Kwaliteit van het bewijs

Wereldwijd is het aanbod van interventies die zich richten op sociale factoren groot. Onderzoek van goede kwaliteit naar de effectiviteit van deze interventies is schaars (Eder 2021). Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Om professionals te ondersteunen zijn diverse databanken ingesteld waarin voor de Nederlandse situatie goed onderbouwde en effectieve interventies worden opgenomen. Deze interventies beslaan een breed spectrum. Voor deze richtlijn hebben we interventies geselecteerd die gericht zijn op zwangeren en/of ouders (van kinderen in de kinderleeftijd tot 2 jaar) in een kwetsbare situatie, en die tot doel hebben om risicofactoren voor achterstand voor het (ongeboren) kind te verminderen en/of de situatie van het gezin te verbeteren. Daarnaast is aan de leden van de werk/adviesgroep gevraagd of zij nog andere veelbelovende interventies kennen.

De algehele kwaliteit van het bewijs voor deze uitgangsvraag is laag. Voor opname in de databases worden interventies beoordeeld door een wetenschappelijke erkenningscommissie. Van de geschikte interventies zijn er voor één interventie (VIPP-SD) “sterke aanwijzingen voor effectiviteit” gevonden. Voor een drietal interventies zijn er “goede aanwijzingen voor effectiviteit” (Home-Start, VoorZorg en Negen Maanden Niet) gevonden, voor een tweetal “eerste aanwijzingen voor effectiviteit” (Stevig Ouderschap en Ouder-baby Interventie). Twee interventies zijn beoordeeld als “goed onderbouwd” (SamenStarten en Nu Niet Zwanger).

Om het predicaat “sterke aanwijzingen voor effectiviteit” te verkrijgen moet de effectiviteit aangetoond zijn met twee Nederlandse onderzoeken met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up) of één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht in combinatie met dergelijk onderzoek uit het buitenland. Voor een erkenning als ‘goed onderbouwd’ hoeft geen effectonderzoek beschikbaar te zijn, er moet theoretisch aannemelijk zijn gemaakt waarom de interventie effectief zou zijn. De erkenningscommissies letten ook op de uitvoerbaarheid. Het onderzoek naar de effectiviteit van al die interventies loopt achter. Op verzoek van de werk/adviesgroep zijn ook veelbelovende, in de praktijk veel gebruikte interventies in het overzicht opgenomen.

Gewenste en ongewenste effecten

In de praktijk is er niet één beste, kant-en-klare oplossing voor een probleem. De situatie van de cliënt bepaalt de “beste” beslissing.

Cliëntenperspectief

Uit enkele interviews met kwetsbare ouders die in het kader van de ontwikkeling van deze richtlijn zijn uitgevoerd, kwam naar voren dat het belangrijk is dat de interventies zich richten op of dat er in de hulpverlening aandacht is voor:

• Het verbeteren van het zelfbeeld van (aanstaande) ouder (bespreken wat goed gaat en waar eventueel hulp bij nodig is).
• Het zorgen voor een vertrouwenspersoon die voor de belangen van ouder opkomt, die “naast” de (aanstaande) ouder gaat staan. Het is zinvol om overzicht te bewaren en waar mogelijk om, in samenspraak met de cliënt, één hulpverlener als casemanager aan te wijzen die het overzicht bewaakt en de belangrijkste contactpersoon voor de (aanstaande) ouder is.
• Een goede, professionele samenwerkingsrelatie waarin sprake is van een positieve emotionele band of “klik” en overeenstemming over samenwerkingsdoelen en de werkwijze die nodig is om die doelen te bereiken .
• Goede bereikbaarheid van de professional voor vragen.
• Lotgenotencontact

Professioneel perspectief

De zorg voor (aanstaande) ouders in een (mogelijk) kwetsbare situatie door verpleegkundigen/verzorgenden omvat de volgende aspecten:

• Het detecteren van knelpunten en problemen en de behoefte aan extra zorg en het verwijzen hiernaar op grond van gesignaleerde problemen
• Communicatie (zoals het professioneel voeren van een gesprek)
• Ondersteunen van de (aanstaande) ouder en stimuleren van de ouderrol (zoals geven van advies en voorlichting)
• Bespreekbaar maken van de vraag of de cliënt een kinderwens heeft en wat dat nu zou betekenen.
• Beslissingsondersteuning (i.v.m. gezamenlijke besluitvorming over mogelijke hulpverlening)
• Samenwerken (met de (aanstaande) ouder(s), steunfiguren van de (aanstaande) ouder(s) en professionals)
• Monitoren hoe het met de (aanstaande) ouder gaat en, in overleg met de (aanstaande) ouder, zo nodig aanpassen, stoppen of beginnen met hulpverlening
• Evaluatie van het zorgresultaat

