In de project- en adviesgroep is er consensus dat het zorgdossier altijd een weergave moet zijn van alle fasen van het verpleegkundig proces. Dat impliceert dat het elektronisch dossier ruimte moet bieden om alle fasen van het verpleegkundige proces overzichtelijk te kunnen documenteren.

Verpleegkundigen en verzorgenden verzamelen in de eerste fase van het verpleegkundig proces gegevens over vragen en problemen van een cliënt en diens naasten, in relatie tot gezondheid en ziekte.

Daarnaast zetten zij interventies in en werken zij toe naar zorgresultaten die zijn afgestemd met de cliënt. In het zorgdossier kunnen verpleegkundigen en verzorgenden deze gegevens vastleggen in een anamnese en een zorgplan. Het verpleegkundig proces en de documentatie ervan wordt gezien als een continu proces van gegevens verzamelen (anamnese), het vaststellen van een zorgplan en de evaluatie van de voortgang.

Echter, de onderdelen van het verpleegkundig proces, gegevensverzameling (anamnese), zorgplan en evaluatie, sluiten nu nog niet altijd logisch en overzichtelijk op elkaar aan in het elektronisch zorgdossier.

In de volgende paragraaf wordt nader ingegaan op een goede weergave van het verpleegkundig proces in het zorgdossier. Daarnaast wordt via een ‘Informatieparagraaf’ (zie Addendum bij deze richtlijn) een toelichting gegeven op de afspraken die gemaakt zijn met betrekking tot het documenteren van gegevens ten behoeve van de verslaglegging in het elektronisch zorgdossier en de verpleegkundige overdracht. Tevens zijn bij de ‘Informatieparagraaf’ processchema’s bijgevoegd die de volgende processen visualiseren:

• Het verpleegkundig proces. Dit processchema geeft het generieke verpleegkundige proces weer dat intra- en extramuraal plaatsvindt, ongeacht de zorgsector.
• De verpleegkundige overdracht. Deze processchema’s geven het generieke overdrachtsproces weer voor de acute en geplande overdracht.