Het verpleegkundig proces omvat de volgende fasen:

Het verzamelen van gegevens is een continu proces. Het begint bij de anamnese, als de cliënt in zorg komt. Tijdens het zorgproces worden doorlopend gegevens verzameld. Het is belangrijk dat je deze goed en eenduidig vastlegt en bijhoudt. Eenduidig wil zeggen dat termen, begrippen en zinnen in de verslaglegging maar voor één uitleg vatbaar zijn.

Documentatie van persoonsgegevens van de cliënt gebeurt in de eerste fase van het verpleegkundig proces: de fase van gegevensverzameling. Denk bij persoonsgegevens aan de naam van de cliënt, het adres, de geboortedatum, het geslacht en de nationaliteit. Deze gegevens zijn altijd nodig omdat het belangrijk is om precies te weten om wie het gaat, of om te bepalen dat het om de juiste persoon gaat. Daarnaast is het relevant om de naam en het telefoonnummer van de contactpersoon van de cliënt te noteren.

Verpleegkundigen en verzorgenden leggen persoonsgegevens vast als de cliënt in zorg komt. Het kan ook zijn dat persoonsgegevens door anderen (dan verpleegkundigen en verzorgenden) worden vastgelegd, bijvoorbeeld als de cliënt eerder in zorg is gekomen via de huisarts.

Om zorg te kunnen verlenen die aansluit bij de behoeften, moet je ook zorggegevens over de gezondheidstoestand en het welbevinden van de cliënt verzamelen en documenteren. Het verzamelen van gegevens over de cliënt wordt ook wel aangeduid met ‘het afnemen van een anamnese’. Een anamnese is een systematische verzameling van relevante gegevens over de cliënt en diens omstandigheden.

Van verpleegkundigen en verzorgenden wordt verwacht dat ze relevante gegevens onderkennen, bijvoorbeeld om actuele en potentiële cliëntproblemen op basis van een duidelijke vraagverheldering te kunnen registeren. Bij de groep kwetsbare ouderen kan het bijvoorbeeld van belang zijn om in kaart te brengen wat de woonsituatie is, met het oog op (toekomstige) beperkingen. In veel gevallen is ook de familiesituatie van belang, in het bijzonder als er spraken is van zorg aan minderjarige kinderen.

Het verzamelen van gegevens is nodig om de zorgvraag te concretiseren en cliëntproblemen te kunnen herkennen. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen het verzamelen van subjectieve, objectieve en contextgegevens.

Subjectieve gegevens zijn de klachten, symptomen die de cliënt ervaart. Deze gegevens worden veelal verzameld door middel van een gesprek met de cliënt en/of zijn naasten.

Voorbeelden van subjectieve gegevens

Objectieve gegevens zijn de scores of uitkomsten die via metingen of vragenlijsten worden gemeten of die objectief worden geobserveerd. Dit kunnen bepaalde kenmerken, symptomen of klachten zijn.

Voorbeelden van objectieve gegevens

Contextgegevens zijn gegevens over de omgeving, achtergrond en (risico)factoren van de cliënt, die van invloed kunnen zijn op de gezondheidstoestand of het welbevinden.

Voorbeelden van contextgegevens

Op basis van de verzamelde gegevens wordt een zorgplan opgesteld, in overleg met de cliënt.

Het zorgplan is een hulpmiddel om informatie over de cliënt te structureren, en inzichtelijk te maken wat de status en resultaten van de zorg zijn.

 

Het zorgplan bestaat uit de volgende onderdelen:

1.    Actuele en potentiële cliëntproblemen (inclusief onderbouwing via subjectieve, objectieve of contextgegevens).

2.    Doelen (gewenste zorgresultaten).

3.    Verpleegkundige en verzorgende interventies.

4.    Evaluatie van bereikte zorgresultaten.

Een zorgplan kan meerdere cliëntproblemen bevatten en wordt zo opgebouwd dat zorgverleners en cliënten de logische verbinding met interventies en acties en met zorgresultaten kunnen begrijpen. In de volgende paragrafen worden de verschillende onderdelen van het zorgplan verder toegelicht.

