Het elektronisch zorgdossier
In Nederland werken verpleegkundigen en verzorgenden steeds vaker met een elektronisch zorgdossier (zie ook toelichting bij de Overwegingen van uitgangsvraag 2). Deze richtlijn sluit daarbij aan en gaat ervanuit dat de gegevens zoveel mogelijk digitaal worden vastgelegd in het elektronisch zorgdossier. Elektronische verslaglegging heeft als voordeel dat gegevens in principe automatisch ingelezen kunnen worden, zodat dubbele invoer wordt voorkomen.

Het digitaal vastleggen biedt in principe ook de mogelijkheid om gegevens zonder extra registratielast te hergebruiken, bijvoorbeeld door andere zorgverleners, voor het afleiden van financiële gegevens of kwaliteitsinformatie en voor onderzoek. Dit is in Nederland echter nu nog lang niet altijd mogelijk, waardoor verpleegkundigen en verzorgenden nog onvoldoende gebruik kunnen maken van de voordelen van elektronische verslaglegging.

Huidige knelpunten bij overdracht van zorg
Verpleegkundigen en verzorgenden gebruiken in Nederland (en ook internationaal) in het zorgdossier verschillende classificaties om de gegevens te ordenen, zoals het Omaha System, NANDA-I, NIC en NOC (Ook wel ‘NNN’ of ‘N3’ genoemd). 

Deze classificaties geven richting aan de dossiervoering en helpen ook om de cliëntproblemen, interventies en zorgresultaten op een gestructureerde manier vast te leggen.

Echter, de verschillende classificaties hanteren onderling geen eenduidige taal om de zorg te omschrijven, waardoor er verschil is in de manier waarop gegevens worden vastgelegd (zie voorbeeld in kader).

Dit zorgt ervoor dat de gegevens niet altijd uitwisselbaar zijn wanneer een cliënt van zorgorganisatie wisselt. Informatie die tussen organisaties wordt uitgewisseld kan verloren gaan en de continuïteit en veiligheid van de zorg wordt belemmerd wanneer verpleegkundigen en verzorgenden elkaars taal niet begrijpen. 

Voorbeeld: knelpunt bij de overdracht van zorg
Verpleegkundige Willeke werkt op de afdeling chirurgie in een ziekenhuis. Daar heeft zij te maken met mevrouw van Vliet die problemen heeft met lopen en in een huidplooi smetten heeft. Als mevrouw naar huis mag, vult Willeke de overdracht digitaal in. Zij beschrijft dat mevrouw van Vliet een ‘ambulantietekort’ (NANDA-I diagnose) heeft. Zij geeft daarnaast aan dat mevrouw een ‘huiddefect’ (eveneens een NANDA-I diagnose) heeft. De overdracht wordt digitaal verstuurd naar de wijkverpleging.
Annemarie, die als wijkverpleegkundige de zorg van mevrouw van Vliet overneemt, opent de overdracht, maar moet de gegevens handmatig in haar eigen zorgdossier invoeren, want het informatiesysteem waar Annemarie mee werkt kent de termen ‘ambulantietekort’ en ‘huiddefect’ niet. Annemarie moet nu bedenken hoe deze termen zich vertalen naar de termen die in het systeem dat zij gebruikt staan (via Omaha System), en noteert onder het aandachtgebied ‘neuro/musculaire/skeletfunctie’ dat mevrouw een ‘afwijkend gangpatroon/stoornis in het verplaatsen’ heeft. Daarnaast noteert zij onder het aandachtgebied ‘huid’ het signaal ‘wond/decubitus’ en voegt handmatig toe dat het om smetten gaat. Doordat Willeke en Annemarie de cliëntproblemen niet op dezelfde manier beschrijven, is Annemarie veel tijd kwijt aan het omzetten van deze informatie en moet zij navraag doen bij mevrouw van Vliet.

Leren en verbeteren van kwaliteit van zorg
Verpleegkundigen en verzorgenden willen ook kunnen beoordelen of een ingezette interventie heeft gewerkt of dat andere interventies nodig zijn. Gegevens uit het zorgdossier moeten een belangrijke informatiebron zijn om te kunnen reflecteren op het eigen handelen, om te bepalen of de zorg effectief is geweest en om verantwoording af te kunnen leggen aan de cliënt en collega’s.

Verpleegkundigen en verzorgenden willen daarnaast ook leren van elkaars handelen over de eigen organisatiegrenzen heen.

Door onderzoek te doen op basis van de gegevens uit veel zorgdossiers, kunnen verpleegkundigen en verzorgenden van elkaar leren. Dit is van belang voor de ontwikkeling en professionalisering van het vak. 

Daarvoor is het wel nodig dat signalen, observaties, problemen, interventies of zorgresultaten met eenduidige taal worden vastgelegd in het zorgdossier. Op dit moment gebeurt dit nog te weinig.

