Observeren van signalen van problemen met medicatietrouw

1. Pas observatie van signalen van problemen met medicatie toe in alle fasen (fase 1. Starten, fase 2. Gebruiken en fase 3. Stoppen) van het medicatiegebruik.
2.  Let op signalen (zie tabel 1) van de cliënt (en/of diens thuissituatie) die wijzen op problemen met:
   a)    het beheer van de medicatie
   b)    het gebruik van de medicatie
   c)    overige signalen (problemen bij de cliënt zelf
   Gebruik hierbij bij voorkeur het Rode Vlaggen-instrument (zie bijlage 1A ‘Rode Vlaggen-instrument’).
3. Let ook op signalen die andere zorgverleners (zoals arts of apotheker), partner, familie en/of mantelzorgers geven. Denk hierbij bijvoorbeeld aan signalen over zorgen over cognitieve vermogens en te vroeg/te laat ophalen van medicatie.
4. Let op de aanwezigheid van factoren (determinanten) die de medicatietrouw van de cliënt kan bevorderen en belemmeren (zie bijlage 1B ‘Factoren bij medicatietrouw’).

Informeren naar medicatietrouw in een open gesprek

1. Pas het gesprek toe in fase 2 (Gebruiken) en 3 (Stoppen) van het medicatiegebruik. Integreer specifieke vragen om problemen met medicatietrouw te achterhalen in het ‘normale’ gesprek met de cliënt.
2. Ga het gesprek open in zonder oordeel.
3. Vraag eerst welke medicijnen de cliënt gebruikt. Een mogelijke openingsvraag is:
4. 1. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?
5. Zorg voor een goede inleiding van het gesprek, zodat u een veilige sfeer creëert waarin de cliënt zich uitgenodigd voelt om over zijn/haar ervaringen te praten. Een mogelijke inleiding is:
6. 1. Veel mensen hebben een eigen manier om hun medicijnen te gebruiken. Deze manier kan afwijken van de instructies op het etiket of van wat de voorschrijver heeft gezegd. Hoe gebruikt u uw medicijnen?
7. Gebruik de volgende vragen in het gesprek:
8. 1. Ik ben benieuwd naar uw ervaringen met uw medicijnen. Hoe is het de afgelopen tijd gegaan met het gebruiken van de medicijnen?
   2. Veel mensen vergeten wel eens hun medicatie te gebruiken, slaan wel eens een dosering over of passen de hoeveelheid ervan aan. Gebeurt u dat ook wel eens?
   3. Wat vindt u ervan dat u deze medicijnen (langdurig) moet gebruiken?
   4. Hoe tevreden bent u met uw medicijnen?

      In de praktijk kunt u – zo nodig – de vragen specifieker formuleren naar type medicatie.

Moment waarop de medicatietrouw daadwerkelijk gemeten wordt

1. Gebruik het meetmoment bij twijfel of er sprake is van problemen met medicatietrouw doordat problemen niet te observeren zijn of te achterhalen in een open gesprek. Pas het meetmoment toe in fase 2 (Gebruiken) en 3 (Stoppen) van het medicatiegebruik.
2. Maak tijd met de cliënt om de medicatietrouw daadwerkelijk te meten. De voorkeur daarbij heeft het gebruik van de MARS-5 vragenlijst (zie kader 1).

Kader 1: MARS- 5 (Medication Adherence Report Scale), bron: , Horne et al. 2005

Fase 1. Starten

1. Selecteer ter voorkóming van problemen met medicatietrouw óf bij signalen van problemen met medicatietrouw in de startfase een effectieve interventie voor de startfase die het beste aansluit op de werkwijze en mogelijkheden in de eigen dagelijkse praktijk en organisatie. Zie het kader ‘Effectieve interventies in de startfase van het medicatiegebruik’ voor de mogelijkheden.

2. Ga in het gesprek met de cliënt na welke factoren die in de startfase een positieve en negatieve invloed hebben op de medicatietrouw, van toepassing zijn op de cliënt. Je kunt hierbij de overzichten van factoren met positieve en negatieve invloed in bijlage 1B ‘Factoren bij medicatietrouw’ gebruiken.

3. Je kunt in de gekozen interventie de gedragsveranderende gesprekstechnieken gebruiken uit de taxonomie van De Bruin (2009) die aansluiten bij de factoren die van toepassing zijn op de cliënt. Zie hiervoor het overzicht met gesprekstechnieken in bijlage 1C ‘Gesprekstechnieken bij medicatietrouw’.

4. Stem de frequentie en duur van de interventie af op de situatie van de individuele cliënt.

Fase 2. Gebruiken

1. Selecteer bij signalen van problemen met medicatietrouw in de gebruiksfase een effectieve interventie voor de gebruiksfase die het beste aansluit op de werkwijze en mogelijkheden in de eigen dagelijkse praktijk en organisatie.
2. Ga in het gesprek met de cliënt na welke factoren die in de gebruiksfase een positieve en negatieve invloed hebben op de medicatietrouw, van toepassing zijn op de cliënt. Je kunt hierbij de overzichten van factoren met positieve en negatieve invloed in bijlage 1B ‘Factoren bij medicatietrouw’ gebruiken.
3. Je kunt in de gekozen interventie de gedragsveranderende gesprekstechnieken gebruiken uit de taxonomie van De Bruin (2009) die aansluiten bij de factoren die van toepassing zijn op de cliënt. Zie hiervoor het overzicht met gesprekstechnieken in bijlage 1C ‘Gesprekstechnieken bij medicatietrouw’.
4. Stem de frequentie en duur van de interventie af op de situatie van de individuele cliënt.

