Kwaliteit van bewijs

De algehele kwaliteit van bewijs voor deze uitgangsvraag is laag. Er is geen bewijs gevonden dat het vroegtijdig, preventief inventariseren van risico’s bij zwangeren en ouders de ontwikkeling van kinderen verbeterd. Wel zijn aanwijzingen gevonden voor een positieve bijdrage van programma’s voor opvoedondersteuning in de vroege periode, zoals VoorZorg en Stevig Ouderschap (zie bijlage 9). De in deze richtlijn aanbevolen instrumenten worden in de praktijk al op veel plekken in de zorg ingezet als methode van risico-inschatting. De bruikbaarheid van deze instrumenten is hiermee volgens de werk/adviesgroep voldoende aangetoond. Over de vraag welk instrument het meest betrouwbaar is, bestaan slechts beperkte aanwijzingen.

Gewenste en ongewenste effecten

Lang niet alle zwangeren of ouders in een (mogelijk) kwetsbare situatie worden als zodanig aangemeld of herkend. Het gebruik van een instrument voor de signalering van kwetsbaarheid biedt zowel de verpleegkundige/verzorgende, als de zwangere of ouder voordelen. Met behulp van een gestandaardiseerd instrument kan een professional zich een objectief beeld vormen van de situatie waarin een zwangere, ouder of het (ongeboren) kind zich bevindt, en elke andere professional kan met het instrument tot dezelfde conclusie komen. Bij voorkeur wordt een betrouwbaar en gevalideerd instrument gebruikt.

Een instrument heeft ook waarde voor de bewustwording en het bespreekbaar maken van onderwerpen met de zwangere of de ouder. Door risicofactoren bij alle (aanstaande) ouders preventief te inventariseren wordt daarnaast zicht verkregen op potentieel kwetsbare zwangeren of ouders; dat wil zeggen zwangeren of ouders die problemen ervaren maar zich nog net kunnen redden.

Gezien het thema van de richtlijn heeft de werk/adviesgroep besloten dat de signalering breed moet zijn, dat wil zeggen meerdere domeinen en leefgebieden moet omvatten, en gemakkelijk hanteerbaar. Beschikbare signaleringslijsten voor een brede risico-inventarisatie bij zwangeren of ouders zijn:

Met behulp van een gesprek dat geheel of gedeeltelijk uit vaste vragen bestaat, kunnen knelpunten en problemen gestructureerd en direct in samenspraak met de (aanstaande) ouders in kaart worden gebracht. Veel gebruikte gespreksmethodieken zijn:

Op diverse plaatsen zijn regionale initiatieven en methoden in gebruik. De betrouwbaarheid hiervan is veelal niet onderzocht.

Vanwege de belasting van de zwangere en/of (aanstaande) ouder is er verder vanuit gegaan dat de V&V professional niet meerdere instrumenten bij een zwangere of ouder inzet. Om deze reden vallen instrumenten zoals de Edinburgh Postnatal (Postpartum) Depression Scale (voor het meten van risicofactoren voor het ontwikkelen van een postnatale depressie) en andere tools voor het signaleren van postpartum depressie , de CAGE, Five Shot, AUDIT-C en ‘gewone’ AUDIT (allen gevalideerde lijsten voor het inschatten van alcoholproblematiek) en het gebruik van biomarkers in bloed, urine of haar van de moeder of meconium van het kind, buiten het kader van deze richtlijn . Dit geldt ook voor de screening op partner geweld . Deze instrumenten kunnen op indicatie wel worden ingezet door andere zorgverleners dan de V&V-professional.

Gebruik van een instrument is niet vrijblijvend. Voorafgaand moet toestemming van de zwangere of ouder voor het gebruik van een lijst of methodiek worden verkregen. Ook moet met de zwangere of ouder worden besproken over wat er met de uitkomst wordt gedaan. Verder geldt altijd dat de privacy van de zwangere of ouder gewaarborgd moet zijn. Daarom moet met ingevulde signaleringslijsten en verzamelde digitale gegevens zorgvuldig worden omgegaan, en moeten lijsten en gegevens veilig worden bewaard.

Cliëntenperspectief

Een goede relatie met de professional vormt de basis van de hulpverlening. Cliënten in een kwetsbare situatie geven aan dat de volgende aspecten hen helpen in contacten met professionals :

Een groep vrouwen die zowel de R4U als de Mind2Care heeft getest is gevraagd naar de voordelen van een of beide instrumenten: voor psychosociale risico’s gaven zij de voorkeur aan de Mind2Care, voor psychiatrische risicofactoren, middelengebruik en een overall screening aan de R4U .

