2.3.3.1 Belang eerste 1000 dagen

De eerste 1000 dagen van een kind zijn cruciaal voor een gezonde ontwikkeling en de ontplooiing en kansen op latere leeftijd . Achterstanden in de ontwikkeling kunnen op latere leeftijd (deels) worden ingehaald, maar dit inhaalproces verloopt doorgaans minder snel en minder optimaal dan in de vroege periode. Risicofactoren voor de zwangerschap en het kind zijn bijvoorbeeld: de aanwezigheid van één of meerdere psychische problemen of psychische aandoeningen bij de zwangeren of de eventuele partner, psychosociale problemen, een nadelige leefstijl of vroeggeboorte (<37 weken zwangerschapsduur) .

Epigenetische veranderingen zijn omkeerbare erfelijke veranderingen in de activiteit van genen. De omgeving tijdens de vroege embryonale ontwikkeling kan een (negatief) effect hebben op de gezondheid maanden of jaren na de blootstelling. Deze veranderingen kunnen ontstaan onder invloed van bijvoorbeeld leefstijl, maar ook stress, en hebben een langdurige invloed op de gezondheid van het kind.

2.3.3.2 Risico en beschermende factoren

Hieronder volgt een beschrijving van mogelijke risicofactoren en de gevolgen daarvan voor de zwangerschap en/of het kind, gebaseerd op bestaande overzichten van de literatuur (o.a. ; JGZ-richtlijn Ouder-kindrelatie) en door de werk/adviesgroep aangeleverde wetenschappelijke artikelen en cases, ‘grijze’ literatuur en inzichten en ervaring van de werk/adviesgroep. Risicofactoren kunnen in combinatie aanwezig zijn en elkaar beïnvloeden. Een onderverdeling is gemaakt in:

• Risico’s bij de zwangere of ouder
• Risico’s bij het kind
• Risico’s in de sociale omgeving
• Beschermende factoren

2.3.3.2.1 Risico’s bij de zwangere of de ouder(s)

2.3.3.2.1.1 Overgewicht of obesitas

Zwangeren met overgewicht hebben (in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht) een grotere kans op complicaties tijdens zwangerschap en geboorte, zoals pre-eclampsie, diabetes, keizersnede, vroeggeboorte en een te laag of juist te hoog geboortegewicht (macrosomie) (Ovesen 2011). Bij vrouwen met ernstig overgewicht (BMI hoger dan 30) is de kans op complicaties het grootst . Er is een relatie tussen het bestaan van overgewicht en de sociale omgeving, zie paragraaf 2.3.3.2.3.

2.3.3.2.1.2 Voedingstekorten

Tekorten aan voedingsstoffen zoals ijzer en foliumzuur bij de (aanstaande) zwangere kunnen de ontwikkeling van het ongeboren kind negatief beïnvloeden. Vrouwen die zwanger willen worden krijgen het advies om elke dag 400 microgram foliumzuur (vitamine B11) te slikken, vanaf 4 weken voor de zwangerschap totdat ze 10 weken zwanger zijn. Zij kunnen daarmee het risico op een open ruggetje, lipspleet en gespleten verhemelte bij hun kind verkleinen. Vrouwen die langdurig vitamine D (10 microgram per dag) gebruiken, bijvoorbeeld vanwege een donkere huidskleur of omdat ze een sluier dragen, krijgen het advies dit gedurende de zwangerschap te blijven gebruiken (bron: Voedingscentrum). Vitamine D is belangrijk voor de opbouw van botten.

2.3.3.2.1.3 Middelengebruik

Het roken van tabak door de zwangere verhoogt de kans op onder meer een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, aangeboren afwijkingen, sterfte rond de geboorte en wiegendood. Op lange termijn is roken door de vrouw tijdens de zwangerschap geassocieerd met onder andere een verhoogde kans op astma, overgewicht en een verminderde vruchtbaarheid van het kind zelf. Er is een relatie tussen het middelengebruik en de sociale omgeving, zie paragraaf 2.3.3.2.3. Meeroken door de vrouw tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een laag geboortegewicht en wiegendood. Kinderen die meeroken met hun ouder(s) of verzorgers hebben meer kans op wiegendood, luchtwegklachten en verminderde longfunctie, astma en andere lage luchtwegziekten en oorontsteking. Consequent buiten roken voorkomt niet dat kinderen blootgesteld worden aan giftige stoffen uit tabaksrook. Stoffen uit tabaksrook slaan tijdens het roken neer op haren, huid en kleding en zijn bij rokende ouders bijvoorbeeld terug te vinden in het beddengoed van het kind. Meerokende kinderen hebben daarnaast een grotere kans om later zelf te gaan roken .

