De cliënt heeft verschillende rechten waar verpleegkundigen of verzorgenden rekening mee moeten houden bij de verslaglegging. De volgende alinea’s vatten ze samen.

Rechten van cliënten bij verslaglegging
Aanvullen, verbeteren, afschermen en vernietigen (artikel 7:454 BW, artikel 7:455 BW)
De cliënt heeft als hij of zij dat wil, het recht een eigen verklaring aan de formele verslaglegging toe te voegen. Een cliënt kan verzoeken gegevens die je opschrijft in het dossier te vernietigen, aan te vullen, te verbeteren of af te schermen. Je moet dit verzoek honoreren, wanneer er geen aanmerkelijk belang is voor een ander dan de cliënt. 

Inzage en afschrift van het dossier (artikel 7:456 BW)
De cliënt heeft recht op inzage in en/of een afschrift van zijn of haar dossier. Dit geldt voor zowel papieren dossiers als voor elektronische dossiers. Inzage in en/of een afschrift van het dossier mag doorgaans niet worden geweigerd aan de cliënt. 

Geheimhouding (artikel 7:457 BW)
De cliënt of diens vertegenwoordiger moet toestemming hebben gegeven wanneer aan anderen informatie over de cliënt of inzage in diens dossier of een kopie daarvan wordt gegeven. Uitzondering op de toestemmingsvereiste is het verstrekken van gegevens of inzage in het dossier aan zorgprofessionals die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst (vaak medebehandelaar) of aan de vervanger (waarnemer) van de zorgprofessional. De medebehandelaar of waarnemer mag enkel informatie ontvangen die van belang is voor zijn of haar aandeel in de behandeling. 

Informatie over gegevensverwerking 
Zorgorganisaties en (zelfstandig gevestigde) zorgprofessionals moeten voor de verwerking van persoonsgegevens toestemming vragen aan de cliënt. Een cliënt heeft recht op informatie over wat wordt genoteerd en wat er mee wordt gedaan. Dit betekent dat de cliënt recht heeft op informatie en uitleg over wat gerapporteerd wordt en wat het doel van de verslaglegging is. 

Informatie over cliëntenrechten
De cliënt dient geïnformeerd te zijn over zijn of haar rechten met betrekking tot het dossier en de omgang met zijn of haar gegevens. 

Naast de wettelijke rechten van de cliënt staan ook wettelijke plichten van zorgprofessionals en zorgorganisaties. De volgende alinea’s bieden een overzicht van deze plichten.

Plichten van zorgprofessionals en zorgorganisaties bij verslaglegging 
Dossierplicht (artikel 7:454 BW)
Zorgorganisaties en zelfstandig gevestigde zorgprofessionals moeten voor iedere cliënt een eigen dossier aanleggen. Volgens de WGBO moet de verpleegkundige of verzorgende in het dossier alle gegevens over de gezondheid van de cliënt en de uitgevoerde handelingen noteren die noodzakelijk zijn voor een goede zorgverlening. De wet vertelt niet precies om welke gegevens het gaat. Beroepsnormen, handreikingen en richtlijnen zijn in dit kader een goed hulpmiddel om de bedoeling van de wet een praktische betekenis te geven.

Zorgplan 
Het zorgplan is een onderdeel van het dossier. Uit de Wet langdurige zorg (Wlz) volgt dat verpleegkundigen of verzorgenden verplicht zijn om een zorgplan op te stellen. In het zorgplan worden de afspraken vastgelegd die de zorgaanbieder met de cliënt maakt over de zorg en ondersteuning. In de Wlz is vastgelegd dat de zorgaanbieder binnen zes weken na aanvang van de zorgverlening, onderscheidenlijk een evaluatie en actualisatie, de uitkomsten van de bespreking met de cliënt vastlegt in een zorgplan (artikel 8.1.1 Wlz tot en met artikel 8.1.3 Wlz). Waar de situatie dit toelaat dient dit zoveel mogelijk in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger te gebeuren.

De eerste versie van het zorgplan dient ondertekend te worden door de cliënt/diens vertegenwoordiger. Bij wijzigingen in het zorgplan is een handtekening geen vereiste.

In de paragraaf “Het elektronisch dossier en NEN-normen” wordt op het aspect van herleidbaarheid nader ingegaan (zie in die paragraaf de uitleg over NEN 7513).

Bewaarplicht en bewaartermijnen (artikel 7:454 BW)
Het dossier, inclusief de door verpleegkundigen en verzorgenden vastgelegde gegevens, moet minimaal 20 jaar bewaard worden, te rekenen vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier heeft plaatsgevonden, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.

Op grond van de Archiefwet moet in Universitair Medische Centra een aantal basisdocumenten gedurende 115 jaar bewaard worden. Deze lange bewaarplicht geldt voor de ontslagbrief, het operatieverslag, het anesthesieverslag, het PA-verslag, het verslag van spoedeisende hulp en alle informatie over calamiteiten.

Informatieplicht
Wanneer je als verpleegkundige of verzorgende gegevens in het dossier noteert, heb je een informatieplicht tegenover de cliënt. De cliënt moet geïnformeerd worden over wie (welke zorgprofessional) voor de verwerking en de opslag van de gegevens verantwoordelijk is. Ook is het van belang om de patiënt te informeren welke zorgverleners inzage hebben in het dossier.