Een zwangere of ouder in een kwetsbare situatie is een persoon bij wie één of meerdere risicofactoren die de zwangerschap, het kind en/of het ouderschap negatief kunnen beïnvloeden, aan de orde zijn en waarbij de aanwezige beschermende factoren ontoereikend zijn.

Zwangeren en ouders die zich door hun opleiding, inkomen, leefstijl, gezondheid, sociale- of leefomstandigheden in een verhoogd kwetsbare situatie kunnen bevinden, hebben voor een gunstige zwangerschapsuitkomst en een gezonde ontwikkeling en volledige ontplooiing van hun kind vaak extra zorg en begeleiding nodig . De richtlijn ‘Kwetsbaarheid eerste 1000 dagen’ bevat handelingsaanbevelingen voor verpleegkundigen en verzorgenden, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en goede praktijkvoorbeelden, ten behoeve van de zorg voor deze kwetsbare doelgroep. Einddoel van deze richtlijn is om de positie van zwangeren en ouders van kinderen tot 2 jaar in een kwetsbare situatie te verbeteren, en risico’s voor het (ongeboren) kind te verminderen.

Doelgroep

Beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, zorgkundigen en verzorgenden, zoals omschreven in het beroepenhuis V&V 2020. Het gaat hierbij om verpleegkundigen en verzorgenden die werken in de nulde, eerste, tweede of derde lijn. Hieronder vallen met name: obstetrie-, neonatologie-, sociaalpsychiatrisch- en jeugdverpleegkundigen, werkzaam in ziekenhuizen, de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), een Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie (POP) polikliniek, jeugdverpleegkundigen in de jeugdgezondheidszorg (JGZ), sociaal verpleegkundigen in de OGGZ, de zorg voor licht verstandelijk beperkten (LVB), de verslavingszorg, begeleid wonen of in de thuissituatie van cliënten.

Deze richtlijn is tevens bruikbaar voor kraamverzorgenden en kraamzorgverpleegkundigen die, hoewel zij geen onderdeel uitmaken van V&VN, een belangrijk aandeel hebben in de zorg voor gezinnen in een verhoogd kwetsbare situatie en het signaleren van risico’s.

Omdat afstemming, continuïteit en samenwerking in de zorg voor zwangeren, ouders en jeugdigen in (mogelijk) kwetsbare situaties essentieel is, verwachten wij dat deze richtlijn ook informatief is voor eerstelijns en tweedelijns verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, huisartsen, jeugdartsen, psychiaters, voor professionals werkzaam in voorschoolse voorzieningen, de jeugdzorg en jeugdbescherming en in het maatschappelijk werk.

Doelpopulatie

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op zwangeren en (aanstaande) ouders in een (mogelijk) verhoogd kwetsbare situatie, en hun kinderen in de kinderleeftijd van -9 maanden tot 2 jaar. De doelpopulatie wordt verderop in deze richtlijn nader gedefinieerd en geïllustreerd.

Afbakening

Deze richtlijn sluit aan bij:

• De ‘Zorgstandaard Integrale Geboortezorg’
• Het landelijk actieprogramma ‘Kansrijke start‘
• De ‘Handreiking zorg voor kwetsbare zwangeren’ voor Verloskundig Samenwerkings Verbanden
• V&VN-richtlijn Zorgmijding
• JGZ-richtlijnen ‘Ouder-kind relatie’, ‘Opvoedondersteuning’, ‘Kindermishandeling’ en ‘Psychosociale problemen’
• Definitie kwetsbare zwangere zoals geformuleerd door Erasmus MC en gemeente Rotterdam

Cliëntversie

Om zwangeren, ouders en andere geïnteresseerden te informeren over deze richtlijn is een cliëntversie ontwikkeld.

Actualisering

V&VN is als eigenaar van deze richtlijn verantwoordelijk voor de publicatie en de verdere verspreiding van de richtlijn, alsmede voor het onderhoud en de actualisatie ervan. Voor deze richtlijn is de standaard herzieningstermijn van vijf jaar van toepassing. Deze termijn is gebaseerd op verwachtingen omtrent de snelheid waarmee eventueel nieuw bewijs in de literatuur verschijnt en de mogelijke impact die dat heeft op de kernaanbevelingen. Uiterlijk in 2027 besluit het bestuur van V&VN daarom of actualisatie aangewezen is. Indien overgegaan wordt tot actualisatie, dan worden opnieuw een werk/adviesgroep en een klankbordgroep geïnstalleerd. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen als daar op grond van nieuw, belangrijk bewijs uit de literatuur aanleiding toe is, dit ter beoordeling aan V&VN.

In het hierna volgende hoofdstuk geven we een introductie op het thema kwetsbaarheid eerste 1000 dagen. Deze kennis is nodig om de richtlijn te interpreteren. In de daarna volgende hoofdstukken komen de antwoorden op de uitgangvragen aan bod. Uitgangsvragen die in deze richtlijn worden beantwoord zijn:

1. Hoe kunnen V&V professionals kwetsbare situaties bij (aanstaande) ouders betrouwbaar signaleren?
2. Welke (effectieve) technieken kun je als verpleegkundige/verzorgende inzetten om het gesprek aan te gaan met (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie?
3. Welke (effectieve) interventies kunnen verpleegkundigen/verzorgenden inzetten of naar verwijzen om (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie te helpen om hun situatie te verbeteren en risico’s op achterstand voor het (ongeboren) kind te verminderen?
4. Wat is de minimale gegevensset voor de verpleegkundige overdracht bij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie?

De beantwoording van de uitgangsvragen start met de aanbevelingen, gevolgd door de overwegingen die tot de aanbevelingen hebben geleid.

Diverse hulpmiddelen bij het gebruik van deze richtlijn werden ontwikkeld, o.a.:

• Gespreksleidraad gebaseerd op Samen Beslissen (bijlage 9A)
• Overzicht van interventies (bijlage 9B)
• Cliëntversie van de richtlijn

In dit hoofdstuk definiëren we het begrip ‘zwangere of ouder in een kwetsbare situatie’, gaan we in op het concept kwetsbaarheid en het waarom van deze richtlijn. Deze kennis is nodig om de richtlijn te interpreteren. In de hierna volgende hoofdstukken komen de antwoorden op de uitgangvragen aan bod.

Ter illustratie van het begrip ‘kwetsbaarheid’ worden 3 voorbeelden uit de praktijk beschreven:

Uitgangsvraag: Hoe kunnen V&V professionals kwetsbare situaties bij (aanstaande) ouders betrouwbaar signaleren?

Kwaliteit van bewijs

De algehele kwaliteit van bewijs voor deze uitgangsvraag is laag. Er is geen bewijs gevonden dat het vroegtijdig, preventief inventariseren van risico’s bij zwangeren en ouders de ontwikkeling van kinderen verbeterd. Wel zijn aanwijzingen gevonden voor een positieve bijdrage van programma’s voor opvoedondersteuning in de vroege periode, zoals VoorZorg en Stevig Ouderschap (zie bijlage 9). De in deze richtlijn aanbevolen instrumenten worden in de praktijk al op veel plekken in de zorg ingezet als methode van risico-inschatting. De bruikbaarheid van deze instrumenten is hiermee volgens de werk/adviesgroep voldoende aangetoond. Over de vraag welk instrument het meest betrouwbaar is, bestaan slechts beperkte aanwijzingen.