Alcohol heeft schadelijke effecten op de zwangerschap en het kind. Bij minder dan een glas per dag is het risico op een miskraam, foetale sterfte of vroeggeboorte al verhoogd. Ook kan deze hoeveelheid al schadelijk zijn voor de hersenontwikkeling van een kind. Naarmate zwangere vrouwen meer en regelmatiger alcohol drinken wordt de kans op het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) groter. Met name overmatig drinken en binge drinken zijn gerelateerd aan een sterk verhoogde kans op FAS . Ook (party)drugsgebruik kan de ontwikkeling van een kind vóór en na de geboorte ernstig verstoren.

Van sommige drugs is duidelijk bewezen dat ze risico’s inhouden voor het verloop van de zwangerschap en de ontwikkeling van het (ongeboren) kind. Over andere drugs is hierover minder bekend. De effecten op de zwangerschap en het kind zijn afhankelijk van de soort drugs, de eventuele combinatie en de mate van gebruik.

2.3.3.2.1.4 Stress

Zwangeren met een verhoogd stressniveau hebben een hogere kans op vroeggeboorte en/of een groeiachterstand. Er zijn bovendien aanwijzingen dat een verhoogd stressniveau tijdens de zwangerschap een direct effect heeft op het ongeboren kind . Verschillende onderzoeken laten een samenhang zien tussen prenatale stress en een verstoorde stressregulatie op volwassen leeftijd evenals gedrag- en leerproblemen zien . Een indirect gevolg van stress is dat de zwangere of ouder zich oververmoeid en overweldigd kan voelen, wat negatieve gevolgen kan hebben voor bijvoorbeeld haar dieet, slaapgewoonten en 11 vermogen om sensitief te reageren op signalen en behoeften van haar kind. Er is een relatie tussen de aanwezigheid van stress en de sociale omgeving, zie paragraaf 2.3.3.2.3.

2.3.3.2.1.5 Onvoldoende opvoed- en gezondheidsvaardigheden

Alle omstandigheden die er voor zorgen dat de ouder(s) niet of minder in staat zijn om na de geboorte liefdevol en sensitief op signalen van het kind te reageren zijn potentieel schadelijk . ‘Sensitief reageren’ betekent in dit kader het snel en gepast reageren op signalen van het kind (JGZ-richtlijn Ouder-kindrelatie 2021; ). Er zijn aanwijzingen voor een associatie tussen de gezondheidsvaardigheden en hoe moeders met hun kind omgaan: moeders met lage gezondheidsvaardigheden zijn onder andere eerder geneigd kunstvoeding in plaats van borstvoeding te geven en minder met hun kinderen te spelen. Ook worden de uitkomsten van prenatale testen en de effecten van roken tijdens de zwangerschap minder goed begrepen . Beperkte gezondheidsvaardigheden komen meer voor onder laagopgeleiden, maar ook hoger opgeleiden kunnen moeite hebben met medische informatie . Tevens is in de literatuur een duidelijke samenhang gevonden tussen beperkte gezondheidsvaardigheden en een minder gezonde leefstijl (meer roken, minder goede eet- en drinkgewoonten, minder fysieke activiteit), slechtere toegang tot zorg, meer gebruik van zorg en minder gunstige gezondheidsuitkomsten (waaronder depressie en chronische ziekte).

2.3.3.2.1.6 Afwezigheid van of beperkte sociale steun

De aanwezigheid van sociale steun is een belangrijke beschermende factor. Er zijn aanwijzingen dat ouders die sociale steun ervaren vanuit hun informele netwerk, beter kunnen omgaan met moeilijk of lastig gedrag van hun kinderen .