Tijdig de juiste zorg en ondersteuning aanbieden aan personen in kwetsbare situaties begint met het tijdig signaleren van knelpunten en problemen. Nadat bij de zwangere en/of ouder één of meerdere risicofactoren voor de zwangerschap, de pasgeborene of het kind zijn gesignaleerd, wordt de dialoog aangegaan over het vervolg. Hierbij worden ook de beschermende factoren meegenomen in de afwegingen. Binnen het hele continuüm van lichte tot zwaardere en meer intensieve zorg maak je als verpleegkundige/verzorgende, samen met de zwangere of ouder, een keuze. De zwangere of ouder moet tijdens dit proces goed geïnformeerd worden, zodat duidelijk is wat van de hulp kan worden verwacht. Als verpleegkundige/verzorgende bespreek je de mogelijkheden en leg je de gemaakte keuze vast in het dossier, evenals de overwegingen die tot die keuze hebben geleid. Bijlage 9 geeft een gespreksleidraad gebaseerd op Samen Beslissen.

Monitoren hoe het met de zwangere of de ouder gaat kan op diverse manieren, zoals in een multidisciplinair overleg (MDO) met alle betrokkenen of in een individueel contact met de zwangere of de ouder en haar eventuele partner. De volgende vragen kunnen hierbij behulpzaam zijn:

• Hoe ervaren de verpleegkundige/verzorgende en de zwangere of de ouder en haar eventuele partner de situatie op dit moment?
• Wat gaat er goed? Waarop is misschien aanpassing of extra ondersteuning wenselijk?
• Komen de ervaringen en de bevindingen van de verpleegkundige/verzorgende en de zwangere of de ouder overeen?
• Staan de verpleegkundige/verzorgende en de zwangere of de ouder en haar eventuele partner nog achter de gekozen aanpak of interventie?

Als verpleegkundige/verzorgende bepaal je vooraf, samen met de zwangere of de ouder en haar eventuele partner, wat het resultaat van de ondersteuning of interventie moet zijn. Een evaluatie vindt plaats na afronding van de interventie of bij overdracht van de zorg naar een andere zorgverlener. Het zorgresultaat is hierbij ‘de toestand van de zwangere of de ouder die volgt op een aanpak of interventie en waarschijnlijk onder invloed daarvan tot stand is gekomen’.

1. Interventies ter ondersteuning van (aanstaande) ouders

Geschikte interventies houden in voldoende mate rekening met de specifieke kenmerken van de cliënt (bijvoorbeeld laag opleidingsniveau, laag geletterd) en bieden de ondersteuning die nodig is of gewenst. Interventies die gericht zijn op meerdere factoren en leefgebieden (bijvoorbeeld thuis en in de wijk), zijn bovendien effectiever dan interventies die gericht zijn op één factor of op één leefgebied. Het tijdens de interventie stap voor stap toe kunnen werken naar een duidelijk doel (bijvoorbeeld het bijbrengen van opvoedingsvaardigheden en het gebruiken van praktische opvoedingstips) en het kunnen oefenen met de gewenste vaardigheden, zijn ook aspecten die bijdragen aan de effectiviteit van een programma of interventie .

In bijlage 9B wordt voor diverse soorten problematiek weergegeven welke interventies (naast de reguliere zorg) door verpleegkundigen/verzorgenden ingezet kunnen worden of waar naar verwezen kan worden, en wat bekend is over de effectiviteit van deze interventies. In het overzicht is waar mogelijk ook een link opgenomen naar een beschrijving van de interventie, met meer informatie over o.a. de inhoud, de beschikbaarheid en de aanbieders.

Als verpleegkundige/verzorgende kan je overwegen om (naast de reguliere zorg) in overleg met de verloskundig zorgverlener of huisarts één of meer programma’s of interventies in te zetten of om naar te verwijzen, zoals Prenatale Huisbezoeken JGZ, Stevig Ouderschap of VoorZorg. Tijdens prenatale huisbezoeken JGZ (PHB-JGZ) brengen de jeugdverpleegkundige en de zwangere en eventuele partner samen in kaart wat nodig is om een optimale start voor het kind te realiseren, en kan direct gestart worden met de begeleiding van ouders. Indien nodig biedt de jeugdverpleegkundige zelf extra ondersteuning of schakelt zij hulp in. PHB-JGZ richten zich niet op de zwaarste problemen. Waar mogelijk en nodig kunnen interventies zoals Stevig Ouderschap (begeleiding vanaf de 16e week in de zwangerschap) of VoorZorg (begeleiding vanaf de 28e week). Vanaf juli 2022 bieden alle gemeenten in Nederland, aanvullend en ter ondersteuning van de verloskundige zorg, de mogelijkheid tot prenatale huisbezoeken JGZ door de jeugdverpleegkundige.