Gewenste en ongewenste effecten

Lang niet alle zwangeren of ouders in een (mogelijk) kwetsbare situatie worden als zodanig aangemeld of herkend. Het gebruik van een instrument voor de signalering van kwetsbaarheid biedt zowel de verpleegkundige/verzorgende, als de zwangere of ouder voordelen. Met behulp van een gestandaardiseerd instrument kan een professional zich een objectief beeld vormen van de situatie waarin een zwangere, ouder of het (ongeboren) kind zich bevindt, en elke andere professional kan met het instrument tot dezelfde conclusie komen. Bij voorkeur wordt een betrouwbaar en gevalideerd instrument gebruikt.

Een instrument heeft ook waarde voor de bewustwording en het bespreekbaar maken van onderwerpen met de zwangere of de ouder. Door risicofactoren bij alle (aanstaande) ouders preventief te inventariseren wordt daarnaast zicht verkregen op potentieel kwetsbare zwangeren of ouders; dat wil zeggen zwangeren of ouders die problemen ervaren maar zich nog net kunnen redden.

Gezien het thema van de richtlijn heeft de werk/adviesgroep besloten dat de signalering breed moet zijn, dat wil zeggen meerdere domeinen en leefgebieden moet omvatten, en gemakkelijk hanteerbaar. Beschikbare signaleringslijsten voor een brede risico-inventarisatie bij zwangeren of ouders zijn:

• Mind2Care, ontwikkeld voor (digitale) rapportage door de zwangere zelf en geeft een behandeladvies dat zij kan delen met haar zorgverlener.
• R4U. Checklist voor de zorgverlener, bestaande uit ongeveer 60 items betreffende: sociale-economische situatie, etniciteit, zorgsituatie, leefstijl (roken, alcohol, drugs, geneesmiddelen, BMI), medische gegevens en obstetrische voorgeschiedenis.
• ALPHA-NL. Dit is een vragenlijst met 48 vragen. De ALPHA-NL wordt ingevuld door de zwangere vrouw zelf.
• Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd. Betreft dezelfde risicofactoren als de ALPHA-NL

Met behulp van een gesprek dat geheel of gedeeltelijk uit vaste vragen bestaat, kunnen knelpunten en problemen gestructureerd en direct in samenspraak met de (aanstaande) ouders in kaart worden gebracht. Veel gebruikte gespreksmethodieken zijn:

• GIZ (Gezamenlijk Inschatten Zorgbehoefte), is een erkende gespreksmethodiek waarmee de professional samen met (aanstaande) ouders en jeugdigen en eventueel andere professionals de krachten, ontwikkel- en zorgbehoeften van een gezin snel en adequaat in kaart brengt. Zo kom je tijdig tot passende ondersteuning en wordt de eigen kracht versterkt .
• De SPARK (Structured Problem Analysis of Raising Kids)-methode is een gestructureerd vraaggesprek om opvoed- en ontwikkelingsproblemen bij jonge kinderen en (aanstaande) ouders vroegtijdig te kunnen signaleren en de bijpassende zorgbehoefte met ouders te bespreken .
• SamenStarten. Dit is een programma dat effectieve samenwerking tussen zorgpartners rondom kinderen tot 2,5 jaar beoogt. Binnen dit programma wordt een gespreksprotocol gebruikt om opvoedsituaties die risico’s voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van jonge kinderen kunnen opleveren, zo vroeg mogelijk te signaleren .

Op diverse plaatsen zijn regionale initiatieven en methoden in gebruik. De betrouwbaarheid hiervan is veelal niet onderzocht.

Vanwege de belasting van de zwangere en/of (aanstaande) ouder is er verder vanuit gegaan dat de V&V professional niet meerdere instrumenten bij een zwangere of ouder inzet. Om deze reden vallen instrumenten zoals de Edinburgh Postnatal (Postpartum) Depression Scale (voor het meten van risicofactoren voor het ontwikkelen van een postnatale depressie) en andere tools voor het signaleren van postpartum depressie , de CAGE, Five Shot, AUDIT-C en ‘gewone’ AUDIT (allen gevalideerde lijsten voor het inschatten van alcoholproblematiek) en het gebruik van biomarkers in bloed, urine of haar van de moeder of meconium van het kind, buiten het kader van deze richtlijn . Dit geldt ook voor de screening op partner geweld . Deze instrumenten kunnen op indicatie wel worden ingezet door andere zorgverleners dan de V&V-professional.

Gebruik van een instrument is niet vrijblijvend. Voorafgaand moet toestemming van de zwangere of ouder voor het gebruik van een lijst of methodiek worden verkregen. Ook moet met de zwangere of ouder worden besproken over wat er met de uitkomst wordt gedaan. Verder geldt altijd dat de privacy van de zwangere of ouder gewaarborgd moet zijn. Daarom moet met ingevulde signaleringslijsten en verzamelde digitale gegevens zorgvuldig worden omgegaan, en moeten lijsten en gegevens veilig worden bewaard.

Cliëntenperspectief

Een goede relatie met de professional vormt de basis van de hulpverlening. Cliënten in een kwetsbare situatie geven aan dat de volgende aspecten hen helpen in contacten met professionals :

• (Een gevoel van) autonomie om zelf keuzes te kunnen maken over de inzet van hulp, zorg of ondersteuning.
• Gehoord en serieus genomen worden en niet gestigmatiseerd of ‘in een hokje gestopt’.
• Aangesproken worden op krachten in plaats van op kwetsbaarheden.

Een groep vrouwen die zowel de R4U als de Mind2Care heeft getest is gevraagd naar de voordelen van een of beide instrumenten: voor psychosociale risico’s gaven zij de voorkeur aan de Mind2Care, voor psychiatrische risicofactoren, middelengebruik en een overall screening aan de R4U .

Professioneel perspectief

1. Risico’s inventariseren

Als onderdeel van de intake en in alle overige contacten, maak je als verpleegkundige/verzorgende, aan de hand van de risico-inventarisatie en je eigen professionaliteit, een inschatting over de zorgbehoefte. Niet-medische risicofactoren waarnaar je zou kunnen vragen zijn: inkomen, werk, huisvesting, geld, relatie, (on)gewenste zwangerschap, psychische situatie, drugsgebruik, stress, roken en/of alcoholgebruik. Urgente situaties kunnen zijn: (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling, dak- of thuisloosheid, middelenmisbruik/verslaving of acute psychiatrische/psychische problematiek of een combinatie van risicosignalen. Een signaleringslijst kan hierbij een hulpmiddel zijn. Om te bepalen of er mogelijk sprake is van een kwetsbare situatie zijn ook de beschermende factoren van belang, zie punt 3.