2.3.3.2.1.7 Psychologische/psychiatrische problemen

Psychologische of psychiatrische problemen bij één van de ouders kunnen negatieve gevolgen hebben voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Sociaal-emotionele problemen bij het kind kunnen ontstaan door erfelijkheid van de eigenschappen of door minder adequaat opvoedgedrag ten gevolge van de problemen bij de ouder:

• Depressie bij de moeder hangt samen met gedragsproblemen bij het kind. Moeders die veel angst ervaren en overbezorgd zijn, hebben vaker angstige kinderen. Er is aangetoond dat een depressie bij de moeder (voordat het kind geboren werd) de kans op mishandeling van het kind drie keer vergroot .
• Een postpartum depressie van de moeder heeft negatieve gevolgen voor de ontwikkeling van het kind: het kind heeft een verhoogd risico op verstoringen in de cognitieve ontwikkeling, gebrekkige zelfregulatie, een laag zelfvertrouwen en langdurige gedragsproblematiek. Ook zijn er samenhangen gevonden tussen een postpartum depressie en een onveilige gehechtheidsrelatie tussen moeder en kind .
• Depressie bij de vader hangt samen met een hogere mate van zowel gedrags- en sociale problemen bij het kind. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) bij vaders bleek samen te hangen met externaliserend probleemgedrag bij het kind. Kinderen van ouders met psychische of verslavingsproblemen hebben in vergelijking met kinderen die opgroeien bij psychisch gezonde ouders drie tot dertien keer zo groot risico om zelf ook psychische problemen of verslavingsproblematiek te ontwikkelen .

2.3.3.2.1.8 Negatieve jeugdervaringen (Adverse Childhood Experiences)

Negatieve jeugdervaringen (Adverse Childhood Experiences, vaak afgekort tot ACE’s) in het verleden, zoals (kinder)mishandeling, (zien van) partnergeweld, gebruik van verslavende middelen door ouders/partner, verlies van een dierbaar persoon, verhogen de kans op riskant gedrag (zoals verslaving, riskant seksueel gedrag) en psychische problemen en gaan samen met een slechte gezondheid vele jaren later . En als bijvoorbeeld een ouder een trauma uit het 12 verleden heeft, kan het zo zijn dat hij/zij meer bezig is met ‘overleven’ dan met het kind. Dit kan de ontwikkeling van het kind in negatieve zin beïnvloeden.

2.3.3.2.1.9 Chronische aandoening bij de ouder

Kinderen van wie de ouders lijden aan een chronische, somatische aandoening, rapporteren meer probleemgedrag dan kinderen van gezonde ouders .

2.3.3.2.1.10 (Lichte) verstandelijk beperkte ouders

Ouders met een (lichte) verstandelijke beperking (LVB) hebben – naast een laag IQ en een beperkt sociaal aanpassingsvermogen – veelal te maken met beperkte sociale steun, een lage SES en armoede of psychopathologie . Deze beperkingen en problemen kunnen van invloed zijn op het opvoedgedrag. Er is geen wetenschappelijk onderzoek gevonden naar de relatie tussen LVB bij de ouder(s) en sociaal-emotionele problemen bij het kind. Wel is aangetoond dat kinderen van ouders met LVB een grotere kans hebben op verwaarlozing en mishandeling .

2.3.3.2.1.11 Medicatie

Het gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode kan invloed hebben op de zwangerschap of het (ongeboren) kind. Daarnaast kan de zwangerschap ook invloed hebben op de werking van medicatie. Op www.lareb.nl is informatie te vinden over medicatiegebruik bij zwangerschap en borstvoeding.

2.3.3.2.2 Risico’s bij het kind

2.3.3.2.2.1 Vroeggeboorte en/of laag geboortegewicht

Gevolgen van vroeggeboorte en een laag geboortegewicht voor het kind kunnen onder meer zijn: cognitieve achterstand, leerproblemen, spraakproblemen, achterstand in executief functioneren, motorische achterstand, cerebrale parese, problemen met de tonusregulatie, aandachtsproblemen, groeiachterstand, luchtwegproblemen (BPD), voedingsproblemen, visuele en/of gehoorbeperking . Kinderen die te vroeg en te licht geboren worden hebben daarnaast een hogere kans op sociaal-emotionele problemen dan kinderen die niet te vroeg of met een normaal gewicht geboren worden . De hoge mate van stress waarmee prematuur geboren kinderen te maken krijgen, leidt er bovendien vaak toe dat ze sneller geprikkeld en negatief reageren op hun omgeving en dat ze minder goed hun emoties leren te reguleren, in vergelijking met voldragen kinderen .

