling om de huid bij zorgvragers met risico op decubitus binnen 8 uur na opname de huid te beoordelen. Dit geldt dus voor zorgvragers bij wie reeds een risico op decubitus is vastgesteld. Beoordeling kort na opname is ook van belang om vast te stellen of een eventuele decubitus al of niet in de desbetreffende zorginstelling is ontstaan. Zorgvragers bij wie dit risico nog niet is vastgesteld, dienen zo snel mogelijk op risico te worden beoordeeld, waarbij ook aandacht dient te worden gegeven aan de huid (zoals beschreven in uitgangsvraag 1).

Hoewel er weinig bewijs is voor specifieke huidverzorgingsmaatregelen die decubitus kunnen voorkomen, is de algemeen aanvaarde opinie dat een goed verzorgde huid de kans op decubitus verkleint. Het uitgangspunt voor een goed verzorgde huid is een schone huid met een goede vochtigheidsgraad. Voor het wassen van de huid wordt een pH-gebalanceerde huidreiniger geadviseerd om de huid minder nat en vochtig te laten worden.

Voeding speelt een rol bij zowel preventie als behandeling van decubitus. Het doel van dit onderdeel is om zorgverleners handvatten te bieden bij het signaleren van voedingsproblemen die kunnen leiden tot (een risico op) decubitus. Voor advies en begeleiding bij de inzet van voedingsinterventies kan de diëtist worden geconsulteerd.

Een slechte voedselinname, een slechte voedingstoestand en een laag lichaamsgewicht zijn geassocieerd met de ontwikkeling van decubitus . Een slechte voedingstoestand is een toestand waarin een voedingstekort of een overmaat aan of disbalans in energie, eiwitten en andere voedingsstoffen, meetbare ongewenste effecten veroorzaakt aan het weefsel, de lichaamsstructuur, lichaamsfunctie en klinische uitkomsten. Vroege onderkenning van een slechte voedingstoestand en gewichtsverandering is belangrijk om risicofactoren voor decubitus op te sporen . Bij de screening van de voedingstoestand dient de zorgverlener een valide en praktisch instrument te gebruiken dat zowel de gewichtstoestand en gewichtsveranderingen als voedselinname beoordeelt. Het instrument dient zowel ondergewicht als overgewicht te kunnen beoordelen. Voor het kiezen van een screeningsinstrument wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding .

Conclusies uit de kennis
Het ontstaan van decubitus is gerelateerd aan slechte voedselinname, slechte voedingstoestand en een laag lichaamsgewicht. Zorgverleners dienen op deze punten te screenen als een zorgvrager in zorg komt, bij verandering of wanneer er geen voortuitgang in wondgenezing is.

Zorgverleners zijn zich bewust van het effect van voeding op de behandeling van decubitus, maar bij preventie wordt dit vaak over het hoofd gezien. Hoewel er geen bewijs is voor een oorzakelijk verband tussen voedingsinterventies en preventie van decubitus, kunnen voedingstoestand en gewicht wel voorspellers zijn voor het ontstaan van decubitus. De werkgroep vindt het daarom van belang dat zorgverleners kennis en aandacht hebben voor het onderdeel (onder)voeding. De rol van verpleegkundigen en verzorgenden bij de detectie van ondervoeding of verstoorde voedselinname is essentieel. Verpleegkundigen en verzorgenden meten de voedingstoestand en het gewicht van de zorgvrager en monitoren veranderingen. Bij de screening van het voedingsrisico dient een valide en praktisch instrument te worden gebruikt, zoals beschreven in de multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding . Indien een voedingsrisico wordt vastgesteld, dient de zorgverlener een diëtist te consulteren volgens de verwijzingsafspraken in de betreffende organisatie. De diëtist stelt een zorgplan op voor de behandeling van de ondervoeding of verstoorde voedselinname, (mede) in relatie tot het risico op decubitus.

