Elektronisch dossier voor verslaglegging (aanbeveling 4)
De review van Flemming en Hubner uit 2013 laat positieve verschillen zien in het voordeel van elektronische verslaglegging. De oudere review van Urquhart uit 2009 (met minder recente onderliggende studies) liet die positieve verschillen nog niet zien (zie ook tabel III.3 in bijlage 3).
Elektronische verslaglegging zorgt volgens de review van Flemming en Hubner (2013) voor een toename in de hoeveelheid informatie die wordt vastgelegd. Daarnaast verbetert elektronische verslaglegging ook de kwaliteit van de vastgelegde informatie. Overigens geeft de review van Flemming en Hubner daarnaast aan dat er ook in elektronische verslaglegging nog vaak belangrijke informatie over de cliënt ontbreekt.
Zorg ervoor dat je invloed hebt op de keuze voor of ontwikkeling van een elektronisch systeem voor verslaglegging dat gebruiksvriendelijk en efficiënt is (aanbeveling 5).
De reviews van Blair en Smith (2012), Matic e.a. (2010) en Meissner en Schnepp (2014) wijzen in de richting dat een elektronisch systeem voor verslaglegging gebruiksvriendelijk en efficiënt moet zijn. Matic e.a. (2010) stellen dat de doelmatigheid van elektronische tools afhankelijk is van de kwaliteit en het ontwerp van de programmatuur. In de review van Meissner en Schnepp (2014) wordt een groot aantal kwaliteitseisen of vereiste onderdelen van elektronische verslaglegging genoemd, te weten:
- Eenvoudige toegang tot de overzichten en (medische) gegevens.
- Snel inzicht en overzicht krijgen.
- Makkelijk leesbaar.
- Gegevens direct kunnen inzien.
- Diverse gegevens (over de zorg, activiteiten, kwesties inzake wet- en regelgeving en opleidings- en trainingsbehoeften van personeel) makkelijk kunnen checken en monitoren.
- Moet beoordeling van prestaties mogelijk maken.
- Gegevens moeten makkelijk ingevoerd kunnen worden.
- Automatische waarschuwingen en herinneringen moeten gegenereerd kunnen worden om de juistheid van gegevens te controleren.
- Snelle reacties op de cliëntbehoeften moeten gefaciliteerd worden.
- Snellere, eenvoudige besluitvorming moet mogelijk gemaakt worden.
- Het dagelijks werk moet erdoor vereenvoudigd worden.
- Het moet tijdsbesparing opleveren.
De review van Meissner en Schnepp (2014) beschrijft daarnaast als voorwaarden: het ondersteunen van medewerkers bij het bepalen van wat en welke problemen ze moeten vaststellen/ documenteren, educatie en richtsnoeren voor medewerkers, en adequate apparatuur, software en technische functionaliteit.
De review van Urquhart e.a. (2009) geeft aan dat het belangrijk is om verpleegkundigen en verzorgenden bij zowel het ontwerp als de implementatie van een elektronisch dossier te betrekken.
Gebruik van formats die passen bij setting (aanbeveling 6)
Een format is een thematische indeling voor het ordenen van gegevens binnen het verpleegkundig proces. Voor het belang van het gebruik van formats zijn er aanwijzingen uit verschillende reviews . De reviews van Riesenberg e.a. en Staggers en Blaz noemen daarbij expliciet dat de formats passend moeten zijn binnen de context waarin verpleegkundigen en verzorgenden werken .
De review van Blair en Smith (2012) beschrijft een aantal formats die gebruikt kunnen worden om te zorgen dat de verslaglegging een weergave is van de observaties, beslissingen, acties en geobserveerde resultaten van verpleegkundigen. De beschreven formats geven het verpleegkundig proces weer (zie ook Bijlage 3, tabel III.2).
Eenduidige taal door gebruik van informatiestandaarden (aanbeveling 7)
In relatie tot eenduidigheid van taal geven de bestudeerde reviews weinig informatie, behalve dat ze soms aanbevelen om gebruik te maken van classificatiesystemen of andere gestandaardiseerde ordeningen te gebruiken (zie bijlage 3) . Over eenduidigheid in de zin dat er ook tussen organisaties en tussen verschillende soorten professionals eenduidige (voor één uitleg vatbare) termen worden gebruikt, geven de reviews geen informatie. Ook wordt er in de reviews geen relatie gelegd met informatiestandaarden. De voornoemde aanbevelingen over het gebruik van eenduidige taal, zijn daarom gebaseerd op overwegingen in de projectgroep en adviesgroep en op actuele landelijke ontwikkelingen.