2.3.3.2.2.2 Chronische aandoening of ontwikkelingsproblematiek bij het kind

In deze groep vallen kinderen met aandoeningen zoals astma, migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn, dyslexie, ADHD, autisme of diabetes. Deze kinderen hebben een verhoogd risico op sociaal-emotionele problemen. Onderzoek laat zien dat kinderen in de leeftijd van 3 tot 12 jaar met een lichamelijke ziekte vaker internaliserende problemen hebben. Datzelfde geldt voor een cognitieve beperking: bij de groep jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking (IQ-score tussen 50 en 85) worden, naast de beperkingen in het intellectueel functioneren, informatieverwerking en sociaal-cognitieve vaardigheden, hoge prevalenties van sociaalemotionele problemen, gedragsproblemen, lichamelijke problemen en psychische problemen vastgesteld .

Bij jeugdigen met ontwikkelingsproblematiek zoals een autistische stoornis, een globale ontwikkelingsachterstand of een verstandelijke beperking komen bovendien vaker verstoringen in de ouder-kindrelatie voor. Dit komt omdat deze jeugdigen minder en moeilijk leesbare signalen afgeven, waardoor het voor ouders lastiger is om sensitief te reageren, en positieve, wederkerige interacties te hebben. Problemen met eten, slapen en huilen kunnen de ouder-kindrelatie verder ernstig belasten (JGZ-richtlijn Ouder-kind relatie 2021).

2.3.3.2.3 Risico’s in de sociale omgeving

2.3.3.2.3.1 Wonen

Er zijn aanwijzingen dat slechte woonomstandigheden, gebrek aan sociale cohesie en – controle, een perceptie van onveiligheid en criminaliteit en luchtvervuiling kunnen leiden tot psychische/psychiatrische problemen, waaronder angststoornissen en depressie, en psychosociale problemen .

2.3.3.2.3.2 Armoede

Kinderen die in financiële armoede opgroeien, hebben vaker sociaal-emotionele en gedragsproblemen . Amerikaans onderzoek laat zien dat kinderen die in hun eerste jaren in armoede leefden in de basisschoolperiode een mindere hersenontwikkeling hebben.

2.3.3.2.3.3 Lage SES

Er is in de literatuur veel bewijs voor het verband tussen sociaaleconomische status (SES) en het voorkomen van psychosociale problemen en gezondheidsverschillen. De SES van mensen wordt doorgaans gedefinieerd aan de hand van een combinatie van de factoren ‘opleiding’, ‘inkomen’, en ‘positie op de arbeidsmarkt’. De term ‘lage SES’ refereert aan mensen met een lage opleiding, een laag inkomen of een combinatie daarvan. Een lage opleiding betekent dat het hoogst behaalde onderwijsniveau is: basisonderwijs, VMBO, eerste drie jaren van HAVO/VWO of de entreeopleiding, de voormalige assistentenopleiding (MBO 1) of minder dan 10 jaar onderwijs in het land van herkomst (Bronnen: CBS Statline 2020, Pharos). Als het inkomen op of iets boven het sociaal minimum ligt, wordt dat een laag inkomen genoemd.

Hoe het verband met psychosociale problemen en gezondheidsverschillen precies ontstaat is onduidelijk. Het ‘family stress model’ veronderstelt dat een lage SES het functioneren van ouders op een negatieve manier beïnvloedt: de sociaaleconomische zorgen leiden tot somberheid, meer huwelijksconflicten, meer conflicten over geld en onderlinge vijandigheid wat een negatieve impact heeft op de zwangerschap en de ontwikkeling van het kind . Kinderen die opgroeien in gezinnen met een lage SES maken vaker stressvolle levensgebeurtenissen mee. De problemen in deze gezinnen kunnen er bovendien toe leiden dat ouders een minder ondersteunende opvoedstijl hanteren . De leefsituatie is dan zo moeilijk dat deze ouders geen oog hebben voor de behoeften van hun kinderen. Een kind in een lage SES gezin kan door al deze stress in het gezin minder goede sociale vaardigheden ontwikkelen, en vertoont meer externaliserend probleemgedrag. Al die zaken bij elkaar – zo veronderstellen de onderzoekers – maken de kans dat een kind in een lage SES gezin psychosociale problemen ontwikkelt aanmerkelijk groter. Maar een lage SES betekent niet automatisch dat ouders minder goed opvoeden. Er zijn zeker ook ouders die – ondanks relatief slechte omstandigheden – toch sensitief, positief opvoedgedrag laten zien ten opzichte van hun kind(eren). Wel is er een duidelijk verband tussen het opleidingsniveau van ouders en van hun kinderen: ouders die praktisch of minder hoog opgeleid zijn, hebben vaker lager opgeleide kinderen .