Op basis van de verzamelde gegevens uit de anamnese worden een of meerdere, actuele of potentiële cliëntproblemen vastgesteld. Een cliëntprobleem kan voortkomen uit een ziekte of een aandoening en kan bijvoorbeeld worden beschreven als een complicatie of functionele beperking. Maar het kan ook een preventievraagstuk zijn. Van belang is dat je onderbouwt hoe je tot een cliëntprobleem bent gekomen, dit betekent dat je aangeeft welke subjectieve, objectieve of contextgegevens hieraan ten grondslag liggen. 

Indien er verpleegkundig of verzorgend handelen nodig is, wordt er een zorgplan opgesteld bij dit cliëntprobleem.

Voorbeeld cliëntprobleem
Een cliënt heeft een wond in de bilnaad. Verzorgende José vermoedt dat dit een smetplek is. José ziet een vochtige/verouderde huid. Wanneer zij op de huid drukt, ziet zij een wegdrukbare roodheid en dat de druk ter hoogte van de huidafwijking niet verhoogd is. Er is geen inwerking van urine of feces. De cliënt is beperkt mobiel.

Op basis van de verschijnselen die José heeft geobserveerd, concludeert zij dat er sprake is van smetten (intertrigo). José baseert zich daarbij op de kennis die beschreven is in de richtlijn ‘Smetten’.

Omdat José de (objectieve) gegevens heeft genoteerd, volgt daarna haar conclusie dat het om smetten gaat. José legt deze conclusie eveneens vast in het zorgdossier en stelt een zorgplan op. Haar collega’s die de zorg overnemen, kunnen terugvinden waarom José tot dit besluit gekomen is.

Een overzicht van één of meer cliëntproblemen heeft tot doel om de cliënt en alle betrokken zorgverleners te informeren over gezondheidstoestand en welbevinden van de cliënt. Het geeft inzicht in welke cliëntproblemen verpleegkundig of verzorgend handelen nodig maken.

Daarna worden doelen (gewenste zorgresultaten) geformuleerd. Ieder doel relateer je aan een vastgesteld cliëntprobleem. Een doel wordt geformuleerd om vast te leggen welk zorgresultaat wordt nagestreefd. Een doel wordt gerelateerd aan een (lichamelijke, geestelijke, sociale of functionele) status, bijvoorbeeld ‘onafhankelijkheid’ bij de toiletgang.

Een doel (gewenst zorgresultaat) kan ook worden uitgedrukt met behulp van een meetwaarde, bijvoorbeeld een bepaalde hoogte van een pijnscore. Het doel is terug te vinden in het zorgdossier, omdat anders niet kan worden aangetoond of je handelen effectief is geweest. Je moet immers kunnen bijsturen als het doel niet bereikt wordt.

Vervolgens worden verpleegkundige of verzorgende interventies gekozen en gedocumenteerd. Interventies zijn in dit verband handelingen die worden uitgevoerd door of onder leiding van een verpleegkundige of verzorgende om een directe of indirecte verbetering, of behoud van de gezondheidstoestand van een cliënt, tot stand te brengen.

De interventies zijn gericht op de vastgestelde actuele of potentiële cliëntproblemen. Deze interventies dienen gekozen te worden op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs dat de interventie effectief is, de ervaring van de verpleegkundige of verzorgende, en de waarden, de wensen of de voorkeur van de cliënt. Deze drie factoren worden tegen elkaar afgewogen.  Uitgangspunt is zoveel mogelijk tot gezamenlijke besluitvorming te komen. Gezamenlijke besluitvorming met de cliënt is echter niet altijd te realiseren: bijvoorbeeld bij gedwongen opnames in de GGZ, bij mensen met gevorderde dementie of een ernstige verstandelijke beperking en bij spoedeisende, acute, levensbedreigende situaties. Ook dan is het van belang om te documenteren in het dossier waarom je als verpleegkundige of verzorgende voor bepaalde interventies hebt gekozen.