Fase 3. Stoppen

Voor de fase waarin de cliënt op eigen initiatief – zonder overleg met de voorschrijver – stopt met het medicatiegebruik zijn geen specifieke effectieve interventies geïdentificeerd. Je kunt de werkwijze zoals beschreven in fase 1. Starten (bij herstarten) of fase 2. Gebruiken volgen.

Meerdere studies hebben laten zien dat een goede medicatietrouw samenhangt met betere gezondheidsuitkomsten. Het RIVM berekende in 2017 dat als cliënten medicatietrouw zijn (in deze berekening aan cholesterol- en bloeddrukverlagers), dat veel gezondheidswinst oplevert tegen relatief lage kosten . Het belang van het verbeteren van de medicatietrouw is dan ook evident.

Vroege signalering van mogelijke problemen in het medicatiegebruik is cruciaal in het voorkómen van het ontstaan van ernstige complicaties. Er zijn verschillende studies die hebben aangetoond dat artsen, apothekers en verpleegkundigen een rol kunnen spelen in het herkennen/signaleren van problemen. Het proefschrift van Sino (2013) heeft laten zien dat ook verpleegkundigen en verzorgenden in de thuissituatie bij kunnen dragen aan het vroeg signaleren van problemen met medicatietrouw.

Verpleegkundigen en verzorgenden hebben een duidelijke observerende en signalerende rol bij het gebruik van medicatie in alle fasen van het medicatiegebruik. Het uitgangspunt is dat er drie manieren zijn voor het signaleren van problemen met medicatietrouw:

1. Het observeren van signalen van de (situatie van de) cliënt.
2. Het informeren naar het medicatiegebruik in een gesprek.
3. Het introduceren van een moment waarin de medicatietrouw daadwerkelijk gemeten wordt.

Manieren van signaleren van medicatietrouw

Deze uitgangsvraag moet antwoord geven op de volgende aspecten:

• Welke signalen vanuit de cliënt (in een context) kunnen duiden op problemen met medicatietrouw?
• Welke vragen kan ik een cliënt stellen om problemen met medicatietrouw te identificeren?
• Welke andere methoden zijn er om problemen met medicatietrouw te detecteren?

De signalen en de meetmethoden om problemen met medicatietrouw op te vangen en in kaart te brengen verschillen per fase van het medicatiegebruik. De beantwoording van de uitgangsvraag is dan ook ingedeeld naar de verschillende manieren om problemen met medicatietrouw te signaleren per fase.

Doel

Deze uitgangsvraag geeft handvatten hoe VenV problemen met medicatietrouw op een goede wijze kunnen signaleren.

Cliëntpopulatie

Ambulante (niet-opgenomen) cliënten van 18 jaar en ouder die geneesmiddelen gebruiken en die zorg krijgen van VenV in de ambulante setting (extramuraal).

Beoogde gebruikers

VenV die zorg dragen voor ambulante cliënten van 18 jaar en ouder.

A: Door observatie

Observeren van signalen van problemen met medicatietrouw

1. Pas observatie van signalen van problemen met medicatie toe in alle fasen (fase 1. Starten, fase 2. Gebruiken en fase 3. Stoppen) van het medicatiegebruik.
2. Let op signalen (zie tabel 1) van de cliënt (en/of diens thuissituatie) die wijzen op problemen met:
3. 1. het beheer van de medicatie
   2. het gebruik van de medicatie
   3. overige signalen (problemen bij de cliënt zelf)
      Gebruik hierbij bij voorkeur het Rode Vlaggen-instrument (zie bijlage 1A ‘Rode Vlaggen-instrument’).
4. Let ook op signalen die andere zorgverleners (zoals arts of apotheker), partner, familie en/of mantelzorgers geven. Denk hierbij bijvoorbeeld aan signalen over zorgen over cognitieve vermogens en te vroeg/te laat ophalen van medicatie.
5. Let op de aanwezigheid van factoren (determinanten) die de medicatietrouw van de cliënt kan bevorderen en belemmeren (zie bijlage 1B ‘Factoren bij medicatietrouw’).