2.3.3.2.3.4 Laaggeletterdheid

Mensen die laaggeletterd zijn hebben moeite met lezen, schrijven en/of rekenen. Laaggeletterdheid komt meer voor onder laagopgeleiden en migranten . Overigens zijn anderstaligen niet perse laaggeletterd. Met hen kun je in hun eigen taal (of in het Engels of Frans) ‘op niveau’ spreken (bron: Pharos).

2.3.3.2.3.5 Problematische schulden

Huishoudens met een lage SES hebben een grotere kans op problematische financiële schulden . Er is een verband tussen het hebben van problematische financiële schulden en de aanwezigheid van psychische en psychiatrische problemen (depressie, angststoornissen, psychose) en suïcide bij de ouder(s) . Mensen met financiële problemen piekeren bovendien meer en gaan meer roken naarmate de schulden toenemen. Ook eet deze groep vaker minder gezond en is er vaker sprake van overgewicht . Mensen met risicovolle schulden hebben meer gezondheidsproblemen en een slechtere leefstijl dan mensen zonder risicovolle schulden . Daarnaast kunnen gezondheidsproblemen veel geld kosten, dit kan leiden tot het vermijden van doktersbezoek of toename van financiële problemen .

2.3.3.2.3.6 Ongezonde leefstijl en gezondheidsproblematiek

In de lage SES groep zijn de dagelijkse problemen van mensen doorgaans van andere aard dan van de mensen met een hoge(re) SES. Hierdoor neemt de aandacht voor gezond gedrag in hun leven slechts een beperkte plaats in. Daarbij komt dat de bekende ongezonde leefgewoonten vaak als belangrijke genietmomenten in het leven worden ervaren. De boodschappen over gezond leven worden gezien als iets dat van bovenaf is opgelegd en worden niet als ‘eigen’ ervaren . Hierdoor ontstaan verschillen in gezondheidsgedrag. Zo rookt in Nederland naar schatting 22 procent van de laagopgeleide zwangeren (meest recente cijfer uit 2015), terwijl dit onder de midden- en hoogopgeleide vrouwen naar schatting respectievelijk 6 en 1 procent is . Onderzoek laat zien dat zwangeren die roken een tweemaal zo grote kans hebben om ook alcohol te drinken tijdens de zwangerschap . Mensen met een lage SES hebben bovendien vaker overgewicht, bewegen minder en doen minder vaak aan sport . Het samengaan van meerdere riskante gedragingen, zoals roken en overmatig alcoholgebruik of seksueel risicogedrag, alcohol en drugsgebruik, komt ook vaker voor in lage SES groepen.

Een lage SES wordt in onderzoek ook gelinkt aan een verhoogde kans op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals de aanwezigheid van diabetes type 2, een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte en een lagere levensverwachting. Dit verschil is deels, maar niet geheel, toe te schrijven aan een ongezonde leefstijl (overgewicht) . Mensen met een laag opleidingsniveau hebben bovendien een grotere kans op het ontwikkelen van diverse psychische stoornissen.

2.3.3.2.3.7 Migratieachtergrond, gevlucht zijn

Sociaal-emotionele problemen komen naar schatting 2 tot 4 keer vaker voor bij kinderen in gezinnen met een migratieachtergrond, in vergelijking met kinderen uit autochtone gezinnen . Net als bij SES, is onderzoek naar de rol van migratie op het ontstaan en het in stand houden van psychosociale problematiek complex omdat studies uitsluitend samenhangen vaststellen tussen het gezinskenmerk (bijv. gevlucht zijn) en het voorkomen van psychosociale problemen bij de kinderen, zonder dat het achterliggende mechanisme duidelijk is. Net als bij lage SES, staat een kenmerk als ‘gevlucht zijn’ nooit op zichzelf, maar komt in combinatie voor met andere risicofactoren zoals slechte huisvesting, armoede en de aanwezigheid van trauma en van veel stress .

2.3.3.2.4 Beschermende factoren

De mate van kwetsbaarheid hangt ook af van de aanwezigheid van beschermende factoren. Beschermende factoren zijn bijvoorbeeld:

• Het hebben van een stabiel gezinsklimaat
• Een ondersteunend sociaal netwerk
• De bereidheid om hulp te aanvaarden
• Goede opvoed- en gezondheidsvaardigheden
• Goede sociaal-emotionele vaardigheden
• Veerkrachtig
• Zelfredzaam