Decubitus ontstaat wanneer preventieve maatregelen (zoals beschreven in uitgangsvraag 4) niet, niet goed of te laat zijn toegepast. Ook als een decubituswond is vastgesteld, blijft het belangrijk om de preventieve maatregelen uit te voeren. Daarbij moet worden nagegaan wat de oorzaak van de decubituswond is. Daar moeten interventies op ingezet worden.
Voor zorgverleners is het echter onduidelijk welke interventies effectief zijn bij de behandeling van decubitus. Veel behandelinterventies worden toegepast op basis van ervaring en het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing leidt tot discussie. Vooral over de toepassing van verbandmaterialen bestaat onduidelijkheid. Een onderliggende vraag hierbij is in hoeverre een decubituswond anders behandeld moet worden dan andere complexe wonden.
Het doel is om verpleegkundigen en verzorgenden te adviseren welke interventies en maatregelen zij moeten uitvoeren als een zorgvrager decubitus heeft.

Studies naar de effectiviteit van (de intensivering van) preventieve maatregelen bij de behandeling van een decubituswond geven geen inzicht in welke maatregelen precies effectief zijn . Op basis van logica en om van de oorzaak weg te nemen (zie etiologie in de inleiding) dienen de preventieve maatregelen geïntensiveerd te worden als de zorgvrager een decubituswond heeft. De kern van deze preventieve maatregelen is het verminderen van druk- en schuifkrachten op de wond. Continue druk op een decubituswond vertraagt de genezing en kan de wond verergeren. Daarom moeten we voorkomen dat de zorgvrager op de decubituswond zit of ligt. Dat kan bijvoorbeeld door het wisselhoudingsschema aan te passen. Als zitten of liggen op de wond niet te vermijden is (bijvoorbeeld als de zorgvrager wonden op verschillende plaatsen heeft), is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de zorgvrager een kortere tijd op de decubituswond zit of ligt.

Bij decubitus categorie I of II kan drukvermindering in veel gevallen worden bereikt door houdingsveranderingen, zoals zijligging bij een decubituswond op de stuit of door de hielen vrij te leggen bij hieldecubitus. Als bij houdingsverandering of ernstige decubituswonden (categorie III/IV) het gewenste effect uitblijft of de decubitus verslechtert, moet worden overwogen om de onderlagen (zoals matrassen of kussens) te vervangen door een hoogwaardiger soort. De internationale richtlijn Decubitus (2019) beveelt aan om de inzet van een hoogwaardigere onderlaag te overwegen in de volgende gevallen:

1. als wisselhouding de druk niet van de decubituswond kan wegnemen;
2. als er in verschillende houdingen op twee of meer plaatsen decubituswonden aanwezig zijn (bijvoorbeeld op het stuitje en de zitbotjes);
3. als de decubituswond niet verbetert;
4. als de zorgvrager een operatie met huid- of spierlappen of een huidtransplantatie heeft ondergaan;
5. als de zorgvrager niet comfortabel ligt of zit;
6. als de zorgvrager zo ver door de onderlaag zakt dat het lichaam de bodem raakt.

De zorgverlener dient te controleren of de interventies effectief zijn en of de decubituswond geneest. Bij zorgvragers met een decubituswond moet de huid vaker worden beoordeeld. Beoordeel de huid bij elke houdingswisseling.

Om te bepalen hoe een decubituswond lokaal moet worden behandeld, is het aan te raden dat de zorgverlener de wond beoordeelt met het WCS-model of het TIME-model. Het WCS-model (figuur 5.1) is ontwikkeld door de Zweedse dermatoloog Lars Hellgren in samenwerking met het Nederlands Kenniscentrum Wondzorg. Het is een betrouwbaar en accuraat meetinstrument om de kleur (zwart, geel en/of rood) van de wond te kunnen vaststellen en wordt wereldwijd toegepast . Het TIME-model (tabel 5.1 ) is een gedetailleerder model dat met name bij complexe wonden wordt toegepast . Het TIME-model beschrijft de wond op basis van vier lokale verstorende kenmerken: weefsel, infectie, vochtigheid en wondranden (Tissue, Infection, Moisture, Edge).

Figuur 5.1: WCS Classificatiemodel

Tabel 5.1: Beschrijving TIME-model

Het intensiveren van de preventieve maatregelen en de behandeling van de decubituswond zijn de twee belangrijke interventies na ontstaan van een decubituswond. Het intensiveren van de preventieve maatregelen (houdingsverandering en drukverlagende maatregelen) is gericht op het verminderen van druk- en schuifkrachten. Maak voor de behandeling van de decubituswond gebruik van het WCS- en/of TIME-model en van behandelmaatregelen voor complexe wonden.

