Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Er was weinig literatuur beschikbaar om deze vraag te beantwoorden en de bewijskracht is zeer laag. Daarom wordt hier wordt aangesloten bij de NVKG-richtlijn delier bij volwassenen en ouderen . De NVKG-richtlijn delier concludeerde dat een meervoudig en multidisciplinair/verpleegkundig interventieprogramma de incidentie van delier verlaagde en functionele achteruitgang verminderde. Deze meervoudige interventieprogramma’s waren gericht op oriëntatie, mobilisatie, adequate voedings- en vochtintake, goede nachtrust, optimaliseren visus en gehoor, goede daginvulling en medicatiegebruik. Voor meer informatie over deze programma’s zie de bijlage ‘meervoudige interventieprogramma’s’. De NVKG-richtlijn beschrijft dat preventie en behandeling van delier bestaat uit drie hoofdpijlers: het behandelen van de oorzaak van het delier, het optimaliseren van de communicatie met de cliënt (en diens naaste/familie) en oriëntatie en het zorgen voor een gepaste veilige zorgomgeving. De UKON Nijmegen leidraad (juni 2021) heeft diverse richtlijnen samengevat, en geeft concrete adviezen aan de directe verzorgenden hoe te handelen in de langdurige zorg bij veel voorkomende problemen bij een delier, zoals angst, motorische onrust, slaap, mobiliteit pijn en vocht- en voeding. Onderwijs over het meervoudige interventieprogramma is hierbij van groot belang. In het verpleeghuis wordt gedacht dat een multidisciplinaire teams delier expertise hebben en de meest recente delier richtlijnen implementeren. Ook kunnen zij zorgen voor een up-to-date delier protocol. Bij een delier in de thuissituatie wordt er een grote rol gezien voor een zorgmedewerker zoals een casemanager dementie, wijkverpleegkundige of POH die de zorg coördineert en de zorg op- en afschaalt naar behoefte. Deze zorgmedewerker signaleert en betrekt andere disciplines.

De ervaring van de werkgroepleden is dat een delier redelijk vaak optreedt, maar dat er dan vaak ook andere problemen spelen die aandacht behoeven. In de begeleiding van cliënt en naaste/familie ligt de eerste focus op de veiligheid. Concreet betekent dit opruimen van scherpe voorwerpen en maatregelen om valpartijen te voorkomen. Een tweede item is rust. Dit betekent zo min mogelijk verplaatsingen (het is immers voor de cliënt al moeilijk om prikkels uit de eigen vertrouwde omgeving te duiden, laat staan een nieuwe omgeving waar alles op een andere plaats staat en zelfs een vertrouwde kamergenoot er niet meer is), vertrouwde personen om zich heen en op een eenpersoonskamer veel aandacht voor het voorkomen van onderprikkeling, wat een delier verergert. Ook kan dan het bezoek gereguleerd worden zodat overprikkeling voorkomen wordt. Het dag-nachtritme wordt gestructureerd: overdag daglicht en in de nacht een schemerlampje. In de bejegening is rust van belang. Verzorging vindt plaats door liefst één vertrouwd persoon. Daarnaast wordt oriëntatie gestimuleerd: denk aan een klok en kalender, maar ook vertrouwde voorwerpen of een vertrouwde foto.

Bij gedragsproblematiek bij delier volgen wij de richtlijn probleemgedrag van Verenso. Veel mensen met een delier hebben geen dementie, maar hun gedrag lijkt daar sterk op. Een algemene beoordeling is dan van belang waarbij symptomen goed gerapporteerd worden en er aandacht is voor kwetsbaarheid (zie ook de richtlijn probleemgedrag, ). Geïdentificeerde kwetsbare ouderen behoren een zorgleefplan te hebben waarin aandachtsgebieden, wensen, doelen en acties zijn beschreven. Dit zorgleefplan kan conform de SAMPC-methodiek zijn opgesteld .

De volgende basisregels voor omgaan met gedragsproblemen zijn van toepassing (therapeutisch omgaan met gedrag) :

1. Mijn gedrag is een middel om het gedrag van de cliënt te sturen.
2. Om het gedrag van anderen te sturen moet ik af en toe doelbewust mijn spontane gedrag vervangen door van tevoren afgesproken gedrag.
3. Mensen die door psychiatrisch en/of psychogeriatrische ziekten en/of delier in de war zijn moeten uit mijn gedrag kunnen afleiden wat de werkelijkheid is
4. Voorop blijft staan dat ik altijd “echt” ben: door mijn reacties maak ik de ander duidelijk wat zijn gedrag bij mij teweegbrengt. Hierop maken we een uitzondering als we met zijn allen hebben afgesproken op een bepaalde manier te reageren.
5. We bespreken met een deskundige onze manier van omgaan en houden allemaal dezelfde lijn aan. Naaste/familie wordt betrokken bij deze omgangslijn.
6. We realiseren ons dat we soms geraakt kunnen worden door opmerkingen, maar ook dat sommige opmerkingen komen vanuit een ziekte en dus niet persoonlijk bedoeld zijn, zodat we er niet onder hoeven te lijden.
7. Op welke manier iemand ook psychisch ziek is, ik zal altijd mijn grenzen bewaken om ervoor te zorgen dat ik niet beschadigd word.