Soms worden interventies ingezet ten behoeve van artsen of andere disciplines, zoals het voorbereiden van cliënt voor onderzoek, of een bloeddrukmeting als iemand recent terug is van een operatieve ingreep. Deze interventies zijn weliswaar niet direct verbonden aan een cliëntprobleem dat op dat moment letterlijk met de cliënt is geformuleerd, maar gelden natuurlijk wel als onderdeel van de verpleegkundige verslaglegging. Zeker als de uitkomsten anders zijn dan gebruikelijk, is het van belang dat verpleegkundigen en verzorgenden daarover rapporteren in het dossier.

Ook de evaluatie wordt beschreven. In een evaluatie worden de bereikte zorgresultaten vergeleken met de vastgestelde doelen (gewenste zorgresultaten). Daarmee geef je een oordeel over de effectiviteit van de ingezette interventies. In evaluaties beoordeel je, zo mogelijk in overleg met de cliënt, de interventies.

Van verpleegkundigen en verzorgenden wordt verwacht dat zij kunnen inschatten hoe vaak het nodig is om de zorg te evalueren.

Zorginhoudelijke richtlijnen die gaan over interventies bij specifieke cliëntproblemen geven vaak de wenselijke of noodzakelijke frequentie van evalueren.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen:

  1. Evaluaties van bereikte zorgresultaten (tussenevaluatie) en
  2. Eindevaluaties en – indien van toepassing – de verpleegkundige overdracht.

Bij een evaluatie van bereikte zorgresultaten (tussenevaluatie) beschrijf je de bereikte zorgresultaten en deze vergelijk je met de vastgestelde doelen (gewenste zorgresultaten). Hierdoor wordt ook inzichtelijk wat de (geobserveerde of gemeten) effectiviteit van ingezette interventies is. Het kan aanleiding geven om het zorgplan bij te stellen, bijvoorbeeld wanneer een cliëntprobleem niet meer actueel is en eventueel op te stellen nieuwe doelen (gewenste zorgresultaten).

Voorbeelden van zorgresultaten

De evaluatie van de bereikte zorgresultaten (tussenevaluatie) vindt doorlopend plaats in het hele zorgtraject. De tussenevaluatie wordt in de voortgangsrapportage beschreven. Voor elk cliëntprobleem houd je indien nodig een voortgangsrapportage bij. De voortgangsrapportage is een communicatiemiddel tussen verpleegkundigen en verzorgenden onderling en met andere disciplines. Opvolgende beroepsbeoefenaren moeten aan de hand van de voortgangsrapportage de zorgverlening kunnen continueren. Daarnaast is de voortgangsrapportage van belang voor het bijsturen van de zorg op grond van de actuele situatie van de cliënt. Een voortgangsrapportage wordt ook wel ‘tussenrapportage’ genoemd.

Om de continuïteit van de zorg te waarborgen is het van belang dat je in de voortgangsrapportage:

Naast tussenevaluaties, vindt ook een eindevaluatie over de bereikte zorgresultaten plaats. De eindevaluatie gebeurt aan het eind van een zorgtraject. 

Een eindevaluatie kan leiden tot een verpleegkundige overdracht van de zorg. Deze richtlijn gaat ervan uit dat de verpleegkundige overdracht een herkenbaar onderdeel is van het zorgdossier. 

De overdracht wordt opgesteld bij overplaatsing van de cliënt naar een andere afdeling, team, zorgsetting, of bij de inzet van andere disciplines. Een verpleegkundige of verzorgende overdracht is een eindevaluatie van het zorgproces tot aan dat moment.

De overdracht stel je op in overleg met de cliënt, of de naaste die de cliënt vertegenwoordigt. Met de overdracht worden verantwoordelijkheden formeel overgedragen.

Om de continuïteit en veiligheid van de zorg te waarborgen draag je gegevens over die nodig zijn om het zorgproces na overplaatsing voort te zetten.

Voor een goede overdracht, moet je antwoorden op de volgende vragen vastleggen:

In de overdracht moet ook duidelijk zijn welke medicatie de cliënt gebruikt, of en zo ja wanneer de medicatie is toegediend en eventuele bijzonderheden bij de medicatie.