Zelfmanagement is het vermogen van mensen om hun ziekte of aandoening – in deze kwaliteitstandaard (het risico op) decubitus – optimaal te kunnen inpassen in hun leven. Dit betekent dat zij kunnen omgaan met de symptomen, de behandeling, lichamelijke en sociale gevolgen van (het risico op) decubitus en met de benodigde leefstijlveranderingen . Een hoge mate van zelfmanagement heeft een groot voordeel omdat zorgvragers zich dan meer verantwoordelijk voelen voor de resultaten van hun eigen preventie . Zorgvragers hebben echter vaak ondersteuning nodig om hun decubituszorg op een adequate manier zelf te managen. Verpleegkundigen en verzorgenden zijn de aangewezen persoon om deze zelfmanagementondersteuning te bieden. Dit kan door het geven van informatie, met motiverende gesprekstechnieken of door te helpen met het stellen van doelen. Zorgverleners en zorgvragers zijn het erover eens dat zelfmanagement relevant is. In de knelpuntenanalyse gaven zorgverleners aan dat in de zorg voor decubitus onvoldoende rekening gehouden wordt met de potentiële vermogens van de zorgvrager om de decubituszorg zelf te managen. Er wordt bijvoorbeeld onvoldoende informatie aan zorgvragers verstrekt om hun eigen regie in de zorg voor decubitus te vergroten. Zorgverleners vinden dat ze te weinig instrumenten hebben om het vermogen tot zelfmanagement systematisch te diagnosticeren en te evalueren, en ook te weinig technieken om dit vermogen positief te beïnvloeden. Zorgvragers geven aan dat zij behoefte hebben aan meer en beter toegankelijke informatie. Tevens vinden ze dat zorgverleners te weinig rekening houden met het dagelijks leven van de zorgvragers.

Het doel van deze uitgangsvraag is om verpleegkundigen en verzorgenden bij het ondersteunen van zorgvragers met (risico op) decubitus handvatten te bieden om zorgvragers zelf de preventie of behandeling van decubitus te laten managen. Dit kunnen zowel interventies door verpleegkundigen zijn, gericht op het verhogen van zelfmanagement bij zorgvragers (bijv. motivational interviewing), als interventies ontwikkeld voor zorgvragers, waarnaar verpleegkundigen en verzorgenden kunnen verwijzen.

Studies die zich richten op interventies bij zelfmanagementondersteuning bij decubitus zijn over het algemeen van lage kwaliteit (zie tabel 6.1). Hoewel er dus meer en beter onderzoek nodig is, zijn de effecten van de interventies veelbelovend. Het geven van informatie kan kennis van zorgvragers vergroten en de combinatie met coaching kan zelfmanagementgedrag en vertrouwen in zelfmanagement verbeteren en het ontstaan van decubitus voorkomen.

Tabel 6.1: GRADE beoordelingen bij conclusies uit de literatuur

De kwaliteit van de geïncludeerde studies (het wetenschappelijk bewijs) bij uitgangsvraag 6 is laag. In meerdere studies is het risico op bias groot. Er zijn vier pretest-posttest-onderzoeken zonder controlegroep geïncludeerd. Een positief effect van informatie aan de zorgvrager op kennis over preventie en behandeling van decubitus wordt beschouwd als indirect bewijs, omdat kennis noodzakelijk is voor gedragsverandering, maar niet voldoende . Uit onderzoek in patiëntengroepen met andere chronische ziekten blijkt dat er een relatie bestaat tussen kennis en gedragsverandering – en daarmee het voorkomen en verbetering van de aandoening . Het is waarschijnlijk, maar niet vanzelfsprekend, dat deze relatie ook geldt voor zorgvragers met (risico op) decubitus. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of een effect van kennis op zelfmanagement- en decubitus-gerelateerde klinische uitkomstmaten ook daadwerkelijk kan worden bevestigd.