Voorbeeld: knelpunt bij het leren en verbeteren van kwaliteit van zorg
Een cliënt heeft decubitus categorie 2 met blaar. Verpleegkundige Sophie zet interventies in om de wond van de cliënt te verzorgen. In het zorgdossier noteert Sophie voor de decubitus de volgende interventies: ‘behandelen en procedures toepassen’ en daarnaast kiest zij: ‘wondzorg/verband verschonen via aanbevolen techniek’. Deze interventies zijn afgeleid van het Omaha System. Verpleegkundige Marie-José werkt in een andere zorgorganisatie en kan in het zorgdossier de volgende interventies noteren: ‘wondverzorging’ en ‘bewaking van de huidconditie’.
Deze zijn afgeleid van de classificaties van verpleegkundige interventies (NIC).
Zowel bij Sophie als bij Marie-José is niet duidelijk welke behandeling of procedures zijn ingezet of hoe de wondzorg praktisch is uitgewerkt. Hoe bewaken zij de wondconditie? En in welke frequentie? Welke verbandmiddelen of materialen worden gebruikt? Enzovoort.
Om van elkaar te kunnen leren, om te kunnen reflecteren en te verbeteren is het belangrijk om elkaar te begrijpen en afspraken te maken over hoe de zorg op een eenduidige manier wordt uitgewerkt en er in het zorgdossier wordt genoteerd. Eenduidigheid van taal is daarbij, zo blijkt uit deze casus, een vereiste.

Belang van eenduidigheid van taal
Cliënten kunnen te maken hebben met verschillende zorgaanbieders. Informatie over de gezondheid van deze cliënten worden dus op verschillende plaatsen opgeslagen. Voor verpleegkundigen en verzorgenden, maar ook voor cliënten en naasten is het verwarrend dat voor de zorg geen eenduidige taal wordt gebruikt. De ene keer is er bijvoorbeeld sprake van een ‘ambulantietekort’ en een andere keer wordt gesproken van een ‘afwijkend gangpatroon’ of ‘stoornis in het verplaatsen’. Het gevolg is dat deze gegevens niet automatisch kunnen worden ingelezen en hergebruikt kunnen worden.  Verpleegkundigen nemen deze gegevens handmatig over of kunnen de gegevens niet verwerken in het zorgdossier. Om de eigen regie van cliënt te faciliteren binnen zijn/haar eigen zorgproces, is eenduidige taal ook voor cliënten van belang. 

Een ontwikkeling naar eenduidige taal binnen de verpleegkundige en verzorgende verslaglegging is dan ook noodzakelijk.  Gegevens moeten gedeeld kunnen worden over de grenzen van de eigen zorgorganisatie heen, en moeten dus voor iedere zorgverlener en cliënt toegankelijk en begrijpelijk zijn. Het ontwikkelen van eenduidige taal – SNOMED CT – vindt op landelijk niveau plaats – zie kader.

SNOMED CT
De beroepsorganisatie V&VN en verschillende andere partijen, zoals de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), GGZ-Nederland, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de beroepsvereniging voor medisch specialisten (Federatie van Medisch Specialisten) en nog vele anderen zetten zich in om de uitwisselbaarheid en vergelijkbaarheid van gegevens te verbeteren. Het is namelijk niet alleen belangrijk dat verpleegkundigen en verzorgenden, maar dat zorgprofessionals elkaar begrijpen. Zij moeten elkaars gegevens kunnen hergebruiken indien dit relevant is. Een pijnscore is niet alleen relevant voor de verpleegkundige, maar een fysiotherapeut of een medisch specialist kan deze informatie ook gebruiken voor zijn zorgplan. Daarom is ingezet op de gemeenschappelijke taal SNOMED CT. Voor meer informatie over SNOMED CT, zie: SNOMED National Release Center – Nictiz.

Op landelijk niveau worden ook afspraken gemaakt over de wijze waarop eenduidige gegevens moet worden ingebouwd in het elektronisch zorgdossier. Deze afspraken worden zorginformatiebouwstenen genoemd (voor meer informatie, zie het nu volgende kader).

Zorginformatiebouwstenen (ZIB)
Het op eenzelfde manier vastleggen van gegevens in het zorgdossier is belangrijk om verwarring te voorkomen.  Zeker als de cliënt wordt overgedragen van de ene naar de andere zorgorganisatie. De verpleegkundige zal bij onduidelijkheden navraag moeten doen bij haar collega, of bij de cliënt, of dat het een decubituswond betreft, of dat het om smetten (intertrigo) gaat of om een ulcus cruris. De afspraken die gemaakt worden over de manier waarop gegevens moeten worden ingebouwd, worden vastgelegd in ‘zorginformatiebouwstenen’ (www.zibs.nl). De afspraken worden door professionals vastgesteld en zijn voor softwareleveranciers van belang omdat zij gegevens inbouwen in het zorgdossier. De zorginformatiebouwsystemen zijn in beheer bij Nictiz (www.nictiz.nl).

Eenduidige taal wordt door V&VN, VWS en andere landelijke partijen bevorderd. SNOMED CT is ook het uitgangspunt bij informatiestandaarden, dat wil zeggen de landelijk vastgestelde afspraken over taal en de wijze waarop gegevens door professionals vastgelegd moeten worden. Het gebruik van informatiestandaarden is een middel om eenduidige taal te bevorderen.