Professioneel perspectief

1. Risico’s inventariseren

Als onderdeel van de intake en in alle overige contacten, maak je als verpleegkundige/verzorgende, aan de hand van de risico-inventarisatie en je eigen professionaliteit, een inschatting over de zorgbehoefte. Niet-medische risicofactoren waarnaar je zou kunnen vragen zijn: inkomen, werk, huisvesting, geld, relatie, (on)gewenste zwangerschap, psychische situatie, drugsgebruik, stress, roken en/of alcoholgebruik. Urgente situaties kunnen zijn: (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling, dak- of thuisloosheid, middelenmisbruik/verslaving of acute psychiatrische/psychische problematiek of een combinatie van risicosignalen. Een signaleringslijst kan hierbij een hulpmiddel zijn. Om te bepalen of er mogelijk sprake is van een kwetsbare situatie zijn ook de beschermende factoren van belang, zie punt 3.

Voorkomen moet worden dat een zwangere of een ouder dezelfde of een vergelijkbare vragenlijst meerdere keren in moet vullen. Als je als verpleegkundige/verzorgende een zwangere, ouder of pasgeborene krijgt verwezen (bijvoorbeeld door de verloskundig zorgverlener), vergewis je je er dan van dat op gestandaardiseerde wijze (met welke methodiek?) is nagegaan of er sprake is van risico’s voor de zwangerschap4 of de pasgeborene. Als blijkt dat een dergelijke brede risico-inventarisatie niet heeft plaatsgevonden, dan is de aanbeveling om dat alsnog te doen. Het herhaaldelijk niet invullen van een risicoinventarisatie instrument door een zwangere of ouder terwijl daar wel om wordt gevraagd, kan overigens opgevat worden als een signaal van verhoogde kwetsbaarheid (geen openheid van zaken kunnen of willen geven, laaggeletterdheid etc.) .

2. Signalen bespreken

Risico’s die worden gesignaleerd, moeten met de zwangere of de ouder en haar eventuele partner worden besproken. Een aandachtspunt in de gespreksvoering is dat ouders en professionals andere dingen belangrijk kunnen vinden, te verklaren door verschillen in achtergrond, opleiding, perspectief op het leven . De grens tussen wat normaal is, waar aandacht of steun gewenst is en wat zorgwekkend is, is mede afhankelijk van de eigen normen en waarden, de cultuur en de beleving. Start een gesprek met een zwangere of ouder in een (mogelijk) kwetsbare situatie bijvoorbeeld met: “Mij zijn dingen opgevallen. Kan ik dit met jou delen?”. Andere voorbeeldzinnen zijn:

Benoem vervolgens concreet de feiten, zonder oordeel en zonder aannames of interpretatie van die feiten. Stel vooral open vragen die niet alleen met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord kunnen worden. Doe dit vanuit een oprecht geïnteresseerde, open en positieve houding . In hoofdstuk 5 wordt verder ingegaan op gesprekstechnieken.

Uit onderzoek blijkt dat kwetsbare (aanstaande) ouders zowel mentale als praktische drempels ervaren in contacten met zorgprofessionals en hulpverleners . Mentale drempels die cliënten ervaren, maken het soms lastig voor hen om open te zijn over wat hen kwetsbaar maakt. Gebrek aan vertrouwen in de hulpverlener/verlening, verhalen uit de sociale omgeving, tijdgebrek, angst voor melding Veilig Thuis, dwang vanuit de omgeving, schaamte, niet anders gewend zijn, kunnen allemaal redenen zijn om dingen niet te bespreken. Ook vinden cliënten vinden het vaak lastig om een vraag te stellen als ze niet weten waar ze moeten zijn of als ze dingen niet begrijpen. Het benoemen van het gemeenschappelijk belang, namelijk je wil beide het beste voor het kind, kan helpen om weerstanden bij de zwangere of de ouder en haar eventuele partner te overwinnen.