Bij meer complexe en ernstige gedragsproblematiek kan een benaderingsplan zinvol zijn. Gedragingen die hinderlijk zijn voor de oudere en/of anderen zouden kunnen verbeteren door een eenduidige benadering. De hulp van een gedragsdeskundige (veelal een gezondheidszorg psycholoog gespecialiseerd in ouderen) is dan wenselijk.

Het raadplegen van een standaard verpleegplan waarin acties benoemd zijn voor een delier is aan te raden.

Dwang in de begeleiding van de cliënt

Regelmatig zal het nodig zijn om onvrijwillige zorg (dwang) toe te passen (bijvoorbeeld een gesloten deur). Het wettelijk kader dat dit mogelijk maakt verschilt. In ieder geval moet beschreven worden in het dossier welk kader gebruikt wordt. Daarnaast moet de dwangmaatregelen beschreven worden en onder welke omstandigheden deze van toepassing zijn. De maatregelen moeten geëvalueerd worden op een juiste termijn, waarbij de vertegenwoordiging betrokken wordt.

Veel cliënten (zonder typische achtergrond) zullen vallen onder de WBGO (wet op de geneeskundige behandelovereenkomst). Meestal zijn cliënten ten tijde van het delier niet wilsbekwaam en moet er vervangende toestemming zijn. Of als dit niet mogelijk is wordt er gehandeld als een “goed hulpverlener”.

Cliënten met een dementie vallen onder de wet zorg en dwang (WZD) (zowel intra- als extramuraal). Veelal is de dwang een noodmaatregel en kan die indien beschreven in het behandelplan twee weken worden toegepast, zonder dat we het stappenplan moeten gaan volgen.

Tenslotte kan de cliënt onder de Wet verplichte GGZ vallen. Er is dan een noodmaatregel uitgeschreven vanwege forse gedragsproblemen. Dit is het geval als het gevaarlijke gedrag voortkomt uit een psychiatrische stoornis zoals een depressie of psychose. Mensen met dementie worden ook vanuit de WGBO benaderd. Een delier kan gezien worden als een somatische aandoening en wordt daarom ook onder de WGBO behandeld.

Waarden en voorkeuren van cliënten (en evt. hun naaste/familie) – Cliëntenperspectief

Cliënten en naaste/familie zijn erbij gebaat dat een delier snel herkend wordt en dat er dan snel (dezelfde dag) gehandeld wordt. Soms moeten cliënten die thuis wonen worden opgenomen in het ziekenhuis of een eerstelijnsverblijf, maar het heeft de voorkeur cliënten in hun eigen omgeving te behandelen. Een delier kan verergeren als cliënten uit hun vertrouwde omgeving worden geplaatst. Dit moet in overleg met de naaste/familie gedaan worden: kunnen zij het aan om hun naaste/familie thuis te verzorgen?

In een verpleeghuis is het ook belangrijk dat er snel gehandeld wordt bij een vermoeden van een delier.

Instenes (2019) beschreef de ervaringen van tien cliënten die een delier hadden doorgemaakt na aortaklep vervanging. Cliënten werden geïnterviewd 6-12 maanden na ontslag en nogmaals vier jaar na ontslag. Uit deze interviews bleek dat opmerkingen van verzorgers en familieleden tijdens een delier een blijvende indruk achterlieten. Drie subthema’s kwamen daarbij naar voren: Er was behoefte aan ‘ondersteuning van dichtbij’, ‘disrespectvol gedrag veroorzaakte een barrière’ en ‘heftige commentaren lieten een blijvende indruk achter’.

Kosten (middelenbeslag)

De voorgestelde meervoudige interventies en onderwijs zullen gepaard gaan met extra kosten, maar aangezien een delier nu vaak gemist wordt, zullen de baten opwegen tegen de kosten. Het is voor de werkgroep niet mogelijk om op basis van de beschikbare gegevens harde uitspraken te doen over de kosteneffectiviteit, echter ligt het voor de hand dat de kosten van een delier (ook op lange termijn) aanzienlijk zijn t.o.v. de kosten van de beschreven interventies. Aangezien data ontbreken en de aanbevelingen niet ver van het huidige beleid afstaan, zullen de kosten waarschijnlijk geen verandering bewerkstelligen met betrekking tot de aanbevelingen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De verwachting is dat de voorgestelde interventies zeer haalbaar en acceptabel zijn. Het vereist wel extra training van personeel, waarbij er facilitering logistiek en financieel nodig is.