Tabel 1. Signalen die kunnen duiden op problemen met medicatietrouw

B: In gesprek

Informeren naar medicatietrouw in een open gesprek

1. Pas het gesprek toe in fase 2 (Gebruiken) en 3 (Stoppen) van het medicatiegebruik. Integreer specifieke vragen om problemen met medicatietrouw te achterhalen in het ‘normale’ gesprek met de cliënt.
2. Ga het gesprek open in zonder oordeel.
3. Vraag eerst welke medicijnen de cliënt gebruikt. Een mogelijke openingsvraag is:
4. 1. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?
5. Zorg voor een goede inleiding van het gesprek, zodat u een veilige sfeer creëert waarin de cliënt zich uitgenodigd voelt om over zijn/haar ervaringen te praten. Een mogelijke inleiding is:
6. 1. Veel mensen hebben een eigen manier om hun medicijnen te gebruiken. Deze manier kan afwijken van de instructies op het etiket of van wat de voorschrijver heeft gezegd. Hoe gebruikt u uw medicijnen?
7. Gebruik de volgende vragen in het gesprek:
8. 1. Ik ben benieuwd naar uw ervaringen met uw medicijnen. Hoe is het de afgelopen tijd gegaan met het gebruiken van de medicijnen?
   2. Veel mensen vergeten wel eens hun medicatie te gebruiken, slaan wel eens een dosering over of
      passen de hoeveelheid ervan aan. Gebeurt u dat ook wel eens?
   3. Wat vindt u ervan dat u deze medicijnen (langdurig) moet gebruiken?
   4. Hoe tevreden bent u met uw medicijnen?
      In de praktijk kunt u – zo nodig – de vragen specifieker formuleren naar type medicatie.

C: Door meten

Moment waarop de medicatietrouw daadwerkelijk gemeten wordt

1. Gebruik het meetmoment bij twijfel of er sprake is van problemen met medicatietrouw doordat problemen niet te observeren zijn of te achterhalen in een open gesprek. Pas het meetmoment toe in fase 2 (Gebruiken) en 3 (Stoppen) van het medicatiegebruik.
2. Maak tijd met de cliënt om de medicatietrouw daadwerkelijk te meten. De voorkeur daarbij heeft het gebruik van de MARS-5 vragenlijst (zie kader 1).

Kader 1: MARS- 5 (Medication Adherence Report Scale), bron: Horne et al., 2005

Observeren van signalen van problemen met medicatietrouw

VenV die bij de cliënt thuis komen, kunnen ‘achter de voordeur’ signalen van mogelijke problemen met de medicatietrouw observeren zonder dat daar een gesprek met de cliënt voor plaats hoeft te vinden. Ook kunnen signalen geobserveerd worden tijdens het consult/spreekuur van de verpleegkundig specialist of praktijkverpleegkundige. Niet alleen signalen van de cliënt zelf, maar ook signalen van de partner, familie of mantelzorger moeten hierin meegenomen worden. Tot slot kunnen andere zorgverleners in de keten (zoals de huisarts, medisch specialist of apotheker) signalen doorgeven.

Het Rode Vlaggen-instrument is het enige gevalideerd observatie-instrument voor signaleren van problemen met medicatietrouw (zie bijlage 1A ‘Rode Vlaggen-instrument’). Belangrijke signalen die VenV kunnen observeren en duiden op problemen met medicatietrouw staan in tabel 2.

Tabel 2: Signalen die kunnen duiden op problemen met medicatietrouw uit het Rode Vlaggen-instrument

Informeren naar medicatietrouw in een open gesprek

Naast observeren kunnen VenV ook in het gesprek met de cliënt eventuele problemen in het medicatiegebruik achterhalen, zonder dat hier de nadruk op ligt. Dus vragen naar medicatiegebruik integreren in het ‘normale’ gesprek. Dat kan tijdens het bezoek aan de cliënt thuis of tijdens het consult/spreekuur. Let ook op impliciete uitingen over mogelijke problemen met de medicatie van de persoon zelf, de partner, familie, mantelzorger etc.

Voorwaarde voor een gesprek over medicatietrouw is dat eerst nagegaan wordt welke medicijnen de cliënt gebruikt op dat moment. Als openingsvraag kan gebruikt worden: “Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?” Denk daarbij ook aan zelfzorgmiddelen!

Hoe het gesprek over medicatiegebruik ingestoken wordt, is van groot belang voor het verkrijgen van een betrouwbaar beeld. Het creëren van een veilige omgeving waarin de cliënt een eerlijk antwoord durft te geven is cruciaal. Voorbeelden die gebruikt kunnen worden om dit gesprek goed in te steken:

1.  “Veel mensen hebben een eigen manier om hun medicijnen te gebruiken. Deze manier kan afwijken van de instructies op het etiket of van wat de voorschrijver heeft gezegd. Hoe gebruikt u uw medicijnen?”
2. “Mensen vinden het soms moeilijk om hun medicatie in te nemen zoals voorgeschreven door hun arts. Zoals voorgeschreven betekent het consequent innemen van de voorgeschreven hoeveelheid medicatie op de voorgeschreven tijd(en). Hoe gaat dit bij u?”
3. “Mensen missen het innemen van hun medicijnen om vele redenen. Heeft u medicijnen waarvan u soms een dosis mist?”

