In elektronische verslaglegging komt een aantal knelpunten voor (zie knelpuntenanalyse in bijlage 6). Een belangrijk deel van die knelpunten komen volgens de project- en adviesgroep omdat er nog geen eenduidigheid van taal is.
Eenduidig wil zeggen dat de gebruikte termen in de verslaglegging maar voor één uitleg vatbaar zijn. Eenduidige taal is van groot belang in overdrachtssituaties. Ook is eenduidige taal van belang om gegevens uit elektronische dossiers te kunnen hergebruiken, bijvoorbeeld in onderzoek naar de effecten van interventies.
Verder is het gebruik van eenduidige taal van belang voor de communicatie met cliënten die vaak met meerdere zorgaanbieders te maken hebben. Daarnaast is eenduidige taal relevant, omdat dan onwenselijke variatie in het handelen van verpleegkundigen en verzorgenden beter zichtbaar gemaakt kan worden.
Om dit probleem te verhelpen wordt er landelijk gewerkt aan een eenduidige taal voor verpleegkundigen en verzorgenden. Eenduidige taal wordt door V&VN, VWS en andere landelijke partijen bevorderd door gebruik van SNOMED CT te promoten. SNOMED CT is een standaardtaal die ingebouwd wordt in de elektronische systemen, waardoor informatie uitgewisseld kan worden.
Deze standaardtaal is ook het uitgangspunt bij informatiestandaarden, dat wil zeggen de landelijk vastgestelde afspraken over taal en de wijze waarop gegevens vastgelegd moeten worden. Informatiestandaarden worden ingebouwd in de elektronische dossiers; vanuit het dossier worden de relevante gegevens ‘gevuld’.
Het gebruik van informatiestandaarden is een middel om eenduidige taal te bevorderen.
(https://www.nictiz.nl/standaardisatie/informatiestandaarden/verpleegkundige-overdracht/).
De project- en adviesgroep is van mening dat alle beschikbare landelijk erkende informatiestandaarden gebruikt moeten worden om eenduidige taal te bevorderen en sluit daarbij aan bij landelijk beleid gericht op meer eenduidige taal (zie toelichting in de Overwegingen bij uitgangsvraag 2).
Bij het verschijnen van deze richtlijn is één informatiestandaard beschikbaar: de eOverdracht. Gebruik van de eOverdracht is een belangrijk begin van elektronisch uitwisselen van eenduidige taal. Het gebruik van de informatiestandaard moet ertoe leiden dat verpleegkundigen en verzorgenden en andere betrokken professionals minder tijd kwijt zijn aan het overtypen van informatie, er minder fouten worden gemaakt en de overdracht meer eenduidig en volledig gebeurt.
De werkgever (zorgaanbieder/zorgorganisatie) is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van de eOverdracht, het gebruik ervan valt onder de verantwoordelijkheid van de zorgprofessional.
In de eOverdracht is vastgelegd welke onderdelen aanwezig horen te zijn in de overdracht, namelijk: administratieve gegevens; algemene cliënten context; medische context; verpleegkundige context: het zorgplan; verpleegkundige context: specificatie gezondheidstoestand. Deze onderdelen zijn uitgewerkt in secties.
Niet alle secties zijn verplicht om in te vullen. Ook is er de vrijheid en ruimte om in open tekstvelden aanvullende informatie over individuele cliënten te vermelden. Van verpleegkundigen en verzorgenden mag verwacht worden dat zij op basis van de cliëntproblemen van de cliënt een keuze kunnen maken welke gegevens relevant zijn om over te dragen.
In de advies- en projectgroep is ook besproken of er een aanbeveling moet komen over de tijdigheid van de overdracht van zorg als een cliënt overgaat naar een andere organisatie of setting. Op dit moment is er nog geen onderbouwde norm voor wat tijdig is (bijvoorbeeld binnen 24 uur). Besloten is daarom nog geen aanbeveling over de tijdigheid van de overdracht op te nemen.
Wel raadt de project- en adviesgroep aan bij een volgende herziening van de richtlijn dit punt opnieuw te agenderen en na te gaan of er dan wel al een norm of indicator bestaat of ontwikkeld kan worden in het kader van de tijdigheid van de overdracht.
De advies- en projectgroep vinden het belangrijk dat in de overwegingen voldoende aandacht wordt geschonken aan de landelijke ontwikkelingen rondom digitale verslaglegging. Aan deze landelijke ontwikkelingen wordt een groot belang toegekend, omdat deze gericht zijn op het oplossen van de huidige knelpunten die verpleegkundigen en verzorgenden ervaren: dubbele registraties en informatieverlies ten gevolge van het ontbreken van eenduidige taal. De landelijke ontwikkelingen zijn van belang voor de onderbouwing van aanbeveling 7.