Het thema zelfmanagement en de conclusies uit de literatuur zijn in werkgroepbijeenkomsten besproken. De werkgroepsleden maken hierbij de kanttekening dat de aanbevelingen bij deze uitgangvraag zich richten op de zorgvragers die in staat zijn tot zelfmanagement, terwijl er ook een groep zorgvragers die niet in staat is tot zelfmanagement. De behoeften en verwachtingen van de zorgvrager dienen voorop te staan. Dit betekent dat het bespreken van het zelfmanagementvermogen een vast onderdeel in het zorgproces moet zijn om te komen tot interventies die aansluiten op het zelfmanagementvermogen van de zorgvrager. Daarbij dient er aandacht te zijn voor de zelfmanagementinterventies (bijv. preventieve maatregelen) die de zorgvrager reeds toepast. De werkgroepleden zijn van mening dat het vermogen tot zelfmanagement bij de zorgvrager en de ondersteuning van dit vermogen door de zorgverlener worden beïnvloed door persoon, tijd, plaats en middel.

• De zorgverlener heeft kennis nodig van de mogelijkheden tot zelfmanagement van de zorgvrager (de persoon). Is deze al bezig met zelfmanagement? Zo ja, op welke manier? Op welke onderdelen heeft hij nog ondersteuning nodig?
• Tijd betreft het juiste moment van de informatievoorziening in het zorgproces. In een acute fase van een ziekte met veel onzekerheid heeft zelfmanagement geen prioriteit. De behoefte van de zorgvrager zal dan vooral liggen bij informatie en advies. Zelfmanagementondersteuning door middel van programma’s en coaching ligt meer voor de hand als de zorgvrager gedurende een langere periode in een stabiele situatie verkeert.
• De plaats/setting is van invloed op het zelfmanagementvermogen en de ondersteuning van dit vermogen. Programma’s om zelfmanagement en eigen regie en de ondersteuning daarbij vorm te geven, zullen bijvoorbeeld in een ziekenhuis anders zijn dan bij een zorgvrager die thuiszorg ontvangt. Dit komt door plaatsgebonden en settingspecifieke normen, waarden, voorschriften, richtlijnen, huisregels etc.
• De middelen voor zelfmanagementondersteuning zijn divers: mondeling, schriftelijk, digitaal, beeldbellen, etc. De keuze van het middel dient te worden afgestemd op de wensen, behoeften en cognitie van zorgvrager.

In de alledaagse praktijk zal de vorm van ondersteuning bij zelfmanagement voor het grootste deel bestaan uit informatievoorziening en coaching. De werkgroep is van mening dat de informatievoorziening voornamelijk digitaal geleverd dient te worden, aangezien schriftelijke informatie (bijv. brochures) in de meeste instellingen niet meer wordt gebruikt. Informatievoorziening is vaak een ondersteunende en makkelijk inzetbare interventie om zelfmanagement in gang te zetten. De werkgroep is van mening dat zorgverleners deze interventie dienen toe te passen als aanvulling op coaching (doelen stellen, motiverende gespreksvoering). De werkgroep benadrukt dat zelfmanagementondersteuning beschouwd moet worden als een cyclisch proces van diagnose, interventie en evaluatie. Dat betekent dat de behandeldoelen telkens bijgesteld dienen te worden op basis van de evaluatie. Zowel bij informatievoorziening als bij coaching is het belangrijk om op een later moment te controleren of de informatie is begrepen en of eventuele acties zijn uitgevoerd. Er moet ook ruimte voor de zorgvrager zijn om terug te komen als doelen te hoog of te laag gegrepen zijn. Daarnaast is het belangrijk dat andere leden van het multidisciplinaire team van zorgverleners op de hoogte zijn van de uitgevoerde ondersteuning door dit systematisch op te nemen in de dossiervoering.