Het doel van deze informatiestandaarden is dat vergelijkbare gegevens beschikbaar komen, zodat onwenselijke variaties in het handelen tussen verpleegkundigen en verzorgenden wordt beperkt. Via deze informatiestandaarden kunnen verpleegkundigen en verzorgenden leren en verbeteren, omdat gegevens met de juiste kwaliteit worden vastgelegd (zie ook https://www.nictiz.nl/standaardisatie/informatiestandaarden/).  

De informatiestandaard eOverdracht is op dit moment al beschikbaar. Dat is belangrijk, omdat per jaar ongeveer honderdduizenden overdrachten door verpleegkundigen en verzorgenden plaats vinden. Uit de knelpuntenanalyse (zie Bijlage 6) was bekend dat bij overdracht tussen verschillende settingen de verschillende elektronische zorgdossiers vaak niet op elkaar aansluiten.

De informatiestandaard eOverdracht moet dit knelpunt wegnemen. In de eOverdracht zijn afspraken vastgelegd over welke informatie verpleegkundigen en verzorgenden dienen vast te leggen en over te dragen. Meer informatie over de eOverdracht is ook te vinden in de ‘Informatieparagraaf’ (zie Addendum bij deze richtlijn). Via de ‘Informatieparagraaf’ wordt een toelichting gegeven op de afspraken die gemaakt zijn met betrekking tot het documenteren van gegevens ten behoeve van de verslaglegging in het elektronisch zorgdossier en de verpleegkundige overdracht. Tevens zijn bij de ‘Informatieparagraaf’ processchema’s bijgevoegd die de volgende processen visualiseren:

Gebruik van de eOverdracht moet ertoe leiden dat verpleegkundigen en verzorgenden minder tijd kwijt zijn aan het overtypen van informatie, er minder fouten worden gemaakt en de overdracht meer eenduidig en volledig gebeurt.

Het komen tot eenduidige taal en landelijke afspraken over de wijze van inbouwen van gegevens in zorgdossiers, is een proces wat niet van de een op andere dag tot stand komt. Verschillende partijen werken samen aan het eenduidig maken van gegevens, zodat verpleegkundigen en verzorgenden deze gegevens onderling kunnen delen en uitwisselen, zonder dubbele invoer of extra registratielast. Deze richtlijn bevat aanbevelingen (met name aanbeveling 7) die aansluit bij deze ontwikkeling naar meer eenduidigheid van taal.

Wat is er al?

Wat betekent de ontwikkeling naar eenduidige taal voor verpleegkundigen en verzorgenden?
Hiervoor is een uiteenzetting gegeven over het belang van eenduidige taal en de landelijke ontwikkelingen die hieromtrent in gang zijn gezet. Door eenduidige taal kunnen gegevens uitgewisseld worden, waardoor bijvoorbeeld het zorgplan een op een overdraagbaar wordt. Uiteraard vraagt dit aanpassingen van de zorgdossiers in de zorgorganisatie.

Het betekent dat gegevens bijvoorbeeld specifieker worden. De aanpassingen wordt op organisatieniveau en in samenwerking met de softwareleverancier van het zorgdossier uitgevoerd.

Hoewel de ontwikkeling van eenduidige taal een ontwikkeling op landelijk niveau is, kunnen verpleegkundigen en verzorgenden ook zelf het belang van eenduidigheid van taal onder de aandacht brengen van bijvoorbeeld de Verpleegkundige Advies Raad (VAR); project- of werkgroepen over elektronische zorgdossiers, Raden van Bestuur; Ondernemingsraden.

Ontwikkeling van persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO)
In de huidige zorg wordt veel waarde gehecht aan gedeelde besluitvorming en eigen regie. Mede daarom is het van belang dat verpleegkundigen en verzorgenden de cliënt betrekken bij de verslaglegging. Een belangrijke ontwikkeling in dit verband is dat het Ministerie van VWS, Patiëntenfederatie Nederland en andere partijen aan het toewerken zijn naar de introductie van de persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). Dit is een applicatie waarmee iedere burger in Nederland toegang gaat krijgen tot zijn of haar eigen gezondheidsomgeving. Door gegevens digitaal te ontsluiten in een eigen PGO, kan de cliënt (of diens vertegenwoordiger) zijn/haar gegevens altijd inzien, maar ook wijzigen of verwijderen, bijvoorbeeld omdat deze niet (meer) juist zijn.

De gedachte achter een PGO is dat cliënten betere regie kunnen voeren over de eigen gezondheid en zorg en zich beter voorbereiden op een gesprek met een verpleegkundige, verzorgende of andere betrokken zorgverleners. Dat is ook van belang voor gezamenlijke besluitvorming. Daarnaast kunnen door de PGO mantelzorgers en familie ook beter worden geïnformeerd over de situatie van hun naaste.

(https://www.medmij.nl/pgo;
https://www.medmij.nl/wp-content/uploads/2018/10/Zorgvisie-ICT4_41186-2018_19_04-I_Baas-over-eigen-zorgdata-002.pdf).