Stevig Ouderschap is gericht op kinderen in de leeftijd van -5 maanden tot 2,5 jaar en hun kwetsbare (aanstaande) ouders (vanaf 16 weken zwangerschap) met (een of meerdere van) de volgende kenmerken: belastende voorgeschiedenis, persoonlijke problemen, onvoldoende steunende context en/of verzwaarde opvoeding. (Aanstaande) ouders worden gevonden via een selectievragenlijst (zie Uitgangsvraag 1) of via een professional die met de zwangere of ouder te maken hebben. De interventie bestaat uit circa 4 prenatale en/of 6-10 postnatale huisbezoeken door een specifiek getrainde jeugdverpleegkundige.

Het programma VoorZorg heeft tot doel om (het risico op) kindermishandeling bij kinderen van een specifieke, zeer kwetsbare doelgroep van jonge hoog-risico zwangeren (uiterlijk 28 weken zwanger) terug te dringen, om daarmee de ontwikkelings- en gezondheidskansen van de kinderen te vergroten. VoorZorg bestaat uit 40-60 huisbezoeken door de Voorzorg verpleegkundige tijdens de zwangerschap en de eerste twee levensjaren. Een eerste selectie vindt plaats door professionals die met een zwangere te maken hebben, waarna een Voorzorg verpleegkundige oordeelt of ondersteuning door VoorZorg wenselijk is. Het is bewezen effectief bij eerste zwangerschappen en bij een zwangerschapsduur van maximaal 28 weken. Ontwikkeling en onderzoek naar de effectiviteit vindt plaats bij doelgroep gezinnen (risicocumulatie) waar al een of meerdere kinderen en ernstige opvoedproblemen zijn en bij gezinnen die pas na 28 weken zwangerschap met VoorZorg starten (tot 6 weken na de geboorte).

2. Aanbieders van hulp

Problemen van (aanstaande) ouders kunnen zich uitstrekken over meerdere onderwerpen en leefgebieden (psychische en lichamelijk gezondheid, financiën, sociale relaties, wonen etc.). Naast een diversiteit aan interventies is er ook een grote diversiteit aan aanbieders van hulp. Deze hulpverleners zijn vaak elkaar opvolgend, maar vaak ook gelijktijdig, betrokken bij dezelfde zwangere of ouder. Mogelijke betrokkenen bij het gezin zijn:

Verpleegkundigen en verzorgenden

• Verzorgende: ondersteunt cliënten tijdens de verzorging op de vlakken waarop deze dat zelf niet kan, signaleert hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie;
• Verpleegkundige
• • Jeugdverpleegkundige: biedt preventieve en sociaal verpleegkundige zorg aan jeugdigen tot achttien jaar en hun ouders, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie, o.a. met lichte opvoedadvisering, praktische adviezen, voorlichting of ondersteuning naar hulpverleners;
  • Verpleegkundige Voortplanting, Obstetrie & Gynaecologie: biedt verpleegkundige zorg aan (aanstaande) zwangeren, barenden en pasgeborenen, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie;
  • Neonatologieverpleegkundige: biedt verpleegkundige zorg aan premature, dysmature, en zieke pasgeborenen en pasgeborenen met een aangeboren aandoening, signaleert en begeleidt hierbij ouders in een kwetsbare situatie;
  • Kinderverpleegkundige: biedt verpleegkundige zorg aan kinderen (inclusief premature, dysmature, en zieke pasgeborenen en pasgeborenen met een aangeboren aandoening), signaleert en begeleidt hierbij ouders in een kwetsbare situatie;
  • (Sociaal) psychiatrisch verpleegkundige: biedt hulp, begeleiding of behandeling aan mensen met psychi(atri)sche problematiek, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie;
  • Sociaal verpleegkundige: biedt preventieve en sociaal verpleegkundige zorg, signaleert en begeleidt hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie.
• Verpleegkundig specialist
• • Verpleegkundig Specialist Neonatologie: Biedt zowel medische als verpleegkundige zorg aan premature, dysmature en zieke pasgeborenen en pasgeborenen met een aangeboren aandoening, en kan hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie signaleren en begeleiden, en kan regiebehandelaar zijn;
  • Verpleegkundig Specialist Jeugdgezondheidszorg (JGZ): biedt preventieve en sociaal medische en verpleegkundige zorg aan jeugdigen tot achttien jaar en hun ouders, en kan hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie signaleren en begeleiden;
  • Verpleegkundig specialist GGZ: biedt zowel medische als verpleegkundige hulp, begeleiding of behandeling aan mensen met psychi(atri)sche problematiek, en kan hierbij (aanstaande) ouders in een kwetsbare situatie signaleren en begeleiden.