Er zijn diverse valide en betrouwbare korte vragenlijsten die verweven kunnen worden in een gesprek zonder dat hier direct een meetmoment van gemaakt hoeft te worden. Het gaat daarbij om de volgende vragenlijsten per fase van het medicatiegebruik:

Fase 1. Starten:

• Stages of Change for Adherence (SOCA; )

Fase 2. Gebruiken:

• 3-items scale
• 30 day adherence question
• Adherence question
• Adherence question
• Adherence Self-Report Questionnaire (ASRQ; )
• Brief Adherence Rating Scale (BARS; )
• Brooks Medication Adherence Scale (BMAS; )
• Immunosuppressant Therapy Adherence Scale (ITAS; )
• Reported Adherence to Medicine scale (RAM scale; )
• Visual Analogue Scale (VAS; )

Fase 3. Stoppen:

Er zijn geen vragenlijsten waarmee alleen het stoppen van medicatie in kaart gebracht kan worden. Wel zijn er diverse vragenlijsten met een specifieke vraag over het stoppen van medicatie. Dat zijn deze vragenlijsten:

• Adherence Starts with Knowledge 12/20 (ASK-12/20; )
• BMAS
• Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ; )
• Medication Adherence Report Scale-5 (MARS-5; Horne et al., 2005; )

Moment waarop de medicatietrouw daadwerkelijk gemeten wordt

Naast het informeren naar de medicatietrouw in een gesprek, kan er ook gekozen worden voor het inlassen van een meetmoment. Er zijn verschillende meetmethoden, afhankelijk van de fase van het medicatiegebruik waarin de cliënt zich bevindt.

Vragenlijsten

Een voorwaarde voor een meetmoment is dat duidelijk is welke medicijnen de cliënt gebruikt. Als openingsvraag kan gebruikt worden “Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?” Vervolgens moet het duidelijk zijn over welke medicatie (bij meerdere middelen) het meetmoment gaat.

Er zijn uit de literatuur diverse valide en betrouwbare vragenlijsten met maximaal 10 vragen over gedrag (en niet over determinanten van therapietrouw) geïdentificeerd die gebruikt kunnen worden in een meetmoment. Dat zijn de volgende vragenlijsten per fase van het medicatiegebruik:

Fase 1. Starten:

Zie Conclusies Gesprek. Geen aanvullende vragenlijsten geïdentificeerd.

Fase 2. Gebruiken:

Zie Conclusies Gesprek. Aanvullende vragenlijsten:

• Hill-Bone Compliance Scale-10
• MARS-5 (Horne et al., 2005; )
• MIS-A
• MMAS-8
• SMAQ

Fase 3. Stoppen:

Zie Conclusies Gesprek. Geen aanvullende vragenlijsten geïdentificeerd.

Andere meetmethoden

Naast vragenlijsten zijn er diverse andere meetmethoden om medicatietrouw te meten. De toepasbaarheid en haalbaarheid is afhankelijk van de (zorg)setting, het type cliënt en de samenwerking met andere zorgverleners. Het gaat daarbij om de volgende methoden:

• Het opvragen en tellen van de beschikbare medicatie in huis (‘pill count’).
• Het monitoren van de inname van de medicatie met een elektronisch medicijndoosje dat datum en tijdstip van inname registreert.
• (Digitale) registratie bijvoorbeeld met behulp van smartphone apps (logboek).
  In samenwerking met andere zorgverleners:
• Via afhaalgegevens in de apotheek, te gebruiken voor het identificeren van het te laat/te vroeg ophalen van de medicatie in de apotheek.
• Via voorschrijfdata, te gebruiken voor het identificeren van het te laat/te vroeg aanvragen van een herhaalrecept bij de voorschrijver.

Observeren van signalen van problemen met medicatietrouw

In de dagelijkse praktijk worden diverse signaallijsten voor het observeren van problemen met medicatie gebruikt. Deze lijsten bevatten signalen van problemen met gebruik en beheer van medicatie. Het gaat daarbij om de volgende signaallijsten met signalen van:

• Signaallijst Beheer Eigen Medicatie (BEM).
• Signaallijst gebruiksproblemen medicatie uit de Zorg voor veilig-module ‘Medicatieveiligheid achter de voordeur’.
• Overzicht van signalen uit ‘Signalering medicatie problemen in de apotheek’.

De signaallijsten bevatten vergelijkbare signalen als het Rode Vlaggen-instrument.

Informeren naar medicatietrouw in een open gesprek & moment waarop de medicatietrouw daadwerkelijk gemeten wordt

De inventarisatie in de praktijk heeft geen aanvullende instrumenten voor het gesprek en het meetmoment opgeleverd.

Observeren van signalen van problemen met medicatietrouw

Uit de literatuurstudie komt als observatie-instrument alleen het Rode Vlaggen-instrument naar voren (zie bijlage 1A ‘Rode Vlaggen-instrument’). Dit betreft een gestandaardiseerde observatielijst voor gebruik in de thuiszorg om medicatieproblemen vroegtijdig op te sporen. Deze lijst bevat 28 observaties in drie hoofdcategorieën (proces, pil, cliënt). Bij gebruik van het Rode Vlaggen-instrument bij 115 cliënten werden 234 signalen van potentiële bijwerkingen geobserveerd, waarvan 49,6% medicatie gerelateerd . De lijst heeft een hoge specificiteit, vergeleken met een expert panel. In 2018 is het instrument ook als mobiele app beschikbaar gemaakt .