3. Mate van kwetsbaarheid bepalen

Alleen door van elkaar goed te begrijpen of, en in welke mate, een zwangere of ouder kwetsbaar is of in een kwetsbare situatie verkeert, en wat de onderliggende verpleegkundige en andere zorgbehoeften zijn, kunnen alle bij de cliënt betrokken professionals afgestemde zorg en hulpverlening op maat bieden. Het stellen van een verpleegkundige diagnose kan hierbij helpen. Voordelen van het stellen van een verpleegkundige diagnose zijn: het eenduidig benoemen van problemen, het kunnen bepalen tot wiens domein of welke domeinen het probleem behoort en wie welk deel van het probleem oplost, het kunnen bepalen van een passende verpleegkundige interventie en gerichte observatie en rapportage.

Een volgens de werk/adviesgroep goed bruikbare indeling die tevens aanwijzingen geeft voor het vervolg is opgesteld door de gemeente Rotterdam en de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het Erasmus MC :

Als je voor een juiste inschatting van de situatie behoefte hebt aan meer informatie dan die de zwangere of ouder je kan geven, probeer deze dan te motiveren om toestemming te geven voor het verder inwinnen van informatie, en vraag haar hierin te participeren. Zoek na toestemming bijvoorbeeld samenwerking met de coördinerend zorgverlener (casusregisseur) van het gezin, of bespreek de casus tijdens een multidisciplinair overleg (MDO) in aanwezigheid van de zwangere of ouder en een eventuele partner. Andere bronnen van informatie kunnen zijn:

4. Kindcheck

De Kindcheck kan gebruikt worden als opstapje om problemen en knelpunten in de opvoeding bespreekbaar te maken. Bij het signaleren en aanpakken van kindermishandeling en (huiselijk) geweld wordt gewerkt met de stappen van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. De Kindcheck is een onderdeel van stap 1 van de meldcode, en daarom verplicht voor iedereen die onder de Wet Verplichte meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling valt. De Kindcheck is aan de orde in alle gevallen waarin een professional meent dat vanwege de situatie waarin zijn/haar volwassen cliënt verkeert er een risico bestaat op ernstige schade voor kinderen waar de volwassene zorg voor draagt. Bij de Kindcheck ga je na of de zwangere of ouder kinderen heeft, of daarvoor adequate tijdelijke opvang is en of de zwangere of ouder de kinderen structureel voldoende kan beschermen, verzorgen en opvoeden. Als je twijfelt over de veiligheid van het kind: blijf niet piekeren maar deel je zorgen, bijvoorbeeld met een deskundige collega, een leidinggevende of met de aandachtsfunctionaris kindermishandeling van je organisatie. Raadpleeg zo nodig Veilig Thuis of een andere deskundige (zoals de jeugdarts, huisarts, kinderarts of een forensisch geneeskundige) voor advies, melden en/of doorverwijzen naar opvang en/of andere hulp. Voer elke stap in dialoog met de (aanstaande) ouders uit, ook als het nodig is om andere deskundigen of Veilig Thuis in te schakelen. Zie ook: V&VN Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.

Kosten

Het ter beschikking stellen van een signaleringsinstrument kan gepaard gaan met kosten. Bijvoorbeeld de Mind2Care moet ingekocht en ingericht worden door de organisatie die er mee wil werken. Afname van een signaleringslijst kost tijd. Afname van de ALPHA-NL kost bijvoorbeeld ongeveer 10 minuten. Afname van de R4U kost ongeveer 5 minuten . Mind2Care wordt online ingevuld door de zwangere. Training gericht op het bespreken van uitkomsten en het gebruik van gespreksmethodieken wordt sterk aangeraden.

Organisatie van zorg

Elke organisatie kan er voor zorgen dat (aanstaande) ouders een signaleringsinstrument kunnen invullen, dat de ‘uitkomst’ daarvan met hen wordt besproken en op grond waarvan er zorg kan worden ingezet. Daarvoor moet allereerst de keuze worden gemaakt dat dit een standaard onderdeel is van de zorg aan zwangeren en ouders. Welk instrument vervolgens gekozen wordt, hangt af van de betrokken organisatie en de voorkeuren van de professionals die er mee (gaan) werken. Daarnaast is het van belang dat geïnvesteerd wordt in lokale en regionale samenwerking en een samenhangend geheel van beschikbare interventies, variërend van laagdrempelige tot intensieve hulp.

Maatschappelijk perspectief

Er is in Nederland een grote groep mensen die als verhoogd kwetsbaar wordt beschouwd. Exacte cijfers hierover ontbreken.