Er zijn interviews onder zorgvragers uitgevoerd om het perspectief van zorgvragers met (risico op) decubitus in kaart te brengen. Uit deze interviews blijkt dat zorgvragers informatie over de risico’s en preventie belangrijk vinden, omdat ze vinden dat ze over verschillende aspecten van preventie te weinig kennis hebben. Bovendien geven zowel zorgvragers in de interviews als werkgroepleden aan dat het belang van decubituspreventie soms wordt onderschat. Zorgvragers hebben vaak geen decubitus en/of hebben dit nog nooit gehad, waardoor ze (nog) niet hebben ervaren hoeveel impact een decubituswond heeft. Vaak moeten zorgvragers eerst de noodzaak inzien voordat ze zelfmanagement daadwerkelijk uitvoeren. Verder geven zorgvragers aan dat zij het gezamenlijk met de zorgverlener vaststellen van een behandelplan zeer relevant vinden. Een behandeling kan een grote invloed hebben op het dagelijks leven en de zorgvragers bespreken graag mogelijkheden om de kwaliteit van hun leven zo hoog mogelijk te houden. Zorgvragers ervaren zelf dat zij meer de eigen regie nemen naarmate zij meer ervaring met en kennis van de behandeling hebben. De zorgvragers in de werkgroep benadrukken dat het belangrijk is dat zorgverleners er rekening mee houden dat een grote groep zorgvragers niet in staat is tot zelfmanagement. Tevens is het van belang om de verantwoordelijkheid voor preventie en behandeling (mede met behulp van zelfmanagementondersteuning) bij alle betrokkenen neer te leggen: zorgvrager, zorgverlener en mantelzorgers. Zorgvragers zien informatievoorziening als een middel om zelfmanagement te ondersteunen, maar wel als een beperkt middel. De werkgroep vindt de cursus Weer op Weg een voorbeeld van een goede interventie . Deze online cursus is ontwikkeld door Dwarslaesie Organisatie Nederland en is specifiek gericht op zelfmanagement (leren omgaan met de ziekte) bij zorgvragers in een rolstoel, waarbij een gedeelte ingaat op decubitus.

Het zorgplan voor de lokale decubituswond wordt gemonitord en geëvalueerd aan de hand van het zorgplan zelf en het al of niet behalen van de behandeldoelen. Decubituszorg gaat echter niet alleen om zorg voor de wond, maar ook om het uitvoeren van preventieve maatregelen en om de invloed van de decubitus(zorg) op het leven van de zorgvrager. Zorgverleners ervaren dat het monitoren en evalueren van de zorg rondóm de decubituswond vaak wordt overgeslagen. Goede verslaglegging ontbreekt, onder andere omdat zorgverleners niet weten op welke punten ze moeten evalueren. Het doel is om aanbevelingen te doen voor verpleegkundigen en verzorgenden bij het monitoren en evalueren van het zorgplan.

Om de zorg voor zorgvragers met decubitus te monitoren en evalueren, moeten alle punten uit deze richtlijn (risicobeoordeling, classificatie, preventie, behandeling, samenwerking) worden beschreven in het zorgplan, waarbij er tevens aandacht moet zijn voor activiteiten en participatie. Het zorgplan wordt in samenspraak met de zorgvrager opgesteld. Het zorgplan wordt minstens iedere twee weken geëvalueerd.

De aanbevelingen die volgen uit deze uitgangsvraag adviseren verpleegkundigen en verzorgenden over de acties en inrichting binnen het multidisciplinaire netwerk om efficiënt samen te werken met andere zorgverleners. Daardoor ontvangen zorgvragers de juiste zorg en wordt de continuïteit van zorg gewaarborgd. De aanbevelingen beschrijven welke taken de verpleegkundige/verzorgende zelf heeft en wanneer deze andere zorgverleners buiten de verpleegkundige/verzorgende beroepsgroep moet inschakelen. Om de continuïteit van zorg te waarborgen volgen aanbevelingen wat wordt overgedragen voor zorgvragers met (risico op) decubitus die verplaatst worden binnen één organisatie of tussen verschillende organisaties.

De continuïteit van zorg voor zorgvragers met (risico op) decubitus kan het beste worden gewaarborgd door duidelijke samenwerkingsafspraken tussen zorgverleners en helderheid over een ieders taken. Deze afspraken worden per zorgteam gemaakt en afspraken voor de individuele zorgvrager worden in het zorgplan vastgelegd. Bij overplaatsing van een zorgvrager tussen afdelingen en/of organisaties moeten de afspraken die in het zorgplan zijn vastgelegd, worden overgedragen