Informeren naar medicatietrouw in een open gesprek

Uit de literatuurstudie is een grote hoeveelheid ontwikkelde vragenlijsten om medicatietrouw te meten naar voren gekomen. De vragenlijsten zijn beoordeeld op gebruiksgemak/toepasbaarheid en betrouwbaarheid/validiteit. Voor toepassing in een open gesprek en geschiktheid voor de verschillende fasen van het medicatiegebruik zijn alleen de valide en betrouwbare vragenlijsten (α minimaal 0.70) met maximaal 4 vragen nader beoordeeld.

Fase 1. Starten:

De SOCA-vragenlijst met twee vragen geeft inzicht in de perceptie van de cliënt over het starten van medicatie . De uitkomst van de vragenlijst is significant geassocieerd met de mate van medicatietrouw na 30 dagen zoals gemeten met de MEMS-methode.

Fase 2. Gebruiken:

Voor het meten van het gebruik van medicatie zijn diverse vragenlijsten beschikbaar. Gevalideerde vragenlijsten met één vraag zijn de 30 day adherence question , de Adherence question , de Adherence question en de VAS . Validatie heeft plaatsgevonden met klinische uitkomstmaten, apotheekgegevens en/of het tellen van pillen. De ASRQ bevat één vraag met 6 statements en is gevalideerd met MEMS .

Gevalideerde vragenlijsten met vier vragen zijn de 3-item scale , BARS , BMAS , ITAS (Chisholm et al., 2004), en de RAM scale . De validiteit is vastgesteld met MEMS (3-item scale, BARS), andere vragenlijst (RAM scale), apotheekgegevens en zelfrapportage (BMAS) of met apotheekgegevens, geneesmiddelspiegels en klinische uitkomstmaat (ITAS).

Fase 3. Stoppen:

Er is geen vragenlijst waarmee alleen het stoppen van medicatie in kaart gebracht kan worden. Wel zijn er diverse vragenlijsten met één of meerdere specifieke vragen over het stoppen van medicatie. De ITAS (Chisholm et al., 2004) en de BMAS (Erickson et al., 2001) bevatten in totaal 4 vragen, waarvan één relevant voor stoppen. Ook de MARS-5 (totaal 5 vragen; Horne et al., 2005; ) en de SMAQ (totaal 6 vragen; ) bevatten één relevante vraag voor stoppen. De ASK-12 bevat in totaal 12 vragen, waarvan drie vragen relevant voor stoppen.

Moment waarop de medicatietrouw daadwerkelijk gemeten wordt

Medicatietrouw kan gemeten worden met directe en met indirecte meetmethoden. Directe meetmethoden zijn bijvoorbeeld observatie van inname en meten van concentraties van geneesmiddel, metabolieten of biologische markers. Deze directe methoden zijn echter duur en arbeidsintensief. Van de indirecte meetmethoden zijn vragenlijsten en zelfrapportage simpele en goedkope meetmethoden. Ze zijn daarom zeer goed toepasbaar en haalbaar in de praktijk .

Vragenlijsten

Uit de literatuurstudie zijn diverse vragenlijsten voor het meten van medicatietrouw naar voren gekomen. De vragenlijsten zijn beoordeeld op gebruiksgemak/toepasbaarheid en betrouwbaarheid/validiteit. Voor toepassing in een meetmoment en geschiktheid voor de verschillende fasen van het medicatiegebruik zijn alleen de valide en betrouwbare vragenlijsten (α minimaal 0.70) met maximaal 10 vragen nader beoordeeld.

Fase 1. Starten:

Voor toepassing tijdens een meetmoment zijn geen aanvullende vragenlijsten met maximaal 10 vragen geïdentificeerd voor fase 1 van het medicatiegebruik.

Fase 2. Gebruiken:

In de literatuur zijn 5 aanvullende gevalideerde vragenlijsten met maximaal 10 geïdentificeerd. De Hill-Bone Compliance Scale-10 (Kim et al., 2010) is een vragenlijst met 10 vragen en is oorspronkelijk ontwikkeld voor cliënten met hypertensie. De vragenlijst bevat ook specifieke vragen over voeding. De validiteit is vastgesteld met een klinische uitkomstenmaat. De MIS-A bevat 6 vragen en is oorspronkelijk ontwikkeld voor cliënten met astma en bevat ook items gericht op inhalatie. De validiteit is vastgesteld met voorschrijf- en aflevergegevens. De MARS-5 (5 vragen; Horne et al., 2005, ), de SMAQ (6 vragen) en de MMAS-8 (8 vragen) zijn algemene vragenlijsten voor het meten van medicatietrouw.

De MMAS-8 is minder geschikt voor dagelijks gebruik vanwege een licentie. De SMAQ bevat ook items over factoren die de medicatietrouw kunnen beïnvloeden. De MARS-5 is vertaald en gevalideerd in het Nederlands. De validiteit is vastgesteld met een klinische uitkomstenmaat (MMAS-8), MEMS en klinische uitkomstenmaat (SMAQ) en geneesmiddelspiegels en zelfrapportage (MARS-5).

