Het doel van deze richtlijn is verpleegkundigen en verzorgenden te ondersteunen bij adequate verslaglegging. Binnen die verslaglegging staat, naast de gezondheidssituatie van de cliënt, informatie over de zorg aan de individuele cliënt centraal. Een adequate verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, evalueren en overdragen van de zorg. Het doel van verslaglegging is het bevorderen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van goede samenwerking. Ook draagt verslaglegging bij aan reconstructie en verantwoording van de verleende zorg, het voorkomen van fouten en het honoreren van de rechten van de cliënt en de directe naasten. Verslaglegging is dus geen doel op zich, maar een middel om goede zorg te kunnen verlenen.

Ook de vorige richtlijn over verpleegkundige en verzorgende verslaglegging uit 2011 had dit doel. Sindsdien is er echter veel veranderd, zoals de kijk op ‘gezondheid’ en ‘ziek zijn’. Gezondheid wordt steeds meer gezien als een vermogen van mensen om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden (Huber, 2016). Vanuit die benadering is er veel aandacht voor het versterken van de eigen regie van mensen over hun leven en zorg. Zeker als het gaat om kwetsbare mensen, zoals mensen met een gevorderde fase van dementie of mensen in de stervensfase, zal het daarbij vaak ook gaan om het versterken van de regie van de direct betrokken naasten.

Deze ontwikkelingen hebben consequenties over hoe cliënten of de naasten die hen vertegenwoordigen, betrokken moeten zijn bij de verslaglegging. In deze nieuwe richtlijn is er daarom -bijvoorbeeld in aanbeveling 1 en 2 en in het juridische hoofdstuk (Uitgangsvraag 4)- veel aandacht voor het betrekken van de cliënt bij de verslaglegging en de naasten van de cliënt.

Een andere belangrijke aanleiding voor de herziening van de richtlijn is de opkomst van elektronische (digitale) verslaglegging. Ook bij elektronische zorgdossiers is het van belang om het verpleegkundig proces te volgen en daarbij de cliënt als uitgangspunt te nemen. De cliënt heeft echter vaak te maken met verschillende zorgsituaties en zorgorganisaties, die vaak verschillende elektronische dossiers en ook verschillende termen gebruiken. De verschillende elektronische dossiers blijken vaak niet goed met elkaar te communiceren, doordat er geen ‘eenduidige taal’ is.

Gegevens hergebruiken voor financiële- of kwaliteitsinformatie, voor onderzoek en voor efficiënte uitwisseling tussen de professionals, is daardoor vaak nog niet mogelijk.

Op landelijk niveau worden door de beroepsvereniging V&VN, cliëntenorganisaties en andere landelijke partijen afspraken gemaakt over welke gegevens moeten worden vastgelegd in het elektronisch dossier. Het komen tot deze landelijke afspraken is een meerjarig proces (zie toelichting in de Overwegingen bij uitgangsvraag 2). Dit proces is op het moment van oplevering van deze richtlijn volop gaande. Dat betekent ook dat deze richtlijn een ‘levend’ document moet zijn, dat op onderdelen de komende jaren geactualiseerd moet worden.