Overige (para)medische zorg

• De (klinisch) verloskundige: biedt begeleiding en medische zorg vóór, tijdens en na de zwangerschap;
• De gynaecoloog: biedt begeleiding en medische zorg vóór, tijdens en na de zwangerschap;
• De kraamverzorgende: biedt begeleiding, verzorging en advisering aan moeder, pasgeborene en eventueel aan gezinsleden, bevordert en beschermt vanaf de bevalling en/of de kraamtijd het fysieke, psychisch en sociale welzijn van moeder en pasgeborene;
• De huisarts: biedt laagdrempelige, generalistische zorg en fungeert als een eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen of problemen over gezondheid en ziekte. In de praktijk van de huisarts kan ook een POH (Praktijk Ondersteuner Huisarts) werkzaam zijn;
• De kinderarts: biedt medische zorg aan jeugdigen van 0-18 jaar;
• Overige medisch specialisten: bieden medische zorg aan (ook ongeboren) kinderen die specialistische zorg behoeven en personen met (chronische) aandoeningen.
• Het JGZ team volgt, beschermt en bevordert de gezondheid en de lichamelijke, cognitieve en psychosociale ontwikkeling van jeugdigen van 0 tot 18 jaar. Een JGZ team bestaat uit: de jeugdarts, de verpleegkundig specialist, de jeugdverpleegkundige, de consultatiebureau assistente, de screener en de doktersassistent. In sommige JGZ-organisaties zijn ook andere professionals zoals logopedisten en pedagogen lid van het JGZ team.

Hulpverlening

• GGZ: biedt onderzoek en behandeling bij psychiatrische problematiek volwassenen;
• Kinder- en jeugdpsychiatrie: biedt onderzoek en behandeling bij psychiatrische problematiek kinderen en jongeren;
• POP (Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie)/ MDO: biedt hulp of advies aan zwangeren en ouders met psychische klachten voor, tijdens en/of na de zwangerschap. Op een POP-poli is een multidisciplinair team werkzaam, met daarin (onder andere) een gynaecoloog, psychiater, kinderarts, medisch maatschappelijk werker en een gespecialiseerd verpleegkundige;
• MEE: biedt informatie, advies, onderzoek en begeleiding aan volwassenen en kinderen met een licht verstandelijke beperking (LVB);
• Sociale team: De lokale invulling door gemeente en organisaties verschilt, daardoor kan de doelstelling en functie van de teams ook variëren. Het idee is dat vanuit een integrale aanpak wordt gekeken wat er nodig is voor zorg en ondersteuning. Daarbij wordt altijd gekeken naar wat gezinnen zelf kunnen en waar hulp nodig is;
• Veilig Thuis: biedt professionals en omstanders advies en ondersteuning bij en is meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling, doet onderzoek of er daadwerkelijk sprake is van huiselijk geweld of kindermishandeling en neemt zo nodig vervolgstappen in de vorm van overdragen naar vrijwillige hulp, een MDA++, Raad voor de Kinderbescherming informeren en/of aangifte doen bij politie. Veilig Thuis geeft een terugkoppeling aan de melder;
• Jeugdbescherming: voert kinderbeschermingsmaatregelen (gericht op het opheffen van een bedreiging voor de veilige ontwikkeling van een kind) en jeugdreclassering (begeleiding van jongeren bij hun terugkeer in de maatschappij na een straf) uit;
• Zelfstandig psycholoog: biedt onderzoek en behandeling bij (vermoedens van) psychische problemen;
• Infant Mental Health specialisten: bieden psychosociale zorg voor (aanstaande) ouders en jonge kinderen, met oog voor het samenspel tussen omgeving, biologische factoren en de ouder-kind relatie;
• Algemeen en medisch maatschappelijk werk: biedt begeleiding bij schuldhulpverlening, relatieproblemen, huisvestingsproblemen, werk en inkomen;
• Home-start/Humanitas: biedt opvoed- en gezinsondersteuning door ervaren vrijwilligers bij alledaagse, lichte opvoedvragen. Home-start is in te zetten vanaf de 28ste zwangerschapsweek;
• Moeders Informeren Moeders: Getrainde vrijwilligers (ervaren moeders) bieden opvoedondersteuning, gezondheidsvoorlichting en een steuntje in de rug aan andere moeders. In maandelijkse huisbezoeken, groepsbijeenkomsten en online wisselen moeders ervaringen en informatie uit.
• Welzijnswerk: stimuleert mensen om (weer) actief deel te nemen aan de samenleving en in staat zijn hun problemen zelf aan te pakken, en helpt mee aan het verbeteren van de leefbaarheid in een buurt;
• Verslavingszorg: biedt begeleiding en behandeling bij verslavingsproblematiek/problematisch middelengebruik.

Voor een overzicht, zie ook: Klantroutes Kansrijke Start | Lokale coalities | Kansrijke Start (kansrijkestartnl.nl)

Informele steun

Partners, ouders, familie, vrienden, buren etc. kunnen een steuntje in de rug bieden. Naast bovengenoemde soorten hulpverlening zijn er veelal ook nog lokale partijen en organisaties en vrijwilligers actief die niet in dit overzicht zijn opgenomen.

Kosten

De invoering en het gebruik van methodieken en interventies gaat gepaard met kosten. Systematische aandacht is nodig om te zorgen dat een (nieuwe) methodiek of interventie een structurele plaats krijgt en blijft houden in het beroepsmatig handelen van professionals en het functioneren van organisaties. Om effect te kunnen hebben, moeten interventies op de juiste manier worden uitgevoerd. Uitvoering van interventies door goed getraind personeel vergroot de effectiviteit.

De kosten/het middelenbeslag van de uitvoering bij zwangeren en ouders en in gezinnen varieert per interventie. Bijvoorbeeld: Eén traject van de intensieve interventie VoorZorg (2,5 jaar) kost bijvoorbeeld ongeveer € 15.568,- (prijspeil 2021). Eén postnataal traject van StevigOuderschap (ongeveer 6 huisbezoeken) kost circa € 2000,-. De interventies VoorZorg en Stevig Ouderschap zijn voor de zwangere of ouder zelf gratis, de gemeente betaalt. (Bronnen: Nederlands Centrum Jeugdgezondheid | Wat is VoorZorg? (ncj.nl); Infographic – Stevig Ouderschap Stevig Ouderschap). Het programma Nu Niet Zwanger kost de eerste 4 jaar waarin het actief is in een regio circa €322 per deelnemer. De maatschappelijke baten variëren van minimaal €6.820 tot €52.070 .

Organisatie van zorg

Direct bij de zorg voor zwangeren, ouders en kinderen betrokken professionals zijn: 1elijns verloskundigen, kraamzorg, bij de geboortezorg betrokken professionals in het ziekenhuis (zoals gynaecologen, klinisch verloskundigen, kinderartsen, verpleegkundigen van de kraam en kinderafdeling, medisch maatschappelijk werk), jeugdgezondheidszorg en huisartsen/praktijkondersteuners huisartsen. Medisch specialisten en de GGZ kunnen betrokken zijn bij zwangeren, ouders en kinderen met een chronische aandoening of psychiatrische problematiek.

Kwetsbare gezinnen hebben relatief vaak te maken met psychische problematiek, financiële problemen, huisvestingsproblemen, huiselijk geweld, een weinig ondersteunend sociaal netwerk etc. Medisch maatschappelijk werk vormt de verbinding tussen de medisch hulpverleners in het ziekenhuis en de psychosociale hulpverlening buiten het ziekenhuis. De medisch maatschappelijk werker kan cliënten zelfstandig begeleiden, behandelen en/of problematiek in kaart brengen en zal waar nodig doorverwijzen naar een geschikte hulpverlener.

Gemeenten hebben een sleutelrol in de zorg en ondersteuning van gezinnen. Gemeenten dragen sinds 2015 verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de Jeugdwet, Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Participatiewet. Daarnaast hebben gemeenten (deels) verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ), Regionale Meld- en Coördinatiefunctie voortijdig schoolverlaten (RMC), schuldhulpverlening, maatschappelijke opvang, vrouwenopvang, huisvesting en kinderopvang. Preventieprogramma’s zoals VoorZorg, Stevig Ouderschap, SamenStarten, Home-Start en videohometraining moeten ingekocht worden door de gemeente. Het inkoopbeleid van de gemeente is bepalend of een bepaalde interventie in een bepaalde gemeente aangeboden kan worden of niet.

Maatschappelijk perspectief

Kosten kunnen voorkomen worden en risico’s verminderd als problemen tijdig en effectief worden opgepakt. Daarnaast kunnen ontwikkelingsproblemen en (chronische) ziekten bij een toekomstige generatie worden voorkomen