Fase 3. Stoppen:

Voor toepassing tijdens een meetmoment zijn geen aanvullende vragenlijsten met maximaal 10 vragen geïdentificeerd voor fase 3 van het medicatiegebruik.

Andere meetmethoden

Naast vragenlijsten zijn er diverse andere meetmethoden om medicatietrouw te meten. Tabel 3 geeft een overzicht van de meetmethoden en toepassingsmogelijkheden.

Tabel 3: Overige meetmethoden om medicatietrouw te meten

Observeren van signalen van problemen met medicatietrouw

In de Nederlandse praktijk worden diverse praktijkinstrumenten gebruikt voor het observeren van problemen met medicatietrouw:

• Signaallijst bij de BEM (Beheer eigen medicatie)
  De BEM helpt zorgverleners bij het beoordelen of een cliënt zijn/haar medicatie nog zelf kan beheren. De bijbehorende signaallijst bevat een overzicht van signalen van problemen bij gebruik en beheer van medicatie.
• Signaallijst gebruiksproblemen medicatie uit de Zorg voor veilig-module ‘Medicatieveiligheid achter de voordeur’
  De module beschrijft een 5-stappenplan met een aanpak voor geneesmiddelgerelateerde problemen. Stap 1 is het signaleren van problemen. Hierbij hoort een signaallijst met een overzicht van mogelijke problemen.
• Signaallijst uit de module ‘Signalering medicatie problemen in de apotheek’
  De module beschrijft een stappenplan met een aanpak voor het signaleren van geneesmiddelgerelateerde problemen in de apotheek. Dit instrument is niet primair voor verpleegkundigen en verzorgenden, maar bevat wel een signaallijst met een overzicht van mogelijke problemen die wel voor hen geschikt is.

 Informeren naar medicatietrouw in een open gesprek

In de Nederlandse praktijk worden diverse praktijkinstrumenten gebruikt voor het bespreken van medicatietrouw in een open gesprek. Het gaat onder andere om de volgende instrumenten:

• Anamnesegesprek bij een medicatiebeoordeling (onderdeel FTO-module Polyfarmacie IVM)
  Vragenlijst is samengesteld op basis van de GMA en vragenlijst uit PHARM-onderzoek. Bevat 6 vragen die relevant zijn voor het beoordelen van medicatietrouw. Is bruikbaar voor iedereen die een gesprek over medicatie voert.
• Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA) bij een medicatiebeoordeling
  Vragenlijst voor het verkrijgen van een actueel overzicht van het daadwerkelijk geneesmiddelengebruik en relevante ervaringen daarmee door de cliënt. Is bruikbaar voor iedereen die een gesprek over medicatie voert.
• ‘Mind the gap’ guide voor discussie over medicatiegebruik
  Gespreksleidraad voor (alle relevante) zorgverleners voor het praten met adolescenten over medicatie(on)trouw van ADHD-medicatie.
• NDF-gespreksmodel Persoonsgerichte diabeteszorg
  Het gespreksmodel helpt (alle relevante) zorgverleners en cliënten met diabetes mellitus bij een goed gesprek over persoonsgerichte zorg bij diabetes mellitus. Medicatietrouw is een van de aandachtspunten daarbij.
• TRIAGE praktische vragenset
  TRIAGE-gespreksinstrument voor apothekersassistenten bij de tweede uitgifte van geneesmiddelen. Bevat een viertal vragen (en suggesties voor vervolgvragen) om ervaringen uit te vragen en eventuele barrières in medicijngebruik te signaleren en bespreken. Is bruikbaar voor iedereen die een gesprek over medicatie voert.

Moment waarop de medicatietrouw daadwerkelijk gemeten wordt

De inventarisatie in de praktijk heeft geen aanvullende instrumenten voor het gesprek en het meetmoment opgeleverd.

Meerdere studies hebben laten zien dat een goede medicatietrouw samenhangt met betere gezondheidsuitkomsten . Het RIVM berekende in 2017 dat als cliënten medicatietrouw zijn (in deze berekening aan cholesterol- en bloeddrukverlagers), dat veel gezondheidswinst oplevert tegen relatief lage kosten . Het belang van het verbeteren van de medicatietrouw is dan ook evident.

Er zijn veel interventies ontwikkeld die als doel hebben de medicatietrouw te bevorderen. Deze verschillen sterk, onder andere in type interventie, aanbieder van de interventie, doelgroep, maar ook in hoe de interventie wordt geëvalueerd (denk aan meetmethodes voor medicatietrouw). Daarnaast verschillen ze in effectiviteit. Een recente meta-analyse van de uitkomsten van 771 studies die een medicatietrouwinterventie evalueerden, concludeert dat er zeker interventies zijn die de medicatietrouw bevorderen, maar dat er nog verbetering mogelijk is . Effectieve interventies waren met name face-to-face interventies, interventies geleid door de apotheker, en interventies die zich richten op gedragsverandering en routines aanleren.

Ook VenV kunnen door het inzetten van interventies zowel ondersteuning bieden ter preventie van problemen met medicatietrouw als ondersteuning bieden bij het oplossen van problemen met medicatietrouw. Bij de inventarisatie van de interventiemogelijkheden richten we in deze module alleen op een actieve rol van verpleegkundigen en verzorgenden in het proces van bevorderen van medicatietrouw.

