DOEN

Bespreek met de cliënt de verslaglegging in alle fasen van het verpleegkundig proces. Bij wilsonbekwame mensen doe je dat met de wettelijke vertegenwoordiger van de cliënt.

• Ga na met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger of het zorgplan aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënt.
• Gebruik voor iedere cliënt een individueel zorgdossier.
• Betrek familieleden/mantelzorgers bij de verslaglegging. Dit impliceert dat je hen ook betrekt bij het opstellen van het zorgplan, mits dit aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënt.
• Leg alle fasen van het verpleegkundig proces vast in het zorgdossier.
• Voornoemde aanbevelingen zijn gericht op alle verpleegkundigen en verzorgenden die de zorg aan individuele cliënten documenteren in het zorgdossier.

Eisen of randvoorwaarden voor elektronische verslaglegging door verpleegkundigen en verzorgenden.

• Kies voor een elektronisch dossier voor je verslaglegging.
• Zorg ervoor dat je invloed hebt op de keuze voor of ontwikkeling van een
• elektronisch dossier voor verslaglegging dat gebruiksvriendelijk en efficiënt is.
• Gebruik een format voor verslaglegging dat relevant is voor de context waarin je werkt.
• Gebruik eenduidige taal die uitwisselbaar is tussen organisaties en tussen professionals. Dit doe je door de beschikbare informatiestandaarden te gebruiken. Bij het verschijnen van deze richtlijn is de eOverdracht de enige beschikbare informatiestandaard.

OVERWEEG

Evalueer en monitor de kwaliteit van de verslaglegging.

• Dit doe je door ten minste na te gaan of de cliënt of wettelijk vertegenwoordiger betrokken is geweest, de verslaglegging een weergave is van alle fasen van het verpleegkundig proces, en of de eOverdracht is gebruikt.
• Deze aanbeveling is gericht op alle verpleegkundige en verzorgende beroepsbeoefenaren die de verslaglegging over de individuele cliëntenzorg uitvoeren. Daarbij kan er wel gekozen worden om binnen een team, afdeling of organisatie iemand verantwoordelijk te maken voor systematische monitoring en evaluatie.