Voorkomen moet worden dat een zwangere of een ouder dezelfde of een vergelijkbare vragenlijst meerdere keren in moet vullen. Als je als verpleegkundige/verzorgende een zwangere, ouder of pasgeborene krijgt verwezen (bijvoorbeeld door de verloskundig zorgverlener), vergewis je je er dan van dat op gestandaardiseerde wijze (met welke methodiek?) is nagegaan of er sprake is van risico’s voor de zwangerschap4 of de pasgeborene. Als blijkt dat een dergelijke brede risico-inventarisatie niet heeft plaatsgevonden, dan is de aanbeveling om dat alsnog te doen. Het herhaaldelijk niet invullen van een risicoinventarisatie instrument door een zwangere of ouder terwijl daar wel om wordt gevraagd, kan overigens opgevat worden als een signaal van verhoogde kwetsbaarheid (geen openheid van zaken kunnen of willen geven, laaggeletterdheid etc.) .

2. Signalen bespreken

Risico’s die worden gesignaleerd, moeten met de zwangere of de ouder en haar eventuele partner worden besproken. Een aandachtspunt in de gespreksvoering is dat ouders en professionals andere dingen belangrijk kunnen vinden, te verklaren door verschillen in achtergrond, opleiding, perspectief op het leven . De grens tussen wat normaal is, waar aandacht of steun gewenst is en wat zorgwekkend is, is mede afhankelijk van de eigen normen en waarden, de cultuur en de beleving. Start een gesprek met een zwangere of ouder in een (mogelijk) kwetsbare situatie bijvoorbeeld met: “Mij zijn dingen opgevallen. Kan ik dit met jou delen?”. Andere voorbeeldzinnen zijn:

• “Hoe gaat het met je/jullie?”
• “Veel mensen vinden het rare vragen, maar deze onderwerpen kunnen best invloed hebben op je zwangerschap/ komst van een kindje. Daarom stel ik ze altijd. Dus bij jullie ook, net als bij iedere ander”.
• “Ik zie dat je niet zo lekker in je vel zit. Klopt dat? Waar zit je mee?”
• “Als mensen veel mee hebben gemaakt in eigen jeugd, komt dat soms bij een zwangerschap en geboorte weer boven. Dat hoeft bij jou niet zo te zijn, maar als je dit merkt kun je dit delen met de verloskundige, kraamverzorgende, of kan je me bellen”.

Benoem vervolgens concreet de feiten, zonder oordeel en zonder aannames of interpretatie van die feiten. Stel vooral open vragen die niet alleen met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord kunnen worden. Doe dit vanuit een oprecht geïnteresseerde, open en positieve houding . In hoofdstuk 5 wordt verder ingegaan op gesprekstechnieken.

Uit onderzoek blijkt dat kwetsbare (aanstaande) ouders zowel mentale als praktische drempels ervaren in contacten met zorgprofessionals en hulpverleners . Mentale drempels die cliënten ervaren, maken het soms lastig voor hen om open te zijn over wat hen kwetsbaar maakt. Gebrek aan vertrouwen in de hulpverlener/verlening, verhalen uit de sociale omgeving, tijdgebrek, angst voor melding Veilig Thuis, dwang vanuit de omgeving, schaamte, niet anders gewend zijn, kunnen allemaal redenen zijn om dingen niet te bespreken. Ook vinden cliënten vinden het vaak lastig om een vraag te stellen als ze niet weten waar ze moeten zijn of als ze dingen niet begrijpen. Het benoemen van het gemeenschappelijk belang, namelijk je wil beide het beste voor het kind, kan helpen om weerstanden bij de zwangere of de ouder en haar eventuele partner te overwinnen.

3. Mate van kwetsbaarheid bepalen

Alleen door van elkaar goed te begrijpen of, en in welke mate, een zwangere of ouder kwetsbaar is of in een kwetsbare situatie verkeert, en wat de onderliggende verpleegkundige en andere zorgbehoeften zijn, kunnen alle bij de cliënt betrokken professionals afgestemde zorg en hulpverlening op maat bieden. Het stellen van een verpleegkundige diagnose kan hierbij helpen. Voordelen van het stellen van een verpleegkundige diagnose zijn: het eenduidig benoemen van problemen, het kunnen bepalen tot wiens domein of welke domeinen het probleem behoort en wie welk deel van het probleem oplost, het kunnen bepalen van een passende verpleegkundige interventie en gerichte observatie en rapportage.

Een volgens de werk/adviesgroep goed bruikbare indeling die tevens aanwijzingen geeft voor het vervolg is opgesteld door de gemeente Rotterdam en de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het Erasmus MC :

Als je voor een juiste inschatting van de situatie behoefte hebt aan meer informatie dan die de zwangere of ouder je kan geven, probeer deze dan te motiveren om toestemming te geven voor het verder inwinnen van informatie, en vraag haar hierin te participeren. Zoek na toestemming bijvoorbeeld samenwerking met de coördinerend zorgverlener (casusregisseur) van het gezin, of bespreek de casus tijdens een multidisciplinair overleg (MDO) in aanwezigheid van de zwangere of ouder en een eventuele partner. Andere bronnen van informatie kunnen zijn:

• Het eigen dossier.
• Direct betrokkenen (bijvoorbeeld de partner, ouders). Vraag de zwangere of ouder wie de belangrijkste personen (direct betrokkenen, professionals) zijn die betrokken zijn bij de zwangerschap en het (ongeboren) kind.
• Observaties, via bijvoorbeeld een (prenataal) huisbezoek door de verloskundige of door de jeugdgezondheidszorg, de verpleegkundige in het ziekenhuis, de kraamzorg.

4. Kindcheck

De Kindcheck kan gebruikt worden als opstapje om problemen en knelpunten in de opvoeding bespreekbaar te maken. Bij het signaleren en aanpakken van kindermishandeling en (huiselijk) geweld wordt gewerkt met de stappen van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. De Kindcheck is een onderdeel van stap 1 van de meldcode, en daarom verplicht voor iedereen die onder de Wet Verplichte meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling valt. De Kindcheck is aan de orde in alle gevallen waarin een professional meent dat vanwege de situatie waarin zijn/haar volwassen cliënt verkeert er een risico bestaat op ernstige schade voor kinderen waar de volwassene zorg voor draagt. Bij de Kindcheck ga je na of de zwangere of ouder kinderen heeft, of daarvoor adequate tijdelijke opvang is en of de zwangere of ouder de kinderen structureel voldoende kan beschermen, verzorgen en opvoeden. Als je twijfelt over de veiligheid van het kind: blijf niet piekeren maar deel je zorgen, bijvoorbeeld met een deskundige collega, een leidinggevende of met de aandachtsfunctionaris kindermishandeling van je organisatie. Raadpleeg zo nodig Veilig Thuis of een andere deskundige (zoals de jeugdarts, huisarts, kinderarts of een forensisch geneeskundige) voor advies, melden en/of doorverwijzen naar opvang en/of andere hulp. Voer elke stap in dialoog met de (aanstaande) ouders uit, ook als het nodig is om andere deskundigen of Veilig Thuis in te schakelen. Zie ook: V&VN Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.

Kosten

Het ter beschikking stellen van een signaleringsinstrument kan gepaard gaan met kosten. Bijvoorbeeld de Mind2Care moet ingekocht en ingericht worden door de organisatie die er mee wil werken. Afname van een signaleringslijst kost tijd. Afname van de ALPHA-NL kost bijvoorbeeld ongeveer 10 minuten. Afname van de R4U kost ongeveer 5 minuten . Mind2Care wordt online ingevuld door de zwangere. Training gericht op het bespreken van uitkomsten en het gebruik van gespreksmethodieken wordt sterk aangeraden.

Organisatie van zorg

Elke organisatie kan er voor zorgen dat (aanstaande) ouders een signaleringsinstrument kunnen invullen, dat de ‘uitkomst’ daarvan met hen wordt besproken en op grond waarvan er zorg kan worden ingezet. Daarvoor moet allereerst de keuze worden gemaakt dat dit een standaard onderdeel is van de zorg aan zwangeren en ouders. Welk instrument vervolgens gekozen wordt, hangt af van de betrokken organisatie en de voorkeuren van de professionals die er mee (gaan) werken. Daarnaast is het van belang dat geïnvesteerd wordt in lokale en regionale samenwerking en een samenhangend geheel van beschikbare interventies, variërend van laagdrempelige tot intensieve hulp.

Maatschappelijk perspectief

Er is in Nederland een grote groep mensen die als verhoogd kwetsbaar wordt beschouwd. Exacte cijfers hierover ontbreken.

Uitgangsvraag: Welke (effectieve) technieken kun je als verpleegkundige/verzorgende inzetten om het gesprek aan te gaan met (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie?

Kwaliteit van het bewijs

De algehele kwaliteit van bewijs voor deze uitgangsvraag is zeer laag. Er is voor deze uitgangsvraag geen bewijs van hoge kwaliteit gevonden. Er is geen onderzoek gevonden waarin de effectiviteit en/of bruikbaarheid van de gespreksmethodieken zijn vergeleken.

Gewenste en ongewenste effecten

Veel toegepaste methoden bij het voeren van professionele gesprekken zijn: ‘Motiverende Gespreksvoering’, ‘Oplossingsgericht Werken’ en ‘Samen Beslissen’ (“shared decision making”). Deze methodieken zijn in veel verschillende varianten in gebruik, als zelfstandige methode en als onderdeel van bestaande interventies en strategieën .

Cliëntenperspectief

Bekend is dat cliënten beter geïnformeerd en tevredener zijn als zij actief worden geïnformeerd voorafgaand aan het nemen van een beslissing en als ze weten wat ze van de hulpverlening kunnen verwachten . Er is geen onderzoek bekend waarbij verschillende gespreksmethodieken door cliënten onderling zijn vergeleken.

Professioneel perspectief

Het uitgangspunt van Motiverende Gespreksvoering is dat mensen pas gemotiveerd raken om een probleem aan te pakken, als er begrip is voor hun ambivalentie (ik wil wel en ik wil niet), en als ze het idee hebben dat ze dit echt kunnen. Uit buitenlandse studies is bovendien gebleken dat Motiverende Gespreksvoering een effectief hulpmiddel kan zijn, bijvoorbeeld om alcoholen drugsgebruik te verminderen . De techniek van Motiverende Gespreksvoering wordt al breed gebruikt en is in de praktijk waardevol gebleken. De in de jeugdgezondheidszorg veel gebruikte methodieken GIZ, SPARK-methode en SamenStarten maken bijvoorbeeld gebruik van oplossingsgerichte en motiverende gespreksvoering om gezinnen actief te betrekken bij het inschatten van hun zorgbehoeften.

Oplossingsgericht Werken is een gesprekstechniek die is gericht op het versterken van de autonomie van de gesprekspartners waarbij de aandacht uitgaat naar de oplossing in plaats van het probleem . Uitgangspunt hierbij is dat de professional de zwangere of ouder niet rechtstreeks beïnvloedt, maar dat deze zichzelf verandert. Naar de effectiviteit van Oplossingsgericht Werken door verpleegkundigen/verzorgenden is (nog) geen wetenschappelijk onderzoek verricht. Wel zijn er vanuit andere velden (o.a. gezinstherapie) aanwijzingen dat een oplossingsgerichte benadering effectief kan zijn .

Samen Beslissen heeft voor mensen met laag sociaaleconomische achtergrond de potentie om achterstanden terug te dringen . Belangrijke kenmerken van Samen Beslissen zijn dat de uitwisseling van informatie tussen de professional en de cliënt wederkerig is en dat het zowel (para)medische als persoonlijke informatie betreft. De professional en de cliënt overleggen vervolgens samen over alle aspecten die belangrijk zijn voor de besluitvorming. Het proces wordt samen doorlopen maar de client neemt de uiteindelijke beslissing. In bijlage 9 wordt een gespreksleidraad weergegeven gebaseerd op de gesprekstechniek van Samen Beslissen. Deze leidraad kan enig houvast te geven tijdens het gesprek met de zwangere of ouder.

Kosten

Het is niet bekend hoeveel training professionals nodig hebben om bijvoorbeeld motiverende gespreksvoering effectief uit te kunnen voeren (Bartelink 2014).

Organisatie van zorg

Elke organisatie kan training in gespreksvoering aan haar medewerkers aanbieden. Welke methode gekozen wordt, is afhankelijk van de voorkeuren van de organisatie en de betrokken professionals.

Maatschappelijk perspectief

Gespreksmethodieken kunnen helpen om daadwerkelijk met cliënten in contact te komen en samen te werken aan oplossingen. Zo kan bijgedragen worden aan het verkleinen van gezondheidsverschillen en het verminderen van kosten van de gezondheidszorg.

Uitgangsvraag: Welke (effectieve) interventies kunnen verpleegkundigen/verzorgenden inzetten of naar verwijzen om (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie te helpen om hun situatie te verbeteren en risico’s op achterstand voor het (ongeboren) kind te verminderen?

Kwaliteit van het bewijs

Wereldwijd is het aanbod van interventies die zich richten op sociale factoren groot. Onderzoek van goede kwaliteit naar de effectiviteit van deze interventies is schaars (Eder 2021). Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Om professionals te ondersteunen zijn diverse databanken ingesteld waarin voor de Nederlandse situatie goed onderbouwde en effectieve interventies worden opgenomen. Deze interventies beslaan een breed spectrum. Voor deze richtlijn hebben we interventies geselecteerd die gericht zijn op zwangeren en/of ouders (van kinderen in de kinderleeftijd tot 2 jaar) in een kwetsbare situatie, en die tot doel hebben om risicofactoren voor achterstand voor het (ongeboren) kind te verminderen en/of de situatie van het gezin te verbeteren. Daarnaast is aan de leden van de werk/adviesgroep gevraagd of zij nog andere veelbelovende interventies kennen.

De algehele kwaliteit van het bewijs voor deze uitgangsvraag is laag. Voor opname in de databases worden interventies beoordeeld door een wetenschappelijke erkenningscommissie. Van de geschikte interventies zijn er voor één interventie (VIPP-SD) “sterke aanwijzingen voor effectiviteit” gevonden. Voor een drietal interventies zijn er “goede aanwijzingen voor effectiviteit” (Home-Start, VoorZorg en Negen Maanden Niet) gevonden, voor een tweetal “eerste aanwijzingen voor effectiviteit” (Stevig Ouderschap en Ouder-baby Interventie). Twee interventies zijn beoordeeld als “goed onderbouwd” (SamenStarten en Nu Niet Zwanger).

Om het predicaat “sterke aanwijzingen voor effectiviteit” te verkrijgen moet de effectiviteit aangetoond zijn met twee Nederlandse onderzoeken met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up) of één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht in combinatie met dergelijk onderzoek uit het buitenland. Voor een erkenning als ‘goed onderbouwd’ hoeft geen effectonderzoek beschikbaar te zijn, er moet theoretisch aannemelijk zijn gemaakt waarom de interventie effectief zou zijn. De erkenningscommissies letten ook op de uitvoerbaarheid. Het onderzoek naar de effectiviteit van al die interventies loopt achter. Op verzoek van de werk/adviesgroep zijn ook veelbelovende, in de praktijk veel gebruikte interventies in het overzicht opgenomen.

Gewenste en ongewenste effecten

In de praktijk is er niet één beste, kant-en-klare oplossing voor een probleem. De situatie van de cliënt bepaalt de “beste” beslissing.

Cliëntenperspectief

Uit enkele interviews met kwetsbare ouders die in het kader van de ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgevoerd, kwam naar voren dat het belangrijk is dat de interventies zich richten op of dat er in de hulpverlening aandacht is voor:

• Het verbeteren van het zelfbeeld van (aanstaande) ouder (bespreken wat goed gaat en waar eventueel hulp bij nodig is).
• Het zorgen voor een vertrouwenspersoon die voor de belangen van ouder opkomt, die “naast” de (aanstaande) ouder gaat staan. Het is zinvol om overzicht te bewaren en waar mogelijk om, in samenspraak met de cliënt, één hulpverlener als casemanager aan te wijzen die het overzicht bewaakt en de belangrijkste contactpersoon voor de (aanstaande) ouder is.
• Een goede, professionele samenwerkingsrelatie waarin sprake is van een positieve emotionele band of “klik” en overeenstemming over samenwerkingsdoelen en de werkwijze die nodig is om die doelen te bereiken .
• Goede bereikbaarheid van de professional voor vragen.
• Lotgenotencontact

Professioneel perspectief

De zorg voor (aanstaande) ouders in een (mogelijk) kwetsbare situatie door verpleegkundigen/verzorgenden omvat de volgende aspecten:

• Het detecteren van knelpunten en problemen en de behoefte aan extra zorg en het verwijzen hiernaar op grond van gesignaleerde problemen
• Communicatie (zoals het professioneel voeren van een gesprek)
• Ondersteunen van de (aanstaande) ouder en stimuleren van de ouderrol (zoals geven van advies en voorlichting)
• Bespreekbaar maken van de vraag of de cliënt een kinderwens heeft en wat dat nu zou betekenen.
• Beslissingsondersteuning (i.v.m. gezamenlijke besluitvorming over mogelijke hulpverlening)
• Samenwerken (met de (aanstaande) ouder(s), steunfiguren van de (aanstaande) ouder(s) en professionals)
• Monitoren hoe het met de (aanstaande) ouder gaat en, in overleg met de (aanstaande) ouder, zo nodig aanpassen, stoppen of beginnen met hulpverlening
• Evaluatie van het zorgresultaat

Tijdig de juiste zorg en ondersteuning aanbieden aan personen in kwetsbare situaties begint met het tijdig signaleren van knelpunten en problemen. Nadat bij de zwangere en/of ouder één of meerdere risicofactoren voor de zwangerschap, de pasgeborene of het kind zijn gesignaleerd, wordt de dialoog aangegaan over het vervolg. Hierbij worden ook de beschermende factoren meegenomen in de afwegingen. Binnen het hele continuüm van lichte tot zwaardere en meer intensieve zorg maak je als verpleegkundige/verzorgende, samen met de zwangere of ouder, een keuze. De zwangere of ouder moet tijdens dit proces goed geïnformeerd worden, zodat duidelijk is wat van de hulp kan worden verwacht. Als verpleegkundige/verzorgende bespreek je de mogelijkheden en leg je de gemaakte keuze vast in het dossier, evenals de overwegingen die tot die keuze hebben geleid. Bijlage 9 geeft een gespreksleidraad gebaseerd op Samen Beslissen.

Monitoren hoe het met de zwangere of de ouder gaat kan op diverse manieren, zoals in een multidisciplinair overleg (MDO) met alle betrokkenen of in een individueel contact met de zwangere of de ouder en haar eventuele partner. De volgende vragen kunnen hierbij behulpzaam zijn:

• Hoe ervaren de verpleegkundige/verzorgende en de zwangere of de ouder en haar eventuele partner de situatie op dit moment?
• Wat gaat er goed? Waarop is misschien aanpassing of extra ondersteuning wenselijk?
• Komen de ervaringen en de bevindingen van de verpleegkundige/verzorgende en de zwangere of de ouder overeen?
• Staan de verpleegkundige/verzorgende en de zwangere of de ouder en haar eventuele partner nog achter de gekozen aanpak of interventie?

Als verpleegkundige/verzorgende bepaal je vooraf, samen met de zwangere of de ouder en haar eventuele partner, wat het resultaat van de ondersteuning of interventie moet zijn. Een evaluatie vindt plaats na afronding van de interventie of bij overdracht van de zorg naar een andere zorgverlener. Het zorgresultaat is hierbij ‘de toestand van de zwangere of de ouder die volgt op een aanpak of interventie en waarschijnlijk onder invloed daarvan tot stand is gekomen’.

1. Interventies ter ondersteuning van (aanstaande) ouders

Geschikte interventies houden in voldoende mate rekening met de specifieke kenmerken van de cliënt (bijvoorbeeld laag opleidingsniveau, laag geletterd) en bieden de ondersteuning die nodig is of gewenst. Interventies die gericht zijn op meerdere factoren en leefgebieden (bijvoorbeeld thuis en in de wijk), zijn bovendien effectiever dan interventies die gericht zijn op één factor of op één leefgebied. Het tijdens de interventie stap voor stap toe kunnen werken naar een duidelijk doel (bijvoorbeeld het bijbrengen van opvoedingsvaardigheden en het gebruiken van praktische opvoedingstips) en het kunnen oefenen met de gewenste vaardigheden, zijn ook aspecten die bijdragen aan de effectiviteit van een programma of interventie .

In bijlage 9B wordt voor diverse soorten problematiek weergegeven welke interventies (naast de reguliere zorg) door verpleegkundigen/verzorgenden ingezet kunnen worden of waar naar verwezen kan worden, en wat bekend is over de effectiviteit van deze interventies. In het overzicht is waar mogelijk ook een link opgenomen naar een beschrijving van de interventie, met meer informatie over o.a. de inhoud, de beschikbaarheid en de aanbieders.

Als verpleegkundige/verzorgende kan je overwegen om (naast de reguliere zorg) in overleg met de verloskundig zorgverlener of huisarts één of meer programma’s of interventies in te zetten of om naar te verwijzen, zoals Prenatale Huisbezoeken JGZ, Stevig Ouderschap of VoorZorg. Tijdens prenatale huisbezoeken JGZ (PHB-JGZ) brengen de jeugdverpleegkundige en de zwangere en eventuele partner samen in kaart wat nodig is om een optimale start voor het kind te realiseren, en kan direct gestart worden met de begeleiding van ouders. Indien nodig biedt de jeugdverpleegkundige zelf extra ondersteuning of schakelt zij hulp in. PHB-JGZ richten zich niet op de zwaarste problemen. Waar mogelijk en nodig kunnen interventies zoals Stevig Ouderschap (begeleiding vanaf de 16e week in de zwangerschap) of VoorZorg (begeleiding vanaf de 28e week). Vanaf juli 2022 bieden alle gemeenten in Nederland, aanvullend en ter ondersteuning van de verloskundige zorg, de mogelijkheid tot prenatale huisbezoeken JGZ door de jeugdverpleegkundige.

Stevig Ouderschap is gericht op kinderen in de leeftijd van -5 maanden tot 2,5 jaar en hun kwetsbare (aanstaande) ouders (vanaf 16 weken zwangerschap) met (een of meerdere van) de volgende kenmerken: belastende voorgeschiedenis, persoonlijke problemen, onvoldoende steunende context en/of verzwaarde opvoeding. (Aanstaande) ouders worden gevonden via een selectievragenlijst (zie Uitgangsvraag 1) of via een professional die met de zwangere of ouder te maken hebben. De interventie bestaat uit circa 4 prenatale en/of 6-10 postnatale huisbezoeken door een specifiek getrainde jeugdverpleegkundige.

Het programma VoorZorg heeft tot doel om (het risico op) kindermishandeling bij kinderen van een specifieke, zeer kwetsbare doelgroep van jonge hoog-risico zwangeren (uiterlijk 28 weken zwanger) terug te dringen, om daarmee de ontwikkelings- en gezondheidskansen van de kinderen te vergroten. VoorZorg bestaat uit 40-60 huisbezoeken door de Voorzorg verpleegkundige tijdens de zwangerschap en de eerste twee levensjaren. Een eerste selectie vindt plaats door professionals die met een zwangere te maken hebben, waarna een Voorzorg verpleegkundige oordeelt of ondersteuning door VoorZorg wenselijk is. Het is bewezen effectief bij eerste zwangerschappen en bij een zwangerschapsduur van maximaal 28 weken. Ontwikkeling en onderzoek naar de effectiviteit vindt plaats bij doelgroep gezinnen (risicocumulatie) waar al een of meerdere kinderen en ernstige opvoedproblemen zijn en bij gezinnen die pas na 28 weken zwangerschap met VoorZorg starten (tot 6 weken na de geboorte).

2. Aanbieders van hulp

Problemen van (aanstaande) ouders kunnen zich uitstrekken over meerdere onderwerpen en leefgebieden (psychische en lichamelijk gezondheid, financiën, sociale relaties, wonen etc.). Naast een diversiteit aan interventies is er ook een grote diversiteit aan aanbieders van hulp. Deze hulpverleners zijn vaak elkaar opvolgend, maar vaak ook gelijktijdig, betrokken bij dezelfde zwangere of ouder. Mogelijke betrokkenen bij het gezin zijn:

Verpleegkundigen en verzorgenden

• Verzorgende: ondersteunt cliënten tijdens de verzorging op de vlakken waarop deze dat zelf niet kan, signaleert hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie;
• Verpleegkundige
• • Jeugdverpleegkundige: biedt preventieve en sociaal verpleegkundige zorg aan jeugdigen tot achttien jaar en hun ouders, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie, o.a. met lichte opvoedadvisering, praktische adviezen, voorlichting of ondersteuning naar hulpverleners;
  • Verpleegkundige Voortplanting, Obstetrie & Gynaecologie: biedt verpleegkundige zorg aan (aanstaande) zwangeren, barenden en pasgeborenen, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie;
  • Neonatologieverpleegkundige: biedt verpleegkundige zorg aan premature, dysmature, en zieke pasgeborenen en pasgeborenen met een aangeboren aandoening, signaleert en begeleidt hierbij ouders in een kwetsbare situatie;
  • Kinderverpleegkundige: biedt verpleegkundige zorg aan kinderen (inclusief premature, dysmature, en zieke pasgeborenen en pasgeborenen met een aangeboren aandoening), signaleert en begeleidt hierbij ouders in een kwetsbare situatie;
  • (Sociaal) psychiatrisch verpleegkundige: biedt hulp, begeleiding of behandeling aan mensen met psychi(atri)sche problematiek, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie;
  • Sociaal verpleegkundige: biedt preventieve en sociaal verpleegkundige zorg, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie.
• Verpleegkundig specialist
• • Verpleegkundig Specialist Neonatologie: Biedt zowel medische als verpleegkundige zorg aan premature, dysmature en zieke pasgeborenen en pasgeborenen met een aangeboren aandoening, en kan hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie signaleren en begeleiden, en kan regiebehandelaar zijn;
  • Verpleegkundig Specialist Jeugdgezondheidszorg (JGZ): biedt preventieve en sociaal medische en verpleegkundige zorg aan jeugdigen tot achttien jaar en hun ouders, en kan hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie signaleren en begeleiden;
  • Verpleegkundig specialist GGZ: biedt zowel medische als verpleegkundige hulp, begeleiding of behandeling aan mensen met psychi(atri)sche problematiek, en kan hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie signaleren en begeleiden.

Overige (para)medische zorg

• De (klinisch) verloskundige: biedt begeleiding en medische zorg vóór, tijdens en na de zwangerschap;
• De gynaecoloog: biedt begeleiding en medische zorg vóór, tijdens en na de zwangerschap;
• De kraamverzorgende: biedt begeleiding, verzorging en advisering aan moeder, pasgeborene en eventueel aan gezinsleden, bevordert en beschermt vanaf de bevalling en/of de kraamtijd het fysieke, psychisch en sociale welzijn van moeder en pasgeborene;
• De huisarts: biedt laagdrempelige, generalistische zorg en fungeert als een eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen of problemen over gezondheid en ziekte. In de praktijk van de huisarts kan ook een POH (Praktijk Ondersteuner Huisarts) werkzaam zijn;
• De kinderarts: biedt medische zorg aan jeugdigen van 0-18 jaar;
• Overige medisch specialisten: bieden medische zorg aan (ook ongeboren) kinderen die specialistische zorg behoeven en personen met (chronische) aandoeningen.
• Het JGZ team volgt, beschermt en bevordert de gezondheid en de lichamelijke, cognitieve en psychosociale ontwikkeling van jeugdigen van 0 tot 18 jaar. Een JGZ team bestaat uit: de jeugdarts, de verpleegkundig specialist, de jeugdverpleegkundige, de consultatiebureau assistente, de screener en de doktersassistent. In sommige JGZ-organisaties zijn ook andere professionals zoals logopedisten en pedagogen lid van het JGZ team.

Hulpverlening

• GGZ: biedt onderzoek en behandeling bij psychiatrische problematiek volwassenen;
• Kinder- en jeugdpsychiatrie: biedt onderzoek en behandeling bij psychiatrische problematiek kinderen en jongeren;
• POP (Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie)/ MDO: biedt hulp of advies aan zwangeren en ouders met psychische klachten voor, tijdens en/of na de zwangerschap. Op een POP-poli is een multidisciplinair team werkzaam, met daarin (onder andere) een gynaecoloog, psychiater, kinderarts, medisch maatschappelijk werker en een gespecialiseerd verpleegkundige;
• MEE: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan volwassenen en kinderen met een licht verstandelijke beperking (LVB);
• Sociale team: De lokale invulling door gemeente en organisaties verschilt, daardoor kan de doelstelling en functie van de teams ook variëren. Het idee is dat vanuit een integrale aanpak wordt gekeken wat er nodig is voor zorg en ondersteuning. Daarbij wordt altijd gekeken naar wat gezinnen zelf kunnen en waar hulp nodig is;
• Veilig Thuis: biedt professionals en omstanders advies en ondersteuning bij en is meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling, doet onderzoek of er daadwerkelijk sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling en neemt zo nodig vervolgstappen in de vorm van overdragen naar vrijwillige hulp, een MDA++, Raad voor de Kinderbescherming informeren en/of aangifte doen bij politie. Veilig Thuis geeft een terugkoppeling aan de melder;
• Jeugdbescherming: voert kinderbeschermingsmaatregelen (gericht op het opheffen van een bedreiging voor de veilige ontwikkeling van een kind) en jeugdreclassering (begeleiding van jongeren bij hun terugkeer in de maatschappij na een straf) uit;
• Zelfstandig psycholoog: biedt onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) psychische problemen;
• Infant Mental Health specialisten: bieden psychosociale zorg voor (aanstaande) ouders en jonge kinderen, met oog voor het samenspel tussen omgeving, biologische factoren en de ouder-kind relatie;
• Algemeen en medisch maatschappelijk werk: biedt begeleiding bij schuldhulpverlening, relatieproblemen, huisvestingsproblemen, werk en inkomen;
• Home-start/Humanitas: biedt opvoed- en gezinsondersteuning door ervaren vrijwilligers bij alledaagse, lichte opvoedvragen. Home-start is in te zetten vanaf de 28ste zwangerschapsweek;
• Moeders Informeren Moeders: Getrainde vrijwilligers (ervaren moeders) bieden opvoedondersteuning, gezondheidsvoorlichting en een steuntje in de rug aan andere moeders. In maandelijkse huisbezoeken, groepsbijeenkomsten en online wisselen moeders ervaringen en informatie uit.
• Welzijnswerk: stimuleert mensen om (weer) actief deel te nemen aan de samenleving en in staat zijn hun problemen zelf aan te pakken, en helpt mee aan het verbeteren van de leefbaarheid in een buurt;
• Verslavingszorg: biedt begeleiding en behandeling bij verslavingsproblematiek/problematisch middelengebruik.

Voor een overzicht, zie ook: Klantroutes Kansrijke Start | Lokale coalities | Kansrijke Start (kansrijkestartnl.nl)

Informele steun

Partners, ouders, familie, vrienden, buren etc. kunnen een steuntje in de rug bieden. Naast bovengenoemde soorten hulpverlening zijn er veelal ook nog lokale partijen en organisaties en vrijwilligers actief die niet in dit overzicht zijn opgenomen.

Kosten

De invoering en het gebruik van methodieken en interventies gaat gepaard met kosten. Systematische aandacht is nodig om te zorgen dat een (nieuwe) methodiek of interventie een structurele plaats krijgt en blijft houden in het beroepsmatig handelen van professionals en het functioneren van organisaties. Om effect te kunnen hebben, moeten interventies op de juiste manier worden uitgevoerd. Uitvoering van interventies door goed getraind personeel vergroot de effectiviteit.

De kosten/het middelenbeslag van de uitvoering bij zwangeren en ouders en in gezinnen varieert per interventie. Bijvoorbeeld: Eén traject van de intensieve interventie VoorZorg (2,5 jaar) kost bijvoorbeeld ongeveer € 15.568,- (prijspeil 2021). Eén postnataal traject van StevigOuderschap (ongeveer 6 huisbezoeken) kost circa € 2000,-. De interventies VoorZorg en Stevig Ouderschap zijn voor de zwangere of ouder zelf gratis, de gemeente betaalt. (Bronnen: Nederlands Centrum Jeugdgezondheid | Wat is VoorZorg? (ncj.nl); Infographic – Stevig Ouderschap Stevig Ouderschap). Het programma Nu Niet Zwanger kost de eerste 4 jaar waarin het actief is in een regio circa €322 per deelnemer. De maatschappelijke baten variëren van minimaal €6.820 tot €52.070 .

Organisatie van zorg

Direct bij de zorg voor zwangeren, ouders en kinderen betrokken professionals zijn: 1elijns verloskundigen, kraamzorg, bij de geboortezorg betrokken professionals in het ziekenhuis (zoals gynaecologen, klinisch verloskundigen, kinderartsen, verpleegkundigen van de kraam en kinderafdeling, medisch maatschappelijk werk), jeugdgezondheidszorg en huisartsen/praktijkondersteuners huisartsen. Medisch specialisten en de GGZ kunnen betrokken zijn bij zwangeren, ouders en kinderen met een chronische aandoening of psychiatrische problematiek.

Kwetsbare gezinnen hebben relatief vaak te maken met psychische problematiek, financiële problemen, huisvestingsproblemen, huiselijk geweld, een weinig ondersteunend sociaal netwerk etc. Medisch maatschappelijk werk vormt de verbinding tussen de medisch hulpverleners in het ziekenhuis en de psychosociale hulpverlening buiten het ziekenhuis. De medisch maatschappelijk werker kan cliënten zelfstandig begeleiden, behandelen en/of problematiek in kaart brengen en zal waar nodig doorverwijzen naar een geschikte hulpverlener.

Gemeenten hebben een sleutelrol in de zorg en ondersteuning van gezinnen. Gemeenten dragen sinds 2015 verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de Jeugdwet, Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Participatiewet. Daarnaast hebben gemeenten (deels) verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ), Regionale Meld- en Coördinatiefunctie voortijdig schoolverlaten (RMC), schuldhulpverlening, maatschappelijke opvang, vrouwenopvang, huisvesting en kinderopvang. Preventieprogramma’s zoals VoorZorg, Stevig Ouderschap, SamenStarten, Home-Start en videohometraining moeten ingekocht worden door de gemeente. Het inkoopbeleid van de gemeente is bepalend of een bepaalde interventie in een bepaalde gemeente aangeboden kan worden of niet.

Maatschappelijk perspectief

Kosten kunnen voorkomen worden en risico’s verminderd als problemen tijdig en effectief worden opgepakt. Daarnaast kunnen ontwikkelingsproblemen en (chronische) ziekten bij een toekomstige generatie worden voorkomen

Uitgangsvraag: Wat is de minimale gegevensset voor de verpleegkundige overdracht bij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie?

Kwaliteit van bewijs

De algehele kwaliteit van bewijs voor deze uitgangsvraag is zeer laag. Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op ‘grijze literatuur’ en websites en de mening en ervaring van de werk/project/adviesgroep.

Gewenste en ongewenste effecten

Zorgverleners kunnen beter samenwerken als zij steeds over de juiste informatie beschikken over de cliënt. Een goede overdracht waarborgt de continuïteit en de kwaliteit van de zorg, is eenvoudig en eenduidig, en leidt niet tot extra administratieve belasting.

Cliëntenperspectief

Zwangeren en ouders moeten op de hoogte zijn van communicatie tussen hulpverleners, en vooraf toestemming geven voor contacten die jij als verpleegkundige/verzorgende met anderen over hen hebt. Laat cliënten daarin zo mogelijk ook participeren. Vraag de zwangere of ouder bijvoorbeeld: ‘Ik heb … een overleg met …, kun en wil je daar zelf ook bij zijn?’

Professioneel perspectief

Voor de verpleegkundige overdracht is een informatiestandaard ontwikkeld: de eOverdracht. Er zijn afspraken gemaakt over welke gegevens hoe moeten worden vastgelegd en uitgewisseld als een patiënt wordt overgeplaatst naar een andere zorgsetting. De eOverdracht is ontwikkeld voor kinderen van 0-1 jaar, kinderen van 1-18 jaar en volwassenen. Uitgangspunt bij de overdracht is dat het leidt tot een zo goed mogelijk verloop van de zwangerschap, een zo goed mogelijke gezondheid van de zwangere of de ouder, en een zo gezond mogelijke ontwikkeling en ontwikkelingskansen van het kind. Voor de overdracht van gegevens is toestemming nodig van de cliënt. Meer informatie is te vinden op: https://www.venvn.nl/thema-s/vastleggen-en-overdragen/ en op https://www.nictiz.nl/standaarden/eoverdracht/.

Met toestemming van de cliënt mag altijd ter zake overlegd worden door de betrokken professional met relevante andere, externe professionals. Daarbij is het belangrijk dat de cliënt voorafgaand aan de overdracht goed is geïnformeerd, zodat duidelijk is waar toestemming voor wordt gegeven. Dit wil niet zeggen dat gegevensuitwisseling met andere professionals alléén maar mogelijk is als de cliënt expliciet toestemming geeft. Bij het beroepsgeheim gaat het om geheimhouding waar mogelijk, en zorgvuldige doorbreking van het geheim waar nodig. Als je als verpleegkundige/verzorgende toch van mening bent dat gegevensuitwisseling nodig is, bijvoorbeeld vanwege ernstige zorgen over de veiligheid van de zwangere/ouder en/of de pasgeborene, dan dient een zorgvuldige en gedocumenteerde afweging te worden gemaakt.

Bij de afweging om privacygevoelige informatie zonder toestemming uit te wisselen met andere professionals kan het behulpzaam zijn om de volgende vragen te beantwoorden:

• Welk doel moet bereikt worden met het geven van de informatie?
• Kan dit doel ook bereikt worden zonder de informatie te verstrekken?
• Is echt al het nodige geprobeerd om toch toestemming te verkrijgen van de cliënt?
• Weegt het gevaar of ernstig nadeel bij een van de betrokkenen wel op tegen het belang dat een andere betrokkene bij geheimhouding heeft?
• Wie heeft de informatie echt nodig om het gevaar of het ernstige nadeel voor een betrokkene af te wenden? Welke informatie heeft die professional echt nodig?

Naast de eOverdracht is in 2016 ook een dataset ontwikkeld voor de overdracht tussen verloskundige zorgverleners en kraamzorg naar jeugdgezondheidszorg: de dataset geboortezorg . Voor gegevensuitwisseling/registratie in de geboortezorg is er de Dataset geboortezorg (ook Perinatale dataset of Perined dataset genoemd). De Dataset geboortezorg is die verzameling van gegevens die zorgverleners in de perinatale keten met elkaar uitwisselen, waarover overeenstemming is bereikt door de perinatale beroepsverenigingen. In het kader van eenheid van taal worden afspraken gemaakt over vorm en betekenis van de gegevensset. Deze dataset zorgt ervoor dat belangrijke informatie over een zwangerschap gedeeld kan worden tussen verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, kraamzorg, echoscopisten, verpleegkundigen en onderzoekers die direct betrokken zijn bij de zorg voor de zwangere en haar kind, en die betrokken zijn bij de kwaliteitsverbetering van verloskundige zorg.

Kosten

Het bespreken van zorgen en signalen, het verkrijgen van toestemming voor het delen van informatie en het invullen en invoeren van gegevens kost tijd. Voor bijvoorbeeld een warme overdracht kan het daarnaast nodig zijn om naar een locatie te reizen. Aan het zorgvuldig en veilig bewaren van medische en persoonsgegevens zijn ook kosten verbonden.

Organisatie van zorg

De overdracht vindt (bij voorkeur) digitaal plaats of indien noodzakelijk schriftelijk. In ziekenhuizen wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van een ‘warme overdracht’ naar de kraamzorg en de jeugdgezondheidszorg. Een warme overdracht betekent een gesprek tussen professionals onderling bij voorkeur in bijzijn van de (aanstaande) ouder(s). De wijze van overdracht is afhankelijk van de wensen en situatie van de client (hoe meer problemen, hoe warmer), de professional die de overdracht moet uitvoeren en de regels en afspraken binnen de zorgorganisatie. In 2019 zijn diverse initiatieven gestart om de digitale uitwisseling van gegevens vanuit de geboortezorg te optimaliseren, naast het gebruik van de eOverdracht. Voorbeelden hiervan zijn:

• Babyconnect. Dit is een landelijk actieprogramma voor gebruiksvriendelijk informatie uitwisselen tussen cliënten en zorgverleners, en zorgverleners onderling. Het doel is naadloos aansluitende zorg voor moeder en kind(eren) rond de zwangerschap en geboorte, inclusief de overdracht naar andere zorgverleners van de cliënte en haar kind, waaronder de jeugdgezondheidszorg, kinderarts en huisarts.
• Het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), GGD GHOR Nederland en ActiZ Jeugd werken aan ‘Elektronische gegevensuitwisseling tussen geboortezorg en jeugdgezondheidszorg’.

Maatschappelijk perspectief

Cliënten hebben recht op informatie over gegevens en gegevensverwerking. Zorgprofessionals moeten cliënten informeren over zijn/haar rechten met betrekking tot het dossier en zijn/haar gegevens. Een cliënt kan verzoeken gegevens te vernietigen, aan te vullen, te verbeteren of af te schermen. Een zorgprofessional moet dit in principe honoreren.