Voor het inzetten van de juiste interventie op het juiste moment is het belangrijk onderscheid te maken naar de fase van het medicatiegebruik. Het motiveren van een cliënt om met de medicatie te starten vraagt namelijk om een andere interventie dan het motiveren van een cliënt in regelmatig gebruiken van de medicatie. De interventies zijn dan ook ingedeeld naar fase van het medicatiegebruik (fase 1. Starten, fase 2. Gebruiken en fase 3. Stoppen). Tevens zijn de taken en verantwoordelijkheden van VenV verschillend. De interventies zijn daarom gegroepeerd per beroepsgroep.

Deze uitgangsvraag moet antwoord geven op de volgende aspecten:

• Welke interventies kunnen ingezet worden om problemen met medicatietrouw zoveel mogelijk te voorkomen en op te lossen?
• Welke interventies kunnen in welke fase van het medicatiegebruik ingezet worden?
• Welke interventies kunnen door wie ingezet worden?

Doel

Deze uitgangsvraag geeft handvatten hoe VenV cliënten met problemen met het medicatiegebruik kunnen ondersteunen door het inzetten van interventies gericht op het bevorderen van de medicatietrouw.

Cliëntpopulatie

Ambulante (niet-opgenomen) cliënten van 18 jaar en ouder die geneesmiddelen gebruiken en die zorg krijgen van VenV in de ambulante setting (extramuraal).

Beoogde gebruikers

VenV die zorg dragen voor ambulante cliënten van 18 jaar en ouder.

1. Pas als VenV een effectieve interventie toe bij ambulante cliënten van 18 jaar en ouder die geneesmiddelen (gaan) gebruiken. Doe dit om problemen met medicatietrouw te voorkómen en/of bij signalen van problemen met medicatietrouw.
2. Bepaal – voorafgaand aan de keuze van de interventie – de fase van het medicatiegebruik (fase 1. Starten, fase 2. Gebruiken, fase 3. Stoppen).

Fase 1. Starten

1. Selecteer ter voorkóming van problemen met medicatietrouw óf bij signalen van problemen met medicatietrouw in de startfase een effectieve interventie voor de startfase die het beste aansluit op de werkwijze en mogelijkheden in de eigen dagelijkse praktijk en organisatie. Zie het kader ‘Effectieve interventies in de startfase van het medicatiegebruik’ voor de mogelijkheden.

2. Ga in het gesprek met de cliënt na welke factoren die in de startfase een positieve en negatieve invloed hebben op de medicatietrouw, van toepassing zijn op de cliënt. Je kunt hierbij de overzichten van factoren met positieve en negatieve invloed in bijlage 1B ‘Factoren bij medicatietrouw’ gebruiken.

3. Je kunt in de gekozen interventie de gedragsveranderende gesprekstechnieken gebruiken uit de taxonomie van De Bruin (2009) die aansluiten bij de factoren die van toepassing zijn op de cliënt. Zie hiervoor het overzicht met gesprekstechnieken in bijlage 1C ‘Gesprekstechnieken bij medicatietrouw’.

 4. Stem de frequentie en duur van de interventie af op de situatie van de individuele cliënt.

Fase 2. Gebruiken

1. Selecteer bij signalen van problemen met medicatietrouw in de gebruiksfase een effectieve interventie voor de gebruiksfase die het beste aansluit op de werkwijze en mogelijkheden in de eigen dagelijkse praktijk en organisatie

2. Ga in het gesprek met de cliënt na welke factoren die in de gebruiksfase een positieve en negatieve invloed hebben op de medicatietrouw, van toepassing zijn op de cliënt. Je kunt hierbij de overzichten van factoren met positieve en negatieve invloed in bijlage 1B ‘Factoren bij medicatietrouw’ gebruiken.

3. Je kunt in de gekozen interventie de gedragsveranderende gesprekstechnieken gebruiken uit de taxonomie van De Bruin (2009) die aansluiten bij de factoren die van toepassing zijn op de cliënt. Zie hiervoor het overzicht met gesprekstechnieken in bijlage 1C ‘Gesprekstechnieken bij medicatietrouw’.

4. Stem de frequentie en duur van de interventie af op de situatie van de individuele cliënt.

Fase 3. Stoppen

Voor de fase waarin de cliënt op eigen initiatief – zonder overleg met de voorschrijver – stopt met het medicatiegebruik zijn geen specifieke effectieve interventies geïdentificeerd. Je kunt de werkwijze zoals beschreven in fase 1. Starten (bij herstarten) of fase 2. Gebruiken volgen.

Fase 1. Starten

In de startfase van het medicatiegebruik zijn een eenmalig groepsconsult en meerdere wekelijkse telefonische gesprekken effectieve interventies voor verpleegkundig specialisten. Voor (praktijk)verpleegkundigen en verzorgenden zijn meerdere individuele consulten, het observeren van de medicatie-inname en huisbezoeken gecombineerd met telefonische afspraken als effectieve interventies ter bevordering van de medicatietrouw beschreven. Bij meerdere interventies is een training in gespreksvoering onderdeel van de interventie.

Fase 2. Gebruiken

In de gebruiksfase van het medicatiegebruik zijn individuele reguliere consulten door verpleegkundig specialisten die getraind zijn over de aandoening, behandeling en het belang van ziekteperceptie, een effectieve interventie ter bevordering van de medicatietrouw. Voor (praktijk)verpleegkundigen en verzorgenden zijn regelmatige telefonische afspraken, meerdere individuele consulten en een huisbezoek al dan niet gecombineerd met consulten effectieve interventies. Bij meerdere interventies is een training in motivational interviewing of didactische vaardigheden onderdeel van de interventie.

Fase 3. Stoppen

Voor de stopfase van het medicatiegebruik zijn geen specifieke interventies geïdentificeerd.

Uit de literatuursearch zijn 26 interventies naar voren gekomen. Deze zijn ingedeeld naar:

• fase van medicatiegebruik (fase 1. Starten, fase 2. Gebruiken en fase 3. Stoppen)
• beroep (verpleegkundig specialist, verpleegkundigen/verzorgenden)
• manier van aanbieden (telefonisch, fysiek consult, huisbezoek of een combinatie)

Voor de beschrijving van de interventies is zoveel mogelijk aangesloten bij de TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) checklist .

Fase 1. Starten

Verpleegkundig specialisten

Er zijn twee studies gevonden met een interventie bij het starten met medicatie uitgevoerd door verpleegkundig specialisten. Uit een studie van hoge kwaliteit blijkt een eenmalig groepsconsult een effectieve interventie . Ook een reeks van wekelijkse telefonische gesprekken (14 in 16 weken) is effectief . Voor meer details over de inhoud van de interventies zie tabel 16 in bijlage 8B.

Tabel 4: Effectieve interventies bij het starten met medicatie door verpleegkundig specialisten
* In groen: studie van hoge kwaliteit vanwege laag risico op bias op tenminste vijf domeinen

(Praktijk)verpleegkundigen en verzorgenden

Er zijn vijf studies gevonden met een interventie bij het starten met de medicatie uitgevoerd door (praktijk)verpleegkundigen en/of verzorgenden, waarvan één studie met een objectieve meetmethode . Effectieve interventies zijn een reeks van individuele consulten, observeren van de inname en huisbezoeken gecombineerd met telefonische afspraken. Twee studies beschrijven een training in motivational interviewing of didactische informatie en educatieve technieken voorafgaand aan de interventie. Voor meer details over de inhoud van de interventies zie tabel 17 in bijlage 8B.

Tabel 5: Effectieve interventies bij het starten met medicatie door (praktijk)verpleegkundigen en verzorgenden

Fase 2. Gebruiken

Verpleegkundig specialisten

Er is één studie gevonden met een interventie in de gebruiksfase van medicatie uitgevoerd door verpleegkundig specialisten . Deze studie beschrijft de effectiviteit van individuele reguliere consulten. De verpleegkundig specialist werd getraind over de aandoening, behandeling en belang van ziekteperceptie. De studie is van hoge kwaliteit en gebruikt een objectieve meetmethode. Voor meer details over de inhoud van de interventie zie tabel 18 in bijlage 8B.

Tabel 6: Effectieve interventies bij het gebruiken van medicatie door verpleegkundig specialisten
* In paars: studie van hoge kwaliteit (vanwege laag risico op bias op tenminste vijf domeinen) én met een objectieve meetmethode

(Praktijk)verpleegkundigen en verzorgenden

Er zijn 15 studies gevonden met een interventie in de gebruiksfase van medicatie uitgevoerd door (praktijk)verpleegkundigen en/of verzorgenden. Vier studies – waarvan twee van hoge kwaliteit – beschreven regelmatige telefonische afspraken als effectieve interventie. Zes studies toonden aan dat meerdere individuele consulten succesvol zijn bij het bevorderen van medicatietrouw, waarvan één studie van hoge kwaliteit , één studie met een objectieve meetmethode en één studie van zowel hoge kwaliteit als met een objectieve meetmethode . In vijf studies werd een huisbezoek al dan niet gecombineerd met consulten. Twee studies waren van hoge kwaliteit en één studie van zowel hoge kwaliteit als met een objectieve meetmethode . Zes studies beschrijven een (meerdaagse) training in motivational interviewing of didactische vaardigheden voorafgaand aan de interventie. Voor meer details over de inhoud van de interventies zie tabel 19 in bijlage 8B.

Tabel 7: Effectieve interventies bij het gebruiken van medicatie door (praktijk)verpleegkundigen en verzorgenden

Multidisciplinaire samenwerking

Er is één studie met een effectieve interventie door samenwerking van verpleegkundigen met andere zorgverleners (Carrion et al., 2013). Onduidelijk is op welke momenten de interventie plaatsvond. Voor meer details over de inhoud van de interventie zie tabel 20 in bijlage 8B.

Tabel 8: Effectieve interventies bij het gebruiken van medicatie door multidisciplinaire samenwerking

Fase 3. Stoppen

Voor deze fase zijn geen specifieke